山口県立総合医療センター（防府市）で、同市の肺がんの男性=当時（61）=が1月の10日間にわたりステロイド薬を予定の11倍投与され、このミスの発覚後、さらに2月にモルヒネを予定の2倍投与されていたことが24日、分かった。男性はモルヒネ誤投与の2日後に亡くなった。センターは一連の誤投与を認めて謝罪する一方、死亡には起因していないとしている。
男性の家族とセンターによると、センターに入院していた男性は自宅療養を希望し1月4日に退院。呼吸困難の緩和目的のステロイド薬を1日あたり3ミリグラム（0・5ミリグラム6錠）処方され、自宅で服用していた。 同10日に外来受診した際、医師は1日あたりの量を4ミリグラム（4ミリグラム1錠）に変更予定だったが、誤って44ミリグラム（4ミリグラム11錠）として12日分を処方。男性は10日間服用した。体調を崩して再入院後に誤りが発覚し、センターは男性と家族に謝罪した。
2月1日朝には、痛み止めのモルヒネを30ミリグラムの予定だったのに60ミリグラム投与。同日夜に発覚しセンターは謝罪した。男性は同3日に亡くなった。 センターは誤投与を認める一方、臨床経過などを踏まえ「誤投与による重篤な副作用は生じておらず、死亡には起因しない」とする2月13日付の調査報告書をまとめた。
男性の長女（40）=同市=は「最初の謝罪から1週間ほどで誤投与が繰り返され、今もセンターへの不信感が強い」と話す。ステロイド薬はセンター外の薬局で受け取っており、「薬剤師も11倍の量をおかしいと思わなかったのか。誤投与が死因ではないにしても父は多くの薬を苦しみながら飲み、死期が早まったと感じる」と憤る。
センターは中国新聞の取材に「誤投与に関して患者さまとご家族の皆さまに大変なご迷惑をおかけし心よりおわび申し上げる。今後、全職員が一丸となり再発防止と安心で満足度の高い医療の提供に取り組む」と説明。担当の医師と看護師には注意・指導し、薬局にも注意を求めたとしている。
患者の安全確保に詳しい名古屋大医学部付属病院の長尾能雅副病院長は「ステロイドは1日に使用できる量を10日間にわたって超えており、体に影響が出たとしてもおかしくない」と指摘。「人間なのでミスは起こりうる。人の力と、電子カルテ機能などを組み合わせてミスを事故につなげないようにしなくてはならない。薬剤師から医師への疑義照会も重要なセーフティーネットだ」としている。
感想；
薬局、指導料取っているのに、医師のご処方箋を気付かなかったのです。
薬局薬剤師は「電卓とハサミさえ持っていればできる仕事」と揶揄されるのです。
薬剤師としての誇りはないのでしょうか？
また薬局の責任は問われないのでしょう？
問われないなら、薬剤指導料を取るなという話です。
それにしても情けない話です。
病院は死因と誤投与が関係ないという根拠データ持っているのでしょうか？
自宅療法を希望し、認められたということは症状も軽くなった可能性があります。
薬の誤投与の後、亡くなったのですから、先ず疑うのは誤投与です。
元気な人がコロナワクチンを打って１～3日に亡くなるケースも多いです。
国は「死因とワクチンに因果関係があるとは言えない」と言っています。
まだ謙虚です。「関係がない」と言い切っていません。
医師のミスで死亡した、それを処方した薬局のミスでもあります。
それを認めないということは、今度は病院全体のミスになります。
病院長だけでなく、県の責任、県知事の責任になることを理解されているのでしょうか？
ジャニーズの問題で、当初ジャニーズ事務所は認めませんでした。
それが返って非難を浴びています。
会社として適切に判断できないような経営陣だったら退陣すべきとの声があがったのです。
メリーさんも800億円の税金を国に納めないといけないので、後２年は代表取締役として残りたいのです。
性犯罪を知っていたけど、後輩に「ジャニーズさんのところへ・・・」と言っていた東山氏だと親しいので、何とかしてもらえるとして選んだのでしょう。
起きたことは仕方ありません。
きちんと責任を取ることで、再発防止にも力が入るのです。
責任を取らせないので、おかしなことが続くのです。