https://mainichi.jp/premier/health/articles/20210216/med/00m/100/001000c 医療プレミア 大西睦子・内科医 2021年2月18日
米国では、人口あたりで日本の数十倍、多い日は1日30万人もの新型コロナウイルスの感染者が出ています。一方、人口当たりの医師数は日本とほぼ同様です（※注）。その米国が、去年の春ごろと違って、医療崩壊をまぬがれているようにみえるのはなぜでしょうか。裏返せば、日本はなぜ、米国の数％の患者にも対応し切れていないのでしょうか。
私の住んでいる米マサチューセッツ州は、人口が東京都の半分ほどで、約690万人です。大学など教育機関が多く、四つの医学部があります。去年の春は新型コロナウイルスで大打撃を受けました。昨年11月から第2波が襲来し、今年1月のピーク時には1日6000人超、2月になっても1日2000人前後の感染者が出ていますが、医療崩壊の懸念はありません。マサチューセッツ州から、現地の状況をお伝えします。
患者受け入れを義務付ける法律
最初に、ごく簡単に日本の話をします。
日本では、救急病院であっても、すべての病院が新型コロナウイルスの患者を受け入れているわけではありません。厚生労働省は2020年10月21日、医師らを集めた同省のワーキンググループに、医療機関の新型コロナ診療状況に関する調査結果を示しました。そのデータによると、「急性期病棟を有する医療機関のうち38％、2次救急医療施設（3次救急を除く）のうち41％、3次救急医療施設のうち92％、集中治療室（ICU）等を有する医療機関のうち81％が、新型コロナウイルスの患者の受け入れ可能医療機関であった」とあります。
一方、米国では、救急科は患者を受け入れることが法律で義務づけられています。1986年に制定された連邦法「緊急医療措置および労働法（EMTALA）」は、「支払い能力などに関係なく、救急部門を受診した患者に検査と治療を行い、病状を安定させること」と定めています。
違反をすると、病院と医師には罰が科されます。病院には、違反ごとに最高10万4826ドル（約1100万円）の罰金（100床未満の病院は2万5000ドル＜約275万円＞以下）。医師には、緊急時の呼び出しに備えて待機する「オンコール」の医師を含め、違反ごとに5万0000ドル（約550万円）の罰金。さらに、患者は病院に対して訴訟を起こすことができます。
また、新型コロナウイルスの流行により、米政府はEMTALAについて次のような追加のガイダンス（説明）を発表しました。
「救急科をもつすべての病院は、患者が救急車で来たか、自力で来たかなど受診の状況にかかわらず、新型コロナウイルス感染の疑いがある人を含め、すべての人に適切な検査をしなければならない。新型コロナウイルスに感染している疑いがあるか、または感染が確認された場合、病院は州または地方の公衆衛生当局に連絡する。そして、米疾病対策センター（CDC）と公衆衛生当局のガイダンスを考慮し、患者を治療と病状安定のために病院で隔離するか、あるいは適切な施設に転送するかを決定する」
集中治療室のベッドを増やした
さて、いくら患者を断れないとはいえ、病床が足りなければ病院は物理的に患者を収容できません。それでは、どのようにして収容数を増やしたのでしょうか。
ピッツバーグ大学医学部救命救急医学科の医師らの報告によると、新型コロナウイルスの流行前から、米国では過去30年間で、病院の数が減っていましたが、集中治療室（ICU）の病床数は増えていました。特に大規模な病院や教育病院でICUが集中して拡大されていました。
経済協力開発機構（OECD）のデータによると、日本のICUの数は人口10万人あたり5.2（OECD加盟国の平均は12）ですが、米国は25.8（マサチューセッツ州は23）です。
去年の4月初めに新型コロナの感染者が急増する中、マサチューセッツ州政府は「ICUのベッド数を1500から2700にほぼ倍増させる」という計画を発表しました。この計画の下で例えば、ハーバード大学医学部の教育病院であるマサチューセッツ総合病院（MGH）は、ICUの病床を150から300（全病床は約1000）に増やしました。
次々と作った「臨時病院」
州政府は同時に、新型コロナウイルス感染者の病床を増やすために、州内に「フィールドホスピタル」と呼ばれる臨時病院を5カ所設置しました。臨時病院の設置は、中国・武漢やニューヨーク市など、ウイルスにより大きな打撃を受けた地域が採用した戦略の一部でもありました。
臨時病院があると、より重い患者を治療する病院は負担が減り、人工呼吸器を必要とする患者など、重病の患者を治療するためのスペースを確保できます。
こうして州政府は、州内で新型コロナ感染者を収容できる病床を、流行前の約1万1000床から、約1万4500床に増やしました。
州の最初の臨時病院は、「ボストンホープ医療センター」です。昨年の4月初旬、「マスジェネラルブリガム（Mass General Brigham）」という病院組織が中心になり、州やボストン市などの支援のもと、コンベンションセンターの一部を改装して、1週間で1000床の病院を開設しました。新型コロナに感染したが急性の症状はおさまった患者と、ホームレスで本格的な入院治療までは必要ない病状の患者を受け入れるための施設でした。
「マスジェネラルブリガム」は、ボストンを拠点とする16の医療機関の非営利のネットワークです。いずれもハーバード大医学部の教育病院であるブリガム・アンド・ウイメンズ病院（BWH）やMGHなど、有名病院が名を連ねる州最大の病院協力組織です。
ハーバード大医学部のニュースによると、ボストンホープ医療センターには、90人近くの医師、309人の看護師などの医療スタッフが、地域の病院などから集まりました。スタッフはすべて、新型コロナに感染した患者のケアのしかたや、感染を防いで安全に医療を行う方法を実地で学ぶ必要がありました。
その後、このセンターは700人以上の患者の治療に成功しました。多くの患者は、ホームレスでした。20年6月2日、センターの最後の数人の患者が退院しました。患者たちは、拍手と歓声を上げる医療従事者たちに送り出され、そしてセンターは閉鎖されました。他の四つの臨時病院も閉鎖となりました。
ホテルでの療養も
さらにやはり昨春、州は、州内の多くのホテルに感染者の隔離のためや回復期の人のための療養所を設けると発表しました。
療養所は、軽度または中等度の症状があり、病院や看護施設のケアを必要としない人向けの施設です。ここを利用できる条件はまず、新型コロナに感染していて、しかも医学的な監視の必要がないことです。つまり、ここでは病院のような治療は受けられないからです。さらに、次の3条件のうち一つを満たす必要があります。(1)ホームレスである。(2)住環境が不安定である（日ごろ困窮者の保護施設で寝ている、家庭内暴力のために家にいられないなど）。（3）収入が一定以下で、自宅が過密だったり、高齢者や免疫不全の人と一緒に暮らしたりしている。
ところで、厚労省のデータによると、東京都には647もの病院があり、病床数は計約12万8000床です。一方、マサチューセッツ州にある病院は97です。全米の他の州と同じように、合併や買収などが繰り返されて病院数は減ってきました。合併や買収には賛否両論ありますが、利点としては、病院のコスト削減▽重複する医療サービスの排除▽管理上の負担の軽減▽臨床プロトコル（治療計画）の標準化▽複雑な医療サービスの提供を集中させること――などが挙げられています。さらに、米国の多くの病院は、マスジェネラルブリガムのように、ネットワークを作っています。ネットワーク内では、患者の転送などが容易にできます。
ライバル病院どうしが協力
さて、「ベス・イスラエル・ラヘイ・ヘルス（Beth Israel Lahey Health）」は、ハーバード大医学部の教育病院である「ベス・イスラエル・ディーコネス医療センター」などを含む、州で2番目に大きい病院協力組織です。先ほど説明した「マスジェネラルブリガム」とは、長年のライバル関係にありました。しかし去年4月初めに、両組織は協力し、患者の収容先を調整するためのグループを立ち上げました。
さらにボストン大学医学部の教育病院の「ボストン医療センター」、タフツ大学医学部の教育病院の「タフツ医療センター」も、互いに協力し合うことに同意しました。そのためボストンでは、新型コロナの患者が一つの病院に集中してしまうことはありません。
ボストン大学のニュースは、この協力体制を「（米大リーグの野球チームである）レッドソックスとヤンキースと他のチームが、共通の目的のために結束しあうのと似ている」と評しました。
「ベス・イスラエル・ラヘイ・ヘルス」のケビン・タブ会長は、「私たちは一緒に働いています」「現時点では、私たち全員が一つの大きな病院システムだと思っています」と言います。各病院のリーダーは、週に数回の会合を開いており、新型コロナウイルスによる危機の間、協力して取り組むことを約束しあっています。
第2波には備えてあった
さて昨年春の「第1波」が過ぎて夏になると、マサチューセッツ州では感染者が減りました。この間に州当局は、予想される秋と冬の第2波に向けて、マスクなどの個人防護具（PPE）や人工呼吸器を十分に備蓄しました。
昨年11月、第2波がマサチューセッツ州を襲い始めました。日々、感染者数が増え続け、12月には1日の州内の感染者が約5000人に達して、昨春のピークの感染者数の倍になりました。
そうした中で、マサチューセッツ州保健病院協会のスティーブ・ウォルシュ会長は、昨年12月4日の地元紙「ボストン・グローブ」で次のように語りました。
「感染者急増の波は間違いなく来ています」「（第1波との）本当の違いは、すべての病院が計画を立ててあることです。必要に応じてベッドをすばやく増やす方法を知っています。新型コロナウイルスに感染した患者を、感染していない患者と隔離して治療する方法も知っています。こうしたことを何カ月も学んできました」。同紙は「感染者数は記録を更新しているが、州内の病院が圧倒されるにはまだ遠い」と書きました。
この時点でまだ利用可能だった病床は、州全体でみて、一般医療用ベッドの20%とICUベッドの38%でした。州政府は医療システムへの負担を減らすために、二つの臨時病院を開設しました。
病院の指導者と州当局は、新規感染者数や新規入院者数など、流行状況に関する数多くのデータを毎日解析し、次に何が起こるかを予測しています。マサチューセッツ総合病院のピーター・ダン博士はボストン・グローブ紙に「（流行状況を分析、予測するための）マスジェネラルブリガムのモデルは、2週間先を見すえている」と述べました。
さらに、先ほども説明しましたが、州内の各病院の幹部は定期的に患者数について話し合い、州当局と協力して一つの病院だけが圧迫されないようにバランスを取っています。
現在、マサチューセッツ州では第2波が山を越え、感染者数がやや減ってきました。ただし、公衆衛生当局は、新型コロナの変異株で流行が再燃しないかと懸念しています。今の課題は、ワクチン接種の推進です。
※注 OECDのデータによると、人口1000人当たりの医師数は、日本が2.5人、米国は2.6人です。一方、人口は日本が約1億2600万人、米国は3億3300万人。新型コロナの累計感染者数は、2月12日現在で日本が約41万人、米国が2769万人。人口あたりでみると、米国の感染者数は日本の約25倍です。
感想；
日本と米国の医療体制の違い、これはまさに政治力の差でしょう。
国民を守りたいとの気持ちの差なのか、トップの能力の差なのか、それとも両方なのか？
政治が機能していないことだけは事実なようです。
