血液型誤り輸血２件 徳洲会「看護師の確認不足」 "この病院大丈夫？”

https://www.asahi.com/articles/ASKDZ3FWLKDZPTIL001.html2017年12月30日
　大阪府吹田市の吹田徳洲会病院は３０日、１０月から１２月にかけて２件の輸血ミスがあったことを明らかにした。どちらも、投与する血液型の種類を看護師が間違えたことが原因という。

　病院の総務課によると、１０月中旬に６０代の女性が大動脈解離による心肺停止の状態で搬送された。女性はＢ型だったが、女性看護師が誤ってＡ型の血液を医師に渡し、２８０ミリリットルを輸血。女性は数日後に多臓器不全で死亡した。同課は「異なる血液型の血を投与した際の副作用は出ておらず、死亡との因果関係はない」と説明している。

　１２月上旬には男性看護師が入院中のＯ型の４０代男性患者にＡ型の血液を輸血。看護師がすぐに気づいて輸血を止めたため、輸血量は１０ミリリットル以下の微量で健康被害はないという。同課は「看護師の確認不足。再発防止を徹底する」と説明している。

感想；
同課は「異なる血液型の血を投与した際の副作用は出ておらず、死亡との因果関係はない」と説明している。

因果関係がないと言い切るのはとても難しいことです。
本来の血液が輸血されていれば、持ちこたえのが違う血液のためにそれが出来なかったことがないと言えるのでしょうか？
因果関係がないことの証明がどれほど難しいか。
PL法では、病院側が因果関係がないことを証明する必要があります。
充分な調査をする前に言い切るこの病院の姿勢に問題があるように思います。
かつ、ミスを2件もしています。
１件ミスをした時の改善対策ができていません。
このような体制と人では他でも多くのミスがあるでしょう。
大きな問題になっていないだけです。

安全においてハインリッヒの法則があります。
１（大事故）：２９（中程度）：３００（小さなミス）
今回、輸血ミスという大事故が２件発生しているということは、普段からとても多くのミスがあるのでしょう。
かつ、それを改善する仕組みもないのでしょう。
これは経営者のマネイジメントの問題だと思うのですが・・・。