失敗の研究では、失敗学を主宰している畑村洋太郎氏の著作が有名ですが、本書の著者の樋口晴彦氏は、警察大学校警察政策研究センター主任教授として、危機管理分野を担当している現役の実務者の方です。
ささいなミスから発生した数多くの重大事故の実例を示しています。
たとえば、最大の原発事故として有名なチェルノブイリ原発事故の場合。
その原因は、致命的な構造設計上の欠陥に加えて、それをカバーするオペレーションにも重大な過失が生じやすい穴があったと指摘しています。
（p25より引用） 「規則を守って原発を運転する」のではなく、「規則違反の状態では原発の運転ができない（＝オペレータが規則違反をしようとしてもやれない）」ようにハード面をデザインすべきだったのだ。
その意味で、チェルノブイリ原発事故の原因の一端は、ヒューマン・エラーを誘発しやすく、そのエラーが大事故に結び付きやすいという原発の構造それ自体にあったと考えられるのである。
さらに、組織・制度等のソフト面もエラー惹起の背景要因でした。
（p26より引用） もともと実験計画そのものが安全規則に違反していた上に、危険な操作をするようにオペレータを追い込んだ周囲の状況が、この事故の重要な背景要因となっている。前述した構造面の問題も併せて考えると、チェルノブイリ原発事故は、まさしく「職場環境によって引き起こされたヒューマン・エラー」と言えるだろう。
また、多くの知恵を総合して最適解を探るための「三人寄れば文殊の知恵」的考え方にも陥穽があるといいます。
関係者同士の自己規制による自由な提案・発想の阻害がそのひとつです。
こういった集団内の「和」を重んじる「集団的意思決定」の弊害は、日本固有の社会風土によるものであるとの考え方に対して、別の説も登場しています。
（p49より引用） 『Groupthink』の著者I.L.ジャニスは、凝集性が高い集団において、集団内の合意を得ようと意識するあまり、意思決定が非合理的な方向に歪められてしまう現象を「グループシンク」と名付けた。この「凝集性が高い」とは、リーダーの魅力や集団内の居心地の良さにより、各メンバーがその集団に強く引き付けられている状態を意味する。・・・
このグループシンクの兆候としては、
・集団の実力に対する過大評価（＝無謬神話の形成）
・集団独自の道徳の押し付け（＝世間一般の道徳の軽視）
・外部の意見に対するステレオタイプ的な反応（＝組織の閉鎖性）
・主流と異なる意見に対する自己検閲
・満場一致を求めるプレッシャー
などが指摘されている。
このあたりのグループシンクの悪実態はスペースシャトルチャレンジャー号爆発事件におけるNANA関係者内でも起こっていました。
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失敗から学ぶ事は言うは易し行うは難しの見本みたいです。面子、義理、思いやりと言う名の独善、など等長年掛かって出来上がって来た本質が変わる事、いや変える事は至難の技です。
橋下大阪知事の戦いが正にその縮図です。切り口の違った見方、発言は多くの人が行う様になって来ていますがそれを行動に移す人移す事が出来る人は中々いません。見ていて痛快です。エールを送ります。
彼には沢山の試行錯誤をして欲しい。その結果を責める事なく発展材料と出来れば大成功。そこから多くの人が学んで欲しいと切に願います。
コメント、ありがとうございます。
おっしゃるとおり「口に出すこと」と「実際、実行すること」とのあいだにはものすごい差がありますね。
自ら動くと自分の立ち位置（視座）が変化しますから、見えなかったことが見えてきたりします。
これだけ周りの環境が変化しているのですから、動いていないということは環境から取り残されているということになります。「動くこと＝変わること」を当たり前のことだと思い、変わろうとするチャレンジをみんなで応援するような、そういう空気に満ちた社会にならなくてはと思います。