(1)自動車の運転はコンピュータシステムの管理で簡素化されて、順調に進行しているとついつい
マンネリ感覚に陥り前を見ているつもりでしっかり見ていないのがわかるので、そういう時こそ「安全
運転」と心に言い聞かせてハンドルを握ることにしている。
１０月２６日、北海道大雪山系上空で旭川空港に向かって飛行中の航空機が地上管制搭の誘導ミ
ス（induction mistake）で山岳地面まで５００メートル強に異常接近して、大惨事を招くところのトラブル
が発生していた。
航空機は高度のコンピュータシステムで完全操作管理されており、地面への接近を示す音声が流れ、
即時上昇を求める音声指示に従って急上昇して大惨事を回避した。（報道）
航空機のハード面の危機管理（crisis control）、安全管理が働いての「間違っても安全（fail safe）」
の効果であった。一方、ソフト面の航空管制員とパイロットの運航指示と安全確認が、航空機のハード
面への安易な依存体質の中で頭の中ではわかっているつもりがしっかり確認しない、日常繰り返し作
業のマンネリ感覚で日常の安全がなおざりにされていた。
管制員が最低誘導高度をうっかり忘れていたことによる。うっかりミスで大惨事ではあまりの対比明
暗だ。
人命を預かり安全第一主義の航空安全神話（理論）が、マンネリ感覚により神話が脇に置き去られ
ている危険な現実を見た。
(2)コンピュータシステム全能時代に、人が人的機能（悩、視覚ほか）を活用して確認操作することは、
順応性、多様性、柔軟性レベル維持には重要で必要な要素である。ただし、航空機の離着陸の管制
指示システムを見るとその複雑で超人的なトリッキー（tricky）な管制現場、指示体制でよく安全管理
が維持できていると、驚くばかりだ。
航空機のハード面のコンピュータシステム効果と通常のパイロットの高い注意力、観察力に負うとこ
ろが大きいのだろう。人命の安全にかかわる航空管制では、ソフト面（管制指示）での「間違っても安全
（fail safe）」のシステムづくりが必要だ。
ハブ空港を目指す羽田空港は、あらたな滑走路の使用により都心の国際空港として２４時間航空体
制としてスタートした。ことさら離着陸経路が交差して、複雑で今後３年かけて順次便数を増やして航空
管制の訓練、運航指示の安全精度をたかめるという。
訓練、慣れだけでは回避できないマンネリ危険、落し穴も経験しているので、管制指示には「間違って
も安全（fail safe）」の高度なシステム整備も必要だ。
(3)０５年４月の１０７人が犠牲になったJR西日本の福知山脱線事故現場のカーブで、あってはならな
い、信じられない事が起きていた。
１０月１４日、同じ事故現場のカーブを速度超過で進入して、かろうじて今回は前回惨事後に設置した
ATSで緊急停止して事なきを得ていたが、JR西日本は取材を受けるまで事実を公表していなかった。
当時のJR西日本の営利優先、安全対策後回し、隠ぺい体質（costitution of concealment）が厳しく
その責任を問われて、再スタートした後の、あってはならない、安全無視の運行と、やはり事実を隠す
隠ぺい体質の「再演」だった。
大阪地検（特捜）同様、JR西日本の全構成員の「とっかえ」でもない限り安全運行と信頼を取り戻せ
ないだろう。メディアもあまり大きく取り上げていないが、JR西日本の社会的責任、安全意識の欠如は、
深刻で計り知れない。
マンネリ感覚に陥り前を見ているつもりでしっかり見ていないのがわかるので、そういう時こそ「安全
運転」と心に言い聞かせてハンドルを握ることにしている。
１０月２６日、北海道大雪山系上空で旭川空港に向かって飛行中の航空機が地上管制搭の誘導ミ
ス（induction mistake）で山岳地面まで５００メートル強に異常接近して、大惨事を招くところのトラブル
が発生していた。
航空機は高度のコンピュータシステムで完全操作管理されており、地面への接近を示す音声が流れ、
即時上昇を求める音声指示に従って急上昇して大惨事を回避した。（報道）
航空機のハード面の危機管理（crisis control）、安全管理が働いての「間違っても安全（fail safe）」
の効果であった。一方、ソフト面の航空管制員とパイロットの運航指示と安全確認が、航空機のハード
面への安易な依存体質の中で頭の中ではわかっているつもりがしっかり確認しない、日常繰り返し作
業のマンネリ感覚で日常の安全がなおざりにされていた。
管制員が最低誘導高度をうっかり忘れていたことによる。うっかりミスで大惨事ではあまりの対比明
暗だ。
人命を預かり安全第一主義の航空安全神話（理論）が、マンネリ感覚により神話が脇に置き去られ
ている危険な現実を見た。
(2)コンピュータシステム全能時代に、人が人的機能（悩、視覚ほか）を活用して確認操作することは、
順応性、多様性、柔軟性レベル維持には重要で必要な要素である。ただし、航空機の離着陸の管制
指示システムを見るとその複雑で超人的なトリッキー（tricky）な管制現場、指示体制でよく安全管理
が維持できていると、驚くばかりだ。
航空機のハード面のコンピュータシステム効果と通常のパイロットの高い注意力、観察力に負うとこ
ろが大きいのだろう。人命の安全にかかわる航空管制では、ソフト面（管制指示）での「間違っても安全
（fail safe）」のシステムづくりが必要だ。
ハブ空港を目指す羽田空港は、あらたな滑走路の使用により都心の国際空港として２４時間航空体
制としてスタートした。ことさら離着陸経路が交差して、複雑で今後３年かけて順次便数を増やして航空
管制の訓練、運航指示の安全精度をたかめるという。
訓練、慣れだけでは回避できないマンネリ危険、落し穴も経験しているので、管制指示には「間違って
も安全（fail safe）」の高度なシステム整備も必要だ。
(3)０５年４月の１０７人が犠牲になったJR西日本の福知山脱線事故現場のカーブで、あってはならな
い、信じられない事が起きていた。
１０月１４日、同じ事故現場のカーブを速度超過で進入して、かろうじて今回は前回惨事後に設置した
ATSで緊急停止して事なきを得ていたが、JR西日本は取材を受けるまで事実を公表していなかった。
当時のJR西日本の営利優先、安全対策後回し、隠ぺい体質（costitution of concealment）が厳しく
その責任を問われて、再スタートした後の、あってはならない、安全無視の運行と、やはり事実を隠す
隠ぺい体質の「再演」だった。
大阪地検（特捜）同様、JR西日本の全構成員の「とっかえ」でもない限り安全運行と信頼を取り戻せ
ないだろう。メディアもあまり大きく取り上げていないが、JR西日本の社会的責任、安全意識の欠如は、
深刻で計り知れない。
