年末年始をはさんで、およそ４か月、都心で暮らした。
さー、遊ぶぞーと意気込んでいったものの、
行けたのは、まわりの飲食店と美術館とバス散歩くらい。
それでも、今よりはなんとなく気持ちの上で活気があった。
都心まで1時間あると、
ちょっと都心までというわけにはいかない。
とりわけ電車が、考えるだけでおっくうになる。
かくして、あまり刺激のない毎日。
TVで都心の日常を想像するだけ。
これもまたさみしいもの。
生まれてはじめて、韓ドラ「梨泰院クラス」をｆliｘでみた。
ほぼ５日間食後にかなり熱中してみた。
筋が簡単なことと
勧善懲悪思想が背景にあること
善男美女が出演していたこと
韓ドラ中毒になるかなー
しかし、この前、３度くらいみてやめた「愛の不時着」
のこともあるからなー
「参考」wikipediaより
梨泰院クラス
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』
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梨泰院クラスジャンル原作演出出演者製作プロデュース放送放送チャンネル放送国・地域放送期間放送時間回数
梨泰院クラス各種表記ハングル：発音：英題：
| テレビドラマ、ロマンス | |
| クァンジン（朝鮮語版）のウェブ漫画『梨泰院クラス』 | |
| キム・ソンユン（朝鮮語版） | |
| パク・ソジュン キム・ダミ ユ・ジェミョン（朝鮮語版） クォン・ナラ（朝鮮語版） | |
| イ・サンユン チョン・スジン ハン・ソクウォン ハン・ぺッポン（ベトナム） | |
| JTBC Netflix | |
| 韓国 | |
| 2020年1月31日 - 2020年3月21日 | |
| 毎週 金・土曜日 夜10時50分 - 12時30分 | |
| 16 | |
| 公式ウェブサイト | |
| テンプレートを表示 | |
| 이태원 클라쓰 | |
| イテウォン クルラス | |
| Itaewon Class | |
| テンプレートを表示 | |
『梨泰院クラス』（イテウォンクラス、原題：이태원 클라쓰）は、韓国のケーブルテレビ局JTBCにて2020年1月31日から同年3月21日まで放送されたテレビドラマ。ソウルの飲食店激戦区・梨泰院（イテウォン）を舞台に、飲食業界での成功を目指して仲間と共に奮闘する若者たちを描いている[1]。原作は、2017年から2018年まで連載されたチョ・クァンジン（朝鮮語版）による韓国の同名ウェブ漫画[2][注 1]。主演はパク・ソジュン[3]。
最終回の視聴率は16.5％を記録し、JTBC史上3位、韓国のケーブルテレビ史上7位の高視聴率となった（2020年時点）[4]。
ビデオオンデマンドサービスのNetflixにて、日本を含む世界に配信されている[5]。
風水害の季節がやってきた。
コロナ災害に追い打ちをかけるような災害は、
勘弁してほしいなー
さすがの日本も沈没してしまうよ！！
でも、祈るしかない。
せめて今年だけは、のお願いをしましょう。
トランプ大統領の支持率が落ちたとはいえ、まだ４０％近くある。
対立候補になってしまった？バイデン氏からはまったく指導者としての覇気が感じられない。
人種差別反対デモも終わりが見えない。
コロナ感染は、拡大し続ける。
株価1800ドルも一日で下落
でも、アメリカって、国際基軸通貨ドルがあるし、
あらゆるところで逞しいところがあるから、大丈夫だと思うが。
「参考」国際通貨研究所HPより
国際通貨の中でも中心的な地位を占める通貨を基軸通貨といいます。今日では米ドルです。貿易も金融取引もドル建てが多く、各国の外貨準備もドル建てが最大です。
基軸通貨は、通貨価値への信認と利便性の2点について、他の通貨に勝っている通貨が自然にこの地位に着きます。
基軸通貨は、通貨価値への信認と利便性の2点について、他の通貨に勝っている通貨が自然にこの地位に着きます。
信認と利便性とは、為替相場や金利が予測不可能に乱高下せず、売買したい時、常に取引相手がみつかる安心感があることです。
通貨のこの条件を満たすには次の実態的な要素が必要です。
第1に、その通貨を擁する国の経済規模と金融市場が大きいです。
第2に、大きいばかりではなく質も大事です。強さと規律を備えた金融機関が市場参加者の主流を占め、為替相場や金利などの価格形成の透明性が高いです。独立した金融監督者と中央銀行がシステム全体の守護者として存在します。
第3に、この体制が誰からも侵略されないで守り通せる強い軍事力を持ちます。こうした多くの条件を満たすのは、今の世界では米国以外ありません。
抗がん剤の副作用で、かただのあちこちがかゆい。
でも、かゆいときは、その場所をかけばいいので対応は楽。
しかも、かくとかゆみがなくなる快感を味わえる。
それがひどくなると、かきすぎて皮膚に傷ができてしまう。
足のすねに一か所ある。
体中のかゆいところに、薬を塗る毎日がここのところ続いている。
来週から始まる新抗がん剤では、どうなるのだろう。
沈黙のらせん階段
（spiral of silence）
意見の対立する社会的な問題があったとき、一般に、多数意見のほうがおおっぴらに意見を公言しやすい。すると、それに影響されて多数派はますます増えて勢いづき、逆に少数派はますます減って沈黙しがちとなる。
最近のように、各種の世論調査が簡単にできて、メールによる意見表明ができるようになると、この傾向はますます著しくなる。
少数者が弱者の場合は、差別と直結してしまう怖さがある。
05/2/23 海保 改訂
医療と看護の現場における
ヒューマンエラー低減のための認知心理学からの提言
筑波大学「心理学系」 海保博之
概要**************************************************
エラーを事故につなげないためには、５M（Mission、Man,Machine,
Media,Management）一体で取り組む必要がある。ただ人が人を相手にして働く医療と看護の現場でのヒューマン・エラーは、ただちに事故につながってしまうことが多いだけに、その発生をできる限り抑えなければならない。
そこで、本講演では、医療と看護の現場でのヒューマンエラーを減らすために看護師みずからが留意すべきこと（提言１ー５）と、エラーを事故につなげないための環境設計（提言６）とについて、認知心理学の立場から、６つの提言の形で提案してみる。
提言その１「コミュニケーション環境を良くする」
提言その２「目標管理を最適化することで使命の取り違えエラーを防ぐ」
提言その３「適切な知識管理によって思い込みエラーを防ぐ」
提言その４「適切な注意管理によってうっかりミスを防ぐ」
提言その５「確認を確実にすることで確認ミスを防ぐ」
提言その６「安全工学の考えを生かす」
****************************************************
医療・看護の現場でのヒューマンエラーの特徴をプラントや原子力発電所におけるそれと比較してみると、２つの特徴を指摘することができる。
１）医療・看護の現場でのそれは、事故の被害が１人か２人程度に限定される。
プラントでは逆に、１人のエラーが大規模な被害を引き起こしてしまう。事故の被害が小さいと、マスコミも注目しない。当事者に限定的にしか事の重大さが認識されないため、より広範な対策にまで思いが及ばないということが多くなる。
２）医療・看護の現場では、エラーと事故との距離が非常に近いということがある。エラーがただちに事故につながってしまう。
プラントでは、うっかりミスをしても、多彩な防御システムが用意されていてただちには事故にならないようになっている。
このことは、医療・看護の現場では、働く人々一人一人がエラーをしない方策を考える必要があることを強く示唆している。
前提その１「メタ認知力を高める」
人は必ずエラーをおかす。しかし、メタ認知力（自分の心を知り、自分をコントロールする力）を高めることで、事故につながるエラーを少しでも減らすことはできる。メタ認知力を高める王道は、エラー、事故に関する知識を豊富にすることである。本講演では、これが主となる。さらに、メタ認知力を高める方策として、内省／反省（ reflection）をする習慣をつけ、さらに、その質を良質にすることが考えられる。
「エラーを知りおのれを知れば百戦たりとも危うからず」
医療と看護の現場における
ヒューマンエラー低減のための認知心理学からの提言
筑波大学「心理学系」 海保博之
概要**************************************************
エラーを事故につなげないためには、５M（Mission、Man,Machine,
Media,Management）一体で取り組む必要がある。ただ人が人を相手にして働く医療と看護の現場でのヒューマン・エラーは、ただちに事故につながってしまうことが多いだけに、その発生をできる限り抑えなければならない。
そこで、本講演では、医療と看護の現場でのヒューマンエラーを減らすために看護師みずからが留意すべきこと（提言１ー５）と、エラーを事故につなげないための環境設計（提言６）とについて、認知心理学の立場から、６つの提言の形で提案してみる。
提言その１「コミュニケーション環境を良くする」
提言その２「目標管理を最適化することで使命の取り違えエラーを防ぐ」
提言その３「適切な知識管理によって思い込みエラーを防ぐ」
提言その４「適切な注意管理によってうっかりミスを防ぐ」
提言その５「確認を確実にすることで確認ミスを防ぐ」
提言その６「安全工学の考えを生かす」
****************************************************
医療・看護の現場でのヒューマンエラーの特徴をプラントや原子力発電所におけるそれと比較してみると、２つの特徴を指摘することができる。
１）医療・看護の現場でのそれは、事故の被害が１人か２人程度に限定される。
プラントでは逆に、１人のエラーが大規模な被害を引き起こしてしまう。事故の被害が小さいと、マスコミも注目しない。当事者に限定的にしか事の重大さが認識されないため、より広範な対策にまで思いが及ばないということが多くなる。
２）医療・看護の現場では、エラーと事故との距離が非常に近いということがある。エラーがただちに事故につながってしまう。
プラントでは、うっかりミスをしても、多彩な防御システムが用意されていてただちには事故にならないようになっている。
このことは、医療・看護の現場では、働く人々一人一人がエラーをしない方策を考える必要があることを強く示唆している。
前提その１「メタ認知力を高める」
人は必ずエラーをおかす。しかし、メタ認知力（自分の心を知り、自分をコントロールする力）を高めることで、事故につながるエラーを少しでも減らすことはできる。メタ認知力を高める王道は、エラー、事故に関する知識を豊富にすることである。本講演では、これが主となる。さらに、メタ認知力を高める方策として、内省／反省（ reflection）をする習慣をつけ、さらに、その質を良質にすることが考えられる。
「エラーを知りおのれを知れば百戦たりとも危うからず」
前提その２「エラーを引き起す多彩な要因に目配りする」
ヒューマンエラーを、その時その場にいたヒューマン（人）だけの問題として孤立させてとらえてはならない。その人を含めた組織、機械システム、メディア、さらに組織の使命にまで幅広くかつ深く原因追及の目を向けなければ、次の事故の防止にはつながらならない。
「”誰がした”より”何がそうさせた”かを考えよう」
ヒューマンエラーを、その時その場にいたヒューマン（人）だけの問題として孤立させてとらえてはならない。その人を含めた組織、機械システム、メディア、さらに組織の使命にまで幅広くかつ深く原因追及の目を向けなければ、次の事故の防止にはつながらならない。
「”誰がした”より”何がそうさせた”かを考えよう」
前提その３「重大事故（アクシデント）を防ぐためには、多層防御の仕掛けを作り込む」
ハインリッヒの法則（１：２９：３００）は、エラーと事故との直結を断ち切る障壁を工夫することの重要性・有効性を示唆している。
「エラーは庭に生えた雑草 積み取らないとどんどん増える」
＊
提言その１「コミュニケーション環境を良くする」
チームで仕事をしているときは、コミュニケーション環境が良好であることが、エラー，事故の防止に役立つ。思いを話す、意見を聞くといったことから、正確に伝える、わかりやすく伝えることまで、コミュニケーション環境を良好にするための努力を怠ってはならない。
「ホウレンソウ（報告、連絡、相談） 事故防止の栄養源」
１－１）自由な発言、きちんとした権限関係が良好なコミュニケーション環境を作る
○権威主義はエラーチェックが効かない（医師ー看護師）
○言わずもがなは危険（看護師ー看護師）
○患者はエラーチェッカーの最後の砦（看護師ー患者）
「伝える勇気 受け取る素直さ」（ビル工事現場にて）
１－２）指示・連絡を正確に
「サクシゾン 一文字抜けば 死を招く」（赤穂市立病院）
○口頭伝達は、誤解のもと
○複雑な指示は、反唱確認、メモなどによるダブルモードでの確認を
例 「ＩＶ（Intravenou；静脈内に）」と「１Ｖ(1 Vial;１瓶)」
*略語は同じでも意味は違う
「フェルムカプセル」 と 「フルカムカプセル」
「アルマール」と「アマリール」
「タキソール」と「タキソラール」
*最初と最後の文字が同じ。文字数も同じ
*メニュー画面にこれが隣同士で表示される
*薬名１文字違いは、１５２０件ある（読売新聞）
１－３）指示・連絡をわかりやすくする
指示・連絡の内容の「正確さ」と「充足さ」が、まず、大切。
しかし、これを重要視するあまり、正確さ・充足さ中毒に陥り、わかりに くい指示・連絡になってしまうことがある。
「正確さ中毒はわかりやすさの大敵」
実習１「電話で絵を描かせると」
○相手の知識と状況に配慮する
?関連知識がどの程度あるかに配慮
・伝えたいことに関連することを知っているかを確認する
?状況への配慮
実習2「同じことでも状況によって異なる表現をする必要がある」
○指示（作業）の全体像や意味を先に説明することで何が何やらわけのわか らない状態にしない
＊＊
提言その2「目標管理を最適化して使命の取り違えエラーを防ぐ」
人はエラー、事故を起こさないことを目標に生きているわけではない。安全という制約（上位の使命）の中で仕事上の目標を達成することになる。ところが、しばしば、仕事上の目標が安全の制約をはみ出てしまったり、両者が葛藤したりすることがある。それが事故を発生させることにもなる。
例 ミッション・エラ（使命の取り違いエラー）
・なにがより大切な目標かを見失う
・出来もしないことをやってしまう
・積極的行動によるエラーと表裏一体
自己顕示欲と自己効力感がくせもの
・人によく思われたい／助けたい／喜んでもらいたい
「ストっプ ザ 使命変更への誘惑」
２ー１）使命を意識して絶えず確認・活性化をはかる
日本社会は、ハイ・コンテクスト（文脈規定性の強い）文化。 暗黙の使命が支配している。したがって、しばしば、使命と個人の内化目標との間にズレが発生する。安直な業績主義、合理化は、暗黙のしかし強力な目標となって、エラー、事故を誘発することが多い。
「安全には 言わずもがなのことでも口に出す」
２－２）適度に具体的な目標に落として意識化する
上位の使命（理念的使命）も下の使命（行動的使命）も同時に意識できるよ うな目標にしておく（ミドル・アウト表示）。
例 「患者第一」より「安全ケアーを第一に」
「安全運転」より「法定速度の遵守」
「落っこちるより遅れる方がまし」
２－３）目標行動を単線化して、目標間の葛藤を起こさせない
何が何より大事かを完璧にわからせる
例 宅配便
・３つの使命が葛藤している
時間決め配達 安全運転 競争
・「安全第一」が「迅速配達」の上にくるようにしておく
「安全第一は いつも第一に」
＊＊＊
提言その３「適切な知識管理によって思い込みエラーを防 ぐ」
人が頭の中に貯蔵した知識はすぐに不活性化してしまい、その知識を必要とするときにタイミングよく思い出せないことがある。
「仕事前 頭の準備体操も忘れずに」
実習1「活性化した知識しか使われない」
３－１）適切な知識を活性化する機会を頻繁に用意する
○研修会や朝会での打ち合わせでエラーに関連する知識を活性化する
危険予知訓練（ＫＹＴ）
３－２）エラーにかかわる知識の高度化をする
知識の高度化とは、要素知識を体系化しより抽象化されかつ普遍化すること○高次の知識をテストすることで、低次の知識も活性化される
記憶--理解--応用--分析--総合--評価
○知識活性化と知識の高度化の観点からのマニュアルを見直す
・マニュアルの５つの役割
操作支援 参照支援 理解支援 動機づけ支援 学習記憶支援
・とりわけ、理解支援を工夫する
操作の意味をわからせる
「手順には そうする意味があることを知る」
ハインリッヒの法則（１：２９：３００）は、エラーと事故との直結を断ち切る障壁を工夫することの重要性・有効性を示唆している。
「エラーは庭に生えた雑草 積み取らないとどんどん増える」
＊
提言その１「コミュニケーション環境を良くする」
チームで仕事をしているときは、コミュニケーション環境が良好であることが、エラー，事故の防止に役立つ。思いを話す、意見を聞くといったことから、正確に伝える、わかりやすく伝えることまで、コミュニケーション環境を良好にするための努力を怠ってはならない。
「ホウレンソウ（報告、連絡、相談） 事故防止の栄養源」
１－１）自由な発言、きちんとした権限関係が良好なコミュニケーション環境を作る
○権威主義はエラーチェックが効かない（医師ー看護師）
○言わずもがなは危険（看護師ー看護師）
○患者はエラーチェッカーの最後の砦（看護師ー患者）
「伝える勇気 受け取る素直さ」（ビル工事現場にて）
１－２）指示・連絡を正確に
「サクシゾン 一文字抜けば 死を招く」（赤穂市立病院）
○口頭伝達は、誤解のもと
○複雑な指示は、反唱確認、メモなどによるダブルモードでの確認を
例 「ＩＶ（Intravenou；静脈内に）」と「１Ｖ(1 Vial;１瓶)」
*略語は同じでも意味は違う
「フェルムカプセル」 と 「フルカムカプセル」
「アルマール」と「アマリール」
「タキソール」と「タキソラール」
*最初と最後の文字が同じ。文字数も同じ
*メニュー画面にこれが隣同士で表示される
*薬名１文字違いは、１５２０件ある（読売新聞）
１－３）指示・連絡をわかりやすくする
指示・連絡の内容の「正確さ」と「充足さ」が、まず、大切。
しかし、これを重要視するあまり、正確さ・充足さ中毒に陥り、わかりに くい指示・連絡になってしまうことがある。
「正確さ中毒はわかりやすさの大敵」
実習１「電話で絵を描かせると」
○相手の知識と状況に配慮する
?関連知識がどの程度あるかに配慮
・伝えたいことに関連することを知っているかを確認する
?状況への配慮
実習2「同じことでも状況によって異なる表現をする必要がある」
○指示（作業）の全体像や意味を先に説明することで何が何やらわけのわか らない状態にしない
＊＊
提言その2「目標管理を最適化して使命の取り違えエラーを防ぐ」
人はエラー、事故を起こさないことを目標に生きているわけではない。安全という制約（上位の使命）の中で仕事上の目標を達成することになる。ところが、しばしば、仕事上の目標が安全の制約をはみ出てしまったり、両者が葛藤したりすることがある。それが事故を発生させることにもなる。
例 ミッション・エラ（使命の取り違いエラー）
・なにがより大切な目標かを見失う
・出来もしないことをやってしまう
・積極的行動によるエラーと表裏一体
自己顕示欲と自己効力感がくせもの
・人によく思われたい／助けたい／喜んでもらいたい
「ストっプ ザ 使命変更への誘惑」
２ー１）使命を意識して絶えず確認・活性化をはかる
日本社会は、ハイ・コンテクスト（文脈規定性の強い）文化。 暗黙の使命が支配している。したがって、しばしば、使命と個人の内化目標との間にズレが発生する。安直な業績主義、合理化は、暗黙のしかし強力な目標となって、エラー、事故を誘発することが多い。
「安全には 言わずもがなのことでも口に出す」
２－２）適度に具体的な目標に落として意識化する
上位の使命（理念的使命）も下の使命（行動的使命）も同時に意識できるよ うな目標にしておく（ミドル・アウト表示）。
例 「患者第一」より「安全ケアーを第一に」
「安全運転」より「法定速度の遵守」
「落っこちるより遅れる方がまし」
２－３）目標行動を単線化して、目標間の葛藤を起こさせない
何が何より大事かを完璧にわからせる
例 宅配便
・３つの使命が葛藤している
時間決め配達 安全運転 競争
・「安全第一」が「迅速配達」の上にくるようにしておく
「安全第一は いつも第一に」
＊＊＊
提言その３「適切な知識管理によって思い込みエラーを防 ぐ」
人が頭の中に貯蔵した知識はすぐに不活性化してしまい、その知識を必要とするときにタイミングよく思い出せないことがある。
「仕事前 頭の準備体操も忘れずに」
実習1「活性化した知識しか使われない」
３－１）適切な知識を活性化する機会を頻繁に用意する
○研修会や朝会での打ち合わせでエラーに関連する知識を活性化する
危険予知訓練（ＫＹＴ）
３－２）エラーにかかわる知識の高度化をする
知識の高度化とは、要素知識を体系化しより抽象化されかつ普遍化すること○高次の知識をテストすることで、低次の知識も活性化される
記憶--理解--応用--分析--総合--評価
○知識活性化と知識の高度化の観点からのマニュアルを見直す
・マニュアルの５つの役割
操作支援 参照支援 理解支援 動機づけ支援 学習記憶支援
・とりわけ、理解支援を工夫する
操作の意味をわからせる
「手順には そうする意味があることを知る」
３ー３）思い込みエラーに対処する
知識の不活性化とは逆に、その時その場で活性化している知識だけが使われてしまい、思い込みエラーを起こさせることがある。 とりわけ、即応を要求されたり、状況の激変のために、何が何やらわけがわからなくなってしまうような事態では、その時その場で目立つ限定された手がかりだけに基づいて駆動された知識だけを使って状況の解釈モデル（メンタルモデル）を構築しがちである。それが状況とのかかわりにふさわしくないとき思いこみエラーが起こる。
例 患者を取り違えているのに気がつかないで、誤った手術を完璧にし て しまう。
実習2「メンタルモデル駆動型の状況解釈を経験する」
○思い込みエラーの特徴
?限定的な手がかりだけに基づいて状況を解釈している（視野狭窄）
?思い込みを否定する情報は無視される
例 いったんつけられた病名が一人歩きをする
?状況が激変するまで、エラーであることに気がつない
「その思い 今一度の点検を」
○思い込みエラーに対処する
?わけがわからない状況にしないことです
・仕事の目標や全体像をあらかじめ意識する
実習３「大文字のTをさかさまに描いて、その上に三角形を」
・仕事に関連する知識を豊富かつ高度化しておく
「知は力なり」（ベーコン）
?あえて判断停止（エポケ）をする
・情報収集の時間をかせぐ
・ステレオタイプ（固定観念）による思い込みの防止
?妥当なメンタルモデルを持つ
・使えそうな知識を動員する
?自分の思いを人に話せるようにする/話すようにする
・コミュニケーション環境を良好にしておく
・人と情報を共有する
「一人より 皆で確認 事故防止」（人事院）
・思いを外に出すことで自分の思い込みに気がつくことがある
?現場を一時的に離れてみたり、知識量や考え方の異質なメンバーを入れ て、新鮮な目（fｒesh eye）によるチェック体制を作り込む
「一言居士 あなたは悪魔の代弁者」
****
提言その４「適切な注意管理によってうっかりミスを防ぐ」
うっかりミスのほとんどは、注意管理不全から起こる。人の注意資源には限界があるからである。また、注意資源の活用の仕方も、いつも適切であるとは限らないからである。
「選択」、「配分」、「持続」についての注意の特性を知った上での注意の自己コントロールと、さらに注意管理の外部支援が必要となる。
知識の不活性化とは逆に、その時その場で活性化している知識だけが使われてしまい、思い込みエラーを起こさせることがある。 とりわけ、即応を要求されたり、状況の激変のために、何が何やらわけがわからなくなってしまうような事態では、その時その場で目立つ限定された手がかりだけに基づいて駆動された知識だけを使って状況の解釈モデル（メンタルモデル）を構築しがちである。それが状況とのかかわりにふさわしくないとき思いこみエラーが起こる。
例 患者を取り違えているのに気がつかないで、誤った手術を完璧にし て しまう。
実習2「メンタルモデル駆動型の状況解釈を経験する」
○思い込みエラーの特徴
?限定的な手がかりだけに基づいて状況を解釈している（視野狭窄）
?思い込みを否定する情報は無視される
例 いったんつけられた病名が一人歩きをする
?状況が激変するまで、エラーであることに気がつない
「その思い 今一度の点検を」
○思い込みエラーに対処する
?わけがわからない状況にしないことです
・仕事の目標や全体像をあらかじめ意識する
実習３「大文字のTをさかさまに描いて、その上に三角形を」
・仕事に関連する知識を豊富かつ高度化しておく
「知は力なり」（ベーコン）
?あえて判断停止（エポケ）をする
・情報収集の時間をかせぐ
・ステレオタイプ（固定観念）による思い込みの防止
?妥当なメンタルモデルを持つ
・使えそうな知識を動員する
?自分の思いを人に話せるようにする/話すようにする
・コミュニケーション環境を良好にしておく
・人と情報を共有する
「一人より 皆で確認 事故防止」（人事院）
・思いを外に出すことで自分の思い込みに気がつくことがある
?現場を一時的に離れてみたり、知識量や考え方の異質なメンバーを入れ て、新鮮な目（fｒesh eye）によるチェック体制を作り込む
「一言居士 あなたは悪魔の代弁者」
****
提言その４「適切な注意管理によってうっかりミスを防ぐ」
うっかりミスのほとんどは、注意管理不全から起こる。人の注意資源には限界があるからである。また、注意資源の活用の仕方も、いつも適切であるとは限らないからである。
「選択」、「配分」、「持続」についての注意の特性を知った上での注意の自己コントロールと、さらに注意管理の外部支援が必要となる。
「注意１秒 怪我一生」
４ー１）認知的葛藤状態にしない（「選択」の自己コントロール）
実習「漢字ストループ課題」
実習「１から１０まで、ひらかなで書く」
○習慣的処理とは違ったほうを選択して処理するため過剰な注意が必要
○よそ見による見落とし
外と内によそ見をさせるものがあるので面倒
「このあたり美人多し よそ見するな」
４ー２）あわてない（「配分」の自己コントロール）
４ー１）認知的葛藤状態にしない（「選択」の自己コントロール）
実習「漢字ストループ課題」
実習「１から１０まで、ひらかなで書く」
○習慣的処理とは違ったほうを選択して処理するため過剰な注意が必要
○よそ見による見落とし
外と内によそ見をさせるものがあるので面倒
「このあたり美人多し よそ見するな」
４ー２）あわてない（「配分」の自己コントロール）
実習「書字スリップを起こしてみる」
「あ」「数」をできるだけ速く何度も書いてみる
○配分された注意と仕事が要求する注意とのギャップ
・容量ギャップ（例 足りない）
・時間ギャップ（例 間に合わない）
４ー３）多重課題にしない（「配分」の自己コントロール）
実習「自己チェック；あなたの聖徳太子度はどれくらい」
○多重課題は、注意量の限界に達しやすい
４－４）管理用の注意を残しておく／複眼集中の状態にする
（「配分」の自己コントロール）
仕事用に７割、管理用に３割
○集中しすぎ（過剰集中）による視野狭窄
４－５）感情を安定させる（「配分」の自己コントロール）
感情は注意の調節弁
例 パニック時 恐怖が対象への過剰集中をもたらす
高ストレス時 ストレスの原因に注意が取られる
４ー６）休憩の自己管理をする（「持続」の自己コントロール）
退屈も疲労も危ない。いずれも、ある程度の自己モニタリングが可能。
○服務規程に従って休息管理に加えての、休息の自己管理も。
番外；自分の注意の特性を知る
実習４「注意の持続力と集中力とを組合わせると」
*****
提言その５「確認を確実にすることで確認ミスを防ぐ」
エラーをおかすのは人間である限りしかたがない。
とすれば、エラーをしたかどうかを確認して、事故につながらないようにすればよいということになる。
ところが困ったことに、確認という行為にもミスがある。
○確認行為そのものを忘れる
確認行為が習慣化してしまっていると、
・マクロ化の罠
ＰＤＳサイクルが一体化してしまい、Ｓee(チェック)だけ を分離させる のが難しくなる。
・現実モニタリングの混乱
ストーブの火を消したかどうかなどのように、実際にやったこととやった つもりとの区別ができなくなることがある。
○確認そのものにミスが起こる
となると、確認忘れ、確認ミスは起こるという前提で、うっかりミスとおなじような仕掛けを作り込んでおくことをまず考えておく必要がある。
「確認は 事故を防ぐ最後の砦」
５ー１）確認行為を確実なものにする
○一連の仕事の流れをあえて中断して確認する場所（ホールド・ポイント）を設ける
とりわけ、仕事に熟練すると、ほとんど努力なく「むり、むだ、むら」（３ム）なく流れるかのごとく仕事が進んでいく。たくさんの要素行為があたかも一つの行為であるかのごとくになる。これを「仕事のマクロ化」と呼ぶ。その途中で、うまくいっているかを確認するのは、なかなか難しい。 「ベテランになる直前は要注意」
「ベテラン意識はエラーのもと」
○確認を動作と言葉とで外に出すようにして（外化）、確認行為を確実なものにする
例 指さし呼称
指でさす---確認場所や行為の焦点化
呼称---頭の中だけの確認にしない
「指先で 危険読み取る 作業前」（中災防）
５ー２）確認ミスを防ぐ
○確認は複数で独立に行う
○仕事が終わった後の確認を確実に行う
例 ４Ｓ（整理 整頓 清潔 清掃）
「４Ｓは エラーを防ぐ身だしなみ」
******
提言その６「安全工学の思想を生かす」
安全工学は、人はエラーをおかすもの、機械・システムは故障するものとの前提で、機械・システムや人工環境の安全を工学的に保証する技術である。その背景には、エラー、事故防止のためのちょっとした心がけや仕掛けのヒントがある。まとめの意味で、そのいくつかを紹介してみる。
「人は弱い葦（あし）されど工夫する葦」
６－１）馬鹿なことをしても大丈夫なようにしておく---フールプルーフ（fool proof;）
○すぐにはできないようにしておく
・カバーをかけておく
・手の届かないところにおいておく
○入れないようにする
・強制排除（ロックアウト）
○やるときに意識化せざるをえないようにしておく
例 指さし確認
ロックを解除してから湯を出す
○順番通りにやらないとだめ
例 インターロック
ふたを閉めないと電源が入らない電子レンジ
６－２）一つがだめでももう一つがあるようにしておく---フェールセーフ(fail-safe;故障しても大丈夫)
○複数で別々にやる
例 ダブル・インカム（夫婦で稼ぐ）
○複数のシステムが動いているようにする
例 コンピュータ・システムと口頭報告システムの併存
６－３）一つがだめならその次で防ぐ---多層防御（幾重にも障壁を設ける）
「あ」「数」をできるだけ速く何度も書いてみる
○配分された注意と仕事が要求する注意とのギャップ
・容量ギャップ（例 足りない）
・時間ギャップ（例 間に合わない）
４ー３）多重課題にしない（「配分」の自己コントロール）
実習「自己チェック；あなたの聖徳太子度はどれくらい」
○多重課題は、注意量の限界に達しやすい
４－４）管理用の注意を残しておく／複眼集中の状態にする
（「配分」の自己コントロール）
仕事用に７割、管理用に３割
○集中しすぎ（過剰集中）による視野狭窄
４－５）感情を安定させる（「配分」の自己コントロール）
感情は注意の調節弁
例 パニック時 恐怖が対象への過剰集中をもたらす
高ストレス時 ストレスの原因に注意が取られる
４ー６）休憩の自己管理をする（「持続」の自己コントロール）
退屈も疲労も危ない。いずれも、ある程度の自己モニタリングが可能。
○服務規程に従って休息管理に加えての、休息の自己管理も。
番外；自分の注意の特性を知る
実習４「注意の持続力と集中力とを組合わせると」
*****
提言その５「確認を確実にすることで確認ミスを防ぐ」
エラーをおかすのは人間である限りしかたがない。
とすれば、エラーをしたかどうかを確認して、事故につながらないようにすればよいということになる。
ところが困ったことに、確認という行為にもミスがある。
○確認行為そのものを忘れる
確認行為が習慣化してしまっていると、
・マクロ化の罠
ＰＤＳサイクルが一体化してしまい、Ｓee(チェック)だけ を分離させる のが難しくなる。
・現実モニタリングの混乱
ストーブの火を消したかどうかなどのように、実際にやったこととやった つもりとの区別ができなくなることがある。
○確認そのものにミスが起こる
となると、確認忘れ、確認ミスは起こるという前提で、うっかりミスとおなじような仕掛けを作り込んでおくことをまず考えておく必要がある。
「確認は 事故を防ぐ最後の砦」
５ー１）確認行為を確実なものにする
○一連の仕事の流れをあえて中断して確認する場所（ホールド・ポイント）を設ける
とりわけ、仕事に熟練すると、ほとんど努力なく「むり、むだ、むら」（３ム）なく流れるかのごとく仕事が進んでいく。たくさんの要素行為があたかも一つの行為であるかのごとくになる。これを「仕事のマクロ化」と呼ぶ。その途中で、うまくいっているかを確認するのは、なかなか難しい。 「ベテランになる直前は要注意」
「ベテラン意識はエラーのもと」
○確認を動作と言葉とで外に出すようにして（外化）、確認行為を確実なものにする
例 指さし呼称
指でさす---確認場所や行為の焦点化
呼称---頭の中だけの確認にしない
「指先で 危険読み取る 作業前」（中災防）
５ー２）確認ミスを防ぐ
○確認は複数で独立に行う
○仕事が終わった後の確認を確実に行う
例 ４Ｓ（整理 整頓 清潔 清掃）
「４Ｓは エラーを防ぐ身だしなみ」
******
提言その６「安全工学の思想を生かす」
安全工学は、人はエラーをおかすもの、機械・システムは故障するものとの前提で、機械・システムや人工環境の安全を工学的に保証する技術である。その背景には、エラー、事故防止のためのちょっとした心がけや仕掛けのヒントがある。まとめの意味で、そのいくつかを紹介してみる。
「人は弱い葦（あし）されど工夫する葦」
６－１）馬鹿なことをしても大丈夫なようにしておく---フールプルーフ（fool proof;）
○すぐにはできないようにしておく
・カバーをかけておく
・手の届かないところにおいておく
○入れないようにする
・強制排除（ロックアウト）
○やるときに意識化せざるをえないようにしておく
例 指さし確認
ロックを解除してから湯を出す
○順番通りにやらないとだめ
例 インターロック
ふたを閉めないと電源が入らない電子レンジ
６－２）一つがだめでももう一つがあるようにしておく---フェールセーフ(fail-safe;故障しても大丈夫)
○複数で別々にやる
例 ダブル・インカム（夫婦で稼ぐ）
○複数のシステムが動いているようにする
例 コンピュータ・システムと口頭報告システムの併存
６－３）一つがだめならその次で防ぐ---多層防御（幾重にも障壁を設ける）
「安全には厚化粧もがまんのうち」
○ダブル、トリプルで「独立に」チェックをする
例 稟議システム
６ー４）自然にそうしたくなる/したくないようにする---アフォーダンス（適切な行為を自然に誘う仕掛け）
○形を使う（シェイプ・コーディング）
○色を使う（カラーコーディング）
例 国際標準（ISO） 緑は安全、赤が危険、青は低温、赤は高温
文化差があるので要注意
○場所を使う（ポジション・コーディング）
同型性になるように
例 レバーを下ろすと水が出る 右のものは右で
「百の説法より一つの仕掛け」
＊＊＊＊＊＊＊＊＊
まとめ
使命（M）からはじまって、計画（Plan）-実行（Do）-評価（See）の
M-PDSサイクルで起こる４つのエラー---「使命の取り違えエラー」「思い込みエラー」「うっかりミス」「確認ミス」---をめぐって、その特徴とそれが事故につながらないための方策を提言してみた。
メタ認知力をつける、あるいはメタ認知力の発揮を支援するための一助になれば幸いである。
「メタ認知こそ ヒトを猿から分けるもの」
○ダブル、トリプルで「独立に」チェックをする
例 稟議システム
６ー４）自然にそうしたくなる/したくないようにする---アフォーダンス（適切な行為を自然に誘う仕掛け）
○形を使う（シェイプ・コーディング）
○色を使う（カラーコーディング）
例 国際標準（ISO） 緑は安全、赤が危険、青は低温、赤は高温
文化差があるので要注意
○場所を使う（ポジション・コーディング）
同型性になるように
例 レバーを下ろすと水が出る 右のものは右で
「百の説法より一つの仕掛け」
＊＊＊＊＊＊＊＊＊
まとめ
使命（M）からはじまって、計画（Plan）-実行（Do）-評価（See）の
M-PDSサイクルで起こる４つのエラー---「使命の取り違えエラー」「思い込みエラー」「うっかりミス」「確認ミス」---をめぐって、その特徴とそれが事故につながらないための方策を提言してみた。
メタ認知力をつける、あるいはメタ認知力の発揮を支援するための一助になれば幸いである。
「メタ認知こそ ヒトを猿から分けるもの」
最後に蛇足ながら
しかし、やみくもな精神論（弛んでいるから、もっとしっかりやれ）にならないように注意してほしい。
大事なことは、合理的な精神論の普及である。心理学の知見や考え方に裏づけられた「精神論」「自己コントロールの方策」を話させていただいたつもりである。
「エラーにもエラーなりの理屈あり」
●あなたの周りに「人が触ったものを触るのが嫌」「何度も手を洗わないと気が済まない」など、潔癖症の人はいませんか？
（Bookウオッチより）
●今回の調査の結果、つり革を素手でつかめる人は全体の39％、つかめない人は61％。つかめない人の割合は、前回と比べて約2倍。つかめる人の割合を大きく上回った。
（Jタウンネットより）
＠＠
ここまでメディアで、毎日、コロナ対策として、あれこれ推奨されると、
日本全国民、潔癖症にならないか、心配である。
かくいう自分も、最近、だんだん感染に神経質になっている。
幸い、まだ手洗いくらいだが、だんだん、
お金をいじりたくない
投げ込み広告を触りたくないなど
あまり意味のないことが気になりだした。
要警戒である。
０５／１１／２７海保博之
加害 ———誰もが加害者の社会
●誰もが加害者に
安全、安心の問題は、圧倒的に、自らが被害者になることを前提にしている。いかに自然災害や犯罪から身を守るか、いかに事故にあわないようにするか、をもっぱら考える。本書でもだいたいそういうスタンスで書かれている。
しかし、車社会の到来が事態を劇的に変えた。被害だけを考えていては安全、安心の問題は十分ではなく、もう一方の加害のほうにも目を向けなければならなくなってきたのである。
交通事故の領域では、そのことの認識はすでに確立しており、交通安全というと、たとえば、歩行者、つまり被害者と、運転者、つまり加害者とに、同時にほぼ等分に対策を立てるようになっている。
●加害の心理
人や物や社会に害を与えるには、まず、大きく３つのケースに分かれる、
一つは、加害の意図がまったくなかったのに、しかし、結果として害を与えてしまった、というケースである。無意図的な加害である。交通事故に限らず、あらゆる領域で、このケースは非常に多い。業務上過失として罪を問われる。
２つは、知らなかったために害を与えてしまった、というケース。無意図的加害と似ているが、知識が関与している点で分けておく。知っていれば防げた加害である。たとえば、お客に有毒のキノコを食べさせてしまったようなケース。意図も知識もなかったための加害である。これも、場合によっては、業務上過失の罪を問われる。
３つは、そうしようと思って害を与えたケース。ほとんどの犯罪がこれである。だから、警察は実にしつこく犯罪の動機を捜査の対象にする。見つからないと動機なき殺人なるカテゴリーに入れる。
これについては、膨大な話になるので、ここでは取り上げない。
●そうするつもりがなかったのに
加害で一番やりきれないのが、無意図的な加害である。
車社会の到来以前は、このカテゴリーに入る加害はそれほど多くはなかった。車がステータス・シンボルだった時代には、加害者と被害者とははっきりと分離されていた。
しかし、誰もが車を持てる時代になると、誰もが加害者に、の時代になってしまった。被害者の数に匹敵するくらいの加害者がでしまうようになったのである。しかも、その多くは、そうなるとは思ってもいなかったにもかかわらずである。
結果として、罪を問われ、ひどい場合は、社会的にも経済的にも計り知れないほどの不利益を被ることになる。交通事故の場合には、とりわけ世間の目は、やや厳しすぎるくらいに厳しくなっている。「魔の一瞬」は誰にでも起こる。無意図的な加害には、もう少し寛容になれる社会になってほしいものだと思う。
もっとも、こうした事情を想定すれば、もっと安全に留意した行動ができるはずなのにと思うことが少なくない現状であることも事実である。
●知らなかった
法律違反や手順違反による加害のケースでの言い訳によく出てくるのが、「知らなかった」である。知らなかったならしかたがないとの共感を期待する言い訳である。子どもが悪さをしたときにもよく使われる。
このケースでも悪質なのは、仕事をする上では当然、そのことについての知識は持っていなければならないのに、持っていなかったというケースである。これは、組織に責任も罪もある。研修カリキュラムの欠陥である。
関連してやっかいなのは、きちんと教えられたのだが、たまたまその時に思い出せなかったための加害というようなケースである。人の記憶の脆弱さ起因するものだけに、加害者に同情したいところもある。
追い越し禁止ラインを「知らずに」とかーー知らないはずはない。免許取得時に、交通法規を学んだはずだからーー、臨界条件を「知らずにとかいうようなケースである。
これは残念なことに加害者本人の責任が問われることになる。したがって、対策は本人自身、知識の再点検、リフレッシュを怠らないことであるが、組織としても、人の記憶の脆弱さに思いをはせた研修体制や仕事のやり方を考える必要がある。
●加害者にならないために
今や「一億総加害者」の時代といってもよい。そんな時代の生き方について最後に一言。
まずは、加害が想定される場には、できるだけ自分をおかないこと。歩いていけるところは歩く。車のスピードは出さない。リスクの高い支援はしない。これが極端になると、消極的な生き方になるが、加害が想定される場では、これくらいで良い。
次は、加害感受性を身につけることである。我が身にふりかかる危険の予知は、体験を通してそれなりの感受性を自然に身につけられる。しかし、自分が人や物や社会に対して害を及ぼすことについてはどうであろうか。想像をたくましくして加害予知訓練のようなことを頭の中でやってみることを勧めたい。
最後は、どうしても加害者になってしまった時のために、少なくとも金銭的な補償だけはできるように損害保険を掛けておくこと。
（Ｋ）
①スマホで撮影
②パソコンメールへ送付
③メールからパソコンへダウンロード
④ダウンロードファイルからブログへ吸い取る
かなりの手間暇をかけている。
多分、もっと簡単な手順があるはず。
でも時間はたっぷりあるので、
目下のところ、この複雑手順を楽しいでいる。
仕事で心の元気づくりの土台を作る
心は自由奔放です。時間にもとらわれません。現実から離れて仮想世界に飛び出すこともできます。しかし、仕事の世界ではそうはいきません。厳しい制約が心に課せられます。それを不自由、強制、抑圧とネガティブにとらえてしまうと、仕事が苦痛以外の何物でもなくなってしまいます。
でも、それで心の元気づくりのための土台ができると考えれば、仕事の苦労もまた別の意味を帯びたものになります。
前に述べましたが、自分は、大学の仕事以外を経験したことはありません。大学の仕事は、かなり自由奔放なところがあります。子ども心のままでやっていけるようなところがあります。したがって、心の土台のどこか一部が欠けているようなところができてしまいます。今となっては遅かりしですし、大学内ではお互いさまですから、なんとここまでやってこれました。
でも最近は、社会人出身の大学教員が増えました。自分のまわりにもいます。そういう先生をひそかに観察していると、「負けるなー」「おぬし、人間ができているな―」と思わされるような振舞いや言説に出くわします。
たとえば、
・感情を実に上手にコントロールしている
・礼節が身についている
・相手を思いやれる
・コミュニケーション力がある
・人当たりがよい
・心身ともにタフ
はやり、社会人としての経験、仕事を通しての経験は、心の安定した土台作りには絶対に必要ではないかと思います。
この内容、前にも書いたうっすら記憶がある。
昔むかし、大学生のころ、恋人がいたころ、
もっぱらラブレター。
どれほど電話で直接？話したかったことか。
唯一、近所のお店にあった「有線電話」を無理して借りて話したこともあった。
その電話。
就職して結婚して備え付けることができた。
でも、やや記憶が定かではないが、債券なるものを１２万円くらいで購入することが条件だった。
その電話が、いまやスマホの時代。
固定電話は、詐欺とセールスのためにあるかのよう。
自ら送受信することはここのところ皆無。
契約解除したいのだが、これがまたすんなりとはいかない。
ｊcomの一括契約－－月１万円ーーに組み込まれてしまっているから。
「ポジティブコミュニケーション「ほ（ん）わか」で、自分も周りも元気に」
１）ほめ言葉「ほめ上手は誰からも好かれる」
●あめとむち
「やってみせ 言って聞かせて させてみて ほめてやらねば 人は動かじ」
「せじ食わぬ馬鹿はおらん」
- 言葉の働きは多彩
●ほめ言葉が威力を発揮するのはなぜ
・ポジティブに評価されていることで自尊心が高まるから
・相手が自分に好意をもっていることがわかるから
●ほめ言葉のさまざま
・見た目、外見をほめる言葉 例「愛想がいいね」「挨拶がハキハキしているね」
・内面、性格をほめる言葉 例「アクティブだね」「アグレッシブだね」
・能力、成果をほめる言葉 例「アイディアが豊富だね」「相手の立場にたてる人だね
●効果的なほめ言葉の使い方
①ほめるタイミングが大事
ほめるタイミングは、その時その場で、が原則。
②ほめ言葉を言葉単独で無雑作に使わない
相手の心をまったく動かすことのできないほめ言葉ほどむなしいものはありません。
③いつもいつもほめ言葉はだめ
「７つほめて、３つ叱る」です。
④ほめ言葉よりもほめる心が大事
⑤ほめ言葉のシャワーを浴びせよう
・１人の子どもを教室の前にたたせて、級友がその子を次々とほめる。
・ほめ上手になるための検定試験、称して「ほめ達」
・ほめられサロンというサイトhttp://homeraresalon.com/ を紹介しておきます。
＊ポジティブ心理術トレーニング
どちらかと言うと、あなたが敬遠したくなる、あるいは嫌いな人を一人、思い浮かべください。そして、「でも、こういう好いところはある」という点を３つ列挙してみてください。
２）笑う「一日１０回の笑いで心もからだも元気」
- 笑いってどんなもの
笑いは、人に固有の表出
社会的動物である人間には、笑いは、欠かすことのできないコミュニケーションの道具
- 笑いの効用
笑いには、感染効果がある
笑いの病気の防止と治療効果がある
氷水の中に手を入れておく時間を、笑顔の人と苦しい顔の人が競争すると、笑顔の人が勝つ確率が高い。
- 効果的に笑う、笑わせる
①相手が笑わせようとしているときには、笑ってあげるように心がける
②ともかく笑う。気持ちに関係なく笑う
＊ポジティブ心理術トレーニング
笑い顔をつくってみよう。
- リラックスする
- おいしいケーキが目の前にある情景をイメージする
- 唇を少し開けて両端を広げる
３）感謝「ありがとうは魔法の言葉」
- 感謝マインドで非行少年を更正「感謝療法」
- 感謝マインドが生まれるためには
- 今の自分が幸せとの自覚
その今現在の幸せ心が、過去のどこから、何からくるのかを考える
●感謝マインドを作れない人「自己愛性人格障害の人」
「周囲を気にかけない自己愛的な人」
・他の人々の反応に気づくことがない。
・傲慢で攻撃的である。
・自己に夢中である。
・注目の中心にいたい
・送信者であるが、受信者ではない
・明らかに他の人々によって傷つけられたと感じることに鈍感である。
「過剰に周囲を気にかけすぎる自己愛的な人」
・他の人びとの反応に敏感である。
・抑制的で、内気で、あるいは自己消去的でさえある。
・自己よりも、他の人々に注意を向ける。
・注目の的になることを避ける。
・侮辱や批判の証拠が無いかどうか、注意深く他の人々に耳を傾ける。
・容易に傷つけられたという盛情を持つ。差恥や屈辱を感じやすい。
●感謝を表現する
①感謝日記
②「ありがとう」「お陰さまで、助かりました」を口癖にする
＊ポジティブ心理術トレーニング
次のそれぞれのケースを２つずつ思いだしてみよう。
- あなたが親切―＞感謝された経験
例 落し物を拾ってあげたー＞助かったと感謝された
②人が親切―＞あなたが感謝
例 車で右折を譲ってくれたー＞片手をあげて感謝の印を
