「あの失敗から何を学ぶか失敗学事件簿」 畑村洋太郎著(2) "大事故につながる「オオカミ少年効果」"

大事故につながる「オオカミ少年効果」
2005年4月のJR西の福知山線の電車脱線転覆事故でも起きていた。事故を起こした電車は、その前の伊丹駅でもオーバーランを起こしていたが、非常スイッチを握っていたはずの車掌は非常スイッチを操作しなかった。事故直後、とっさの判断で踏切の非常ボタンを押し、事故現場を通過予定だった特急「北近畿３号」を緊急停止させて二次災害を防いだのは、列車の車掌でもJR関係者でもなく、現場付近をたまたま通りかかった47歳の主婦だった。
1988年12月に起きたJR東中野駅の電車追突事故（死者２人、負傷者113人）は、後続電車による赤信号無視だった。電車が赤信号を通過すると、ATS（自動列車停止装置）によって電車は自動停止するが、運て氏が「確認ボタン」を押すとそれが解除され、運転士の目視操作による運転が可能になる。過密運転と電車の遅れの回復のために、このような操作が日常茶飯事になっていたようだ。
結局、どんなに優秀な警告システムが作られていたとしても、いつも警告が鳴っているような状態が続けば、人はそれになれてしまい、警告システムの意味はまるでなくなってしまうのだ。

キーワード
・現場、現物、現人の３現を実行する
・逆演算思考で考える
・暗黙知を表出し伝達する
・「隠さない・嘘をつかない・辻褄合わせしない」の三ナイを実行する
・アウトプット型マネジメントをやろう
　人の頭の中には自ら考え出したときだけ思考回路ができ、次回は確実に拘束に動くようになる
　どれだけ知っているかを重視する教育をどれだけ考えられるかを重視する教育に転換する必要がある。
・失敗を生かそう

事故を防ぐための３つのポイント
１）「逆演算思考」を始めることである。
２）「失敗の知識化」である。
３）「実践」の大切さである。考える範囲が会社の中だけにいつも間にかなっている。
　・自分の仕事を通して社会とどうかかわっているか。
　・今回のことで何を学ぶか。直接原因だけでなく背景や組織の特性も。
　・今すぐに自分は何をしなければならないか。

失敗の法則
・失敗は予測できる
・失敗情報は隠れたがる
・失敗は変わりやすい（伝わって行く内に変わる。責任追及など恐れる）
・ハインリッヒの法則
小さなミス：事故：大事故＝３００：２９：１
　　大事故を減らすには、この小さなミスを減らすと事故、大事故が減る。