「東大式失敗の研究」中尾政之著 ”違和感を見つけ、それを書き留める”

・増田氏（廃炉責任者）は事故当時、福島第二原発の所長であり、第一原発と同様の危機におちいった第一原発を無事に冷温停止させた。それなのに、日本中のほとんどの人が彼のことを知らない。
ハーバード・ビジネス・レビューが、彼の判断をケーススタディとして取材し、今や米国のビジネススクールでは、彼は孫正義氏に次いで有名な日本人だそうです。
米国では、増田氏の、“センスメーキング“を学ぶ、事故時に、彼はホワイトボードに指示を書き続けたそうだが、リーダーによるモヤモヤの顕在化が賞賛されている。
たとえば、事故時では情報が錯乱する中、ケーブルが生死を決めるのだとひらめいて、津波襲来３時間後に東京の本店に大量のケーブルを最優先で頼んだ。
次の日から、届いたケーブをを現場総出で道の上に9kmも配線し、冷却ポンプを復活させた。彼のようなすぐれたリーダーがトップにいる限り、日本人の面倒な廃炉も放り投げずに並行して原子力発電も超安全におこなえるはずである。

・「今後は、“不死鳥”となって、もう１回、復活しよう」と決心した。
と偉そうに言いたいが、この決心の前後で変わったことは、たった１つ、「アイデアノート」を書き始めたことだけなのである。

・微弱信号をとらえて人生を舵取りできるか？

・スケジュール手帳も持たせず、「先輩の背中を見て彼の生き様を盗むのが仕事の流儀だ」と言っている指導者はアホである。まずは命令や手順をメモさせ、それを見ながら自ら語り、体を動かし、手順を守ってはたらかせ、仕事の“型”を身につけさせることが肝要だ。

・筆者は、ピカソも使ったというモレスキン（手帳）を5年間使っている。

・ルーティンから脱出する
１） 旅に出る。海外に出る。
２） 人に会う。芝居を見る。
３） 本を読む。新聞を読む。
４） 絵を描く。音楽を聴く。
５） 事に驚く。変化を見る。
６） 美食を楽しむ。酒を飲む。
７） 不運を恨む。時運を読む。
８） 事を語る。人と話す。

・共通の法則の例（たとえば失敗の法則）
１） 成功は失敗のもと（今度も大丈夫＝過剰緩和）
２） 精神論は失敗のもと（竹槍でB29を落とす＝過剰モラル）
３） 変更は失敗のもと（停滞は許されない＝過剰変革）
４） ・・・
５） 失敗は繰り返す（例、“機械の失敗３兄弟”　疲労・腐食・摩耗）

・マインドワンダリングが役立つ

・スポーツではマージナルゲイン（marginal gain＝許容範囲の下限に定めた目標を達成する）という指導法が流行っている。

・経営者になれば、ビジネスのリスクの予兆を感じる能力に長けている。しかし、予兆を感じても、それに対応するか否かは別問題である。

・いずれの失敗（東芝＆フォルクスワーゲン）も、組織内部の人間の中にはこんなことが許されるのか！」と憤慨して、内部告発した人間もいた。しかし、残りの多くの人間は、上長からプレッシャーがかかるとひるんで、自ら先頭に立って“闇”の最適条件を創造してしまった。

・個人の失敗に関する法則
１） 過剰緩和；「成功は失敗のもと」
２） 過剰モラル；「精神論は失敗のもと」
３） 過剰改善；「変更は失敗のもと」

・日本人は事故が起きたあとの収拾も、事故前のリーダーにたくすことが多い。しかし「とむらい合戦もやらせて彼を男にしよう」と温情をかけても、彼が委縮するかヤケッパチになっていると、また負けることになる。
それよりも、まったく別の部署のリーダーに託したほうがいい。彼が事故前の努力を知らない分、不要なところをきれいに「更地」にしてくれて、組織は再出発しやすくなる。

・『町工場の娘　主婦から社長になった２代目の10年戦争』諏訪貴子著

・やってはいけない2つの思考法
１） 自説創出の『出し惜しみ』
２） 好機がきたら考え始める『待ちの姿勢』

・自説の構築に必要な能力は、勇気と自身である。

・『漱石日記』
『真面目に考えよ。誠実に語れ。摯実に行え。何時の現今に撒く種は、やがて次の収べき未来になって現れるべし』
最初の３つの文の『考えよ、語れ、行え』は、科学の普遍的な思考プロセスである『仮説立証』を意味している。仮説立証の前半の仮説生成は『考えよ、語れ』であり、後半の立証実行が『行え』である。

・本を読むときも、読んでオシマイではすぐに忘れてしまう。サマリーではなく、自分の感想を書いてみると、そこからまなんだことが整理される。

・『続　メカ屋のための脳科学入門　記憶・学習/意識論』高橋宏和著

・安全の目安として、事故件数を移動人員と距離を掛けた値で割った指標で比較することが多い。値が小さいほうが安全である。すると、鉄道は航空機の5倍、自動車は航空機の70倍と高いことがわかった。

・筆者は本が大好きである。2016年度は自費で36万円分も買っていた。本のうち、ざっと1/2が歴史の本である。全体の1/4が技術史や軍事史の本であり、失敗学の講演や生産技術の講義に役に立つ。

・（御巣鷹山墜落）事故後にわかった真実は、米軍も自衛隊も墜落場所をすぐに探し出していることである。横田基地に向かう米軍輸送機C130はJAL123便の墜落（18時56分）の19分後に墜落場所を見つけ、２時間後（20時50分）には海兵隊の救難ヘリが到着した。ここで米軍が救難活動を開始していたら、100人くらいの生存者がいたかもしれない。
しかし、2時間半後（21時20分）に自衛隊機が到着したので、米軍は救難活動せずに引き上げた。自衛隊は、墜落直後（19時5分）に、茨城県の百里基地からファイントム（ジェット戦闘機）をスクランブル発信させて現場確認したらしいが、政治家は誰も自衛隊出勤要請をしていなかったので、救難活動が開始できなかった。もちろん、米軍も同様である。
このように墜落場所はわかっていたのに、実際はどういうわけか、情報が自衛隊から警察に伝わらず、生存者救出が始まるのは墜落してから16時間後だった。生存者の証言によると、機体後部は折れて山の斜面をすべり落ちて延焼しなかったので、墜落直後は多くの乗客の会話が聞こえたそうである。
以前、2016年6月19日にやはり藤岡市で、筆者はご遺族の美谷島邦子氏と一緒に講演したが、彼女も「自衛隊の救援が遅かったことが心残りだ」とおっしゃっていた。

・『JAL123便墜落事故　自衛隊＆米軍陰謀説の真相』杉江弘著
筆者が関心したことは、杉江氏がこのような想定外の事故に対して、実現可能な生き残り対策を、新たに試みたところである。
JAL123便のように、油圧が抜けて舵がまったくきかない状態でも、左右のエンジンの出力を変えて方向をコントロールし、同時に全エンジンの創出力と電動のスポイラーを使って即を調整して、海上に小さな衝撃着陸するというシナリオを、シミュレーターで試して成功させている。この仮説は、杉江氏のようなパイロットでないと立証できない。杉江氏の本によると、このシナリオは、２つの成功事例から導かれている。１つ目は、1989年の“スーシティの奇跡”と呼ばれる事故である。JAL123便と同様に舵がきかないUA232便は、左右のエンジンの出力を変えながら方向をコントロールして、空港に帰還できた（着陸時に主翼がかたむいて炎上し、283名中111名は死亡したが）。
2つ目は、2009年の“ハドソン川の奇跡”と呼ばれる事項である。鳥がエンジンに激突して全エンジンが停止したUSエアウェイズ1549便は、機長が補助動力装置を直ちに動かしたために、油圧がつくれて舵がきいて、離陸後5分後にハドソン川に不時着できた。

・ブローアウトパネルとは、建屋の中の圧力が高くなったら、言葉どおりに吹っ飛んで通風路を確保するパネルである。しかし、どういわけか、（福島第一原発）１号機と３号機は、水素分圧が30％程度に達したのに、ブローアウトパネルが落ちず、その結果、両方の建屋で水素爆発が起きた。1号機の水素爆発は、地震２日目、配線作業をおこなっている最中だった。水素爆発がなければ配線作業は進み、福島第二原発のように重要な非常用冷却水ポンプに電気が戻り、もっと早く冷温停止が実現していたかもしれない。
東電は、2007年に起きた新潟県中越地震で、柏崎原発の原子炉建屋のブローアウトパネルが落下し、「放射能の閉じ込め効果が喪失した」とマスコミに攻撃された、だから、ブローアウトパネルが落ちないように溶接したのではないか、と福島第一原発の直後から都市伝説流されていた。「はじめに」で紹介した東電の増田氏も、「溶接ではないが強化していたと思うとおっしゃった。当時、福島第一原発の吉田昌郎所長も、政府事故調査・検証委員会の聞き取り調査で「容易に落ちないように固定した」と言ったが、その後「そうしていない」と訂正し、2年後にガンでお亡くなりになった。事実は闇の中になっている。もし、本当に強化して固定していたら、『羹に懲りて膾を吹く』の言葉どおり、改悪の失敗例になる。

・歴史は勝利者によって嘘で固められている。
一方で、現在の歴史家は、筆まめの公家さんの日記や、大名家の役人の日誌を精読して、新たな真実を発掘してくるからおもしろい。

・ヴィクトル・ザスラフスキー氏の『カチンの森』を読むと、歴史は嘘っぽいから、その裏を読み解く能力が必要であることがわかる。
第２次世界大戦中の1949年に、ポーランンドを侵略したソ連軍は、反抗するポーランド指導者階級を40万人近く大量虐殺した。その中でも、ポーランド軍の将校2万5000人を銃殺し、カチンの森に埋めた。
1943年にポーランドを占領したナチス・ドイツ軍は、その墓穴を掘り起こし、自分たちのユダヤ人大虐殺を棚に上げて、ソ連軍の残虐行為を非難した。
その後、逆にソ連軍がポーランドを再占領すると、ソ連の指導者スター論は「その虐殺こそドイツ軍の仕業である」と嘘をついた。その誤りを正したのは、なんと1989年のソ連崩壊後である。こうなると、素人にはどれが本当の歴史かわからなくなる。

・暴力を使う革命は、いくら勝利者が嘘の歴史をつくって一生懸命に正当化しても、人類が大量に死んだことおをかくすことはできない。過去の歴史がそのことを証明している。

・本書では、これまでに「まず、違和感を想起しよう」「次に、自己流のアイデアノートをつくって、そこに違和感を起点にした自説を書いてみよう」ということを提案した。
そうるれば、人生を左右するようなリスクやチャンスがめぐってきたときに、必ずアイデアノートの中の自説、仮説、アイデア、思いつき、提案、設計案などが、自分を助けてくれる。

・「１対０で勝つよりも、101対100で勝つ方がダンゼン人生はおもしろい」
「失敗を重ねてもいいから、成功をつかみ取ろう。失敗と成功を相殺したときに、わずかでもいいから、成功数が失敗数を上回ってプラスになっていればいい」という、およそ、失敗学とは言いがたい内容だった。

感想；
トラブルは３H（初めて、変更、久しぶり）によく起きると言われています。
私はそれに加えて２H（犯罪行為はしない、普段と違うことがあれば報告する）を上げています。
まとめて３H、５Hと呼んでいます。

犯罪行為をしないとはSOP違反をしない、ルール違反をしないことです。
重大な事故には必ずと言っていいほど、ルール違反があります。
ルール違反していなければ、防げたのです。
ブローアウトパネルが機能していれば水素爆発は防げたかもしれません。
つまり、ルール違反していたのです。

普段と違うことがあれば報告する。
ベテランや日常行っている人は、普段と違う何かに気がつくことがあります。
それはひょっとしたら、品質問題が芽を出しているのかもしれないので、報告してください。
そして検証して何も問題なければハッピー。
しかし、10回に1回問題が見つかることがあります。
報告してもらえたことで大きな品質問題を未然に防げたケースがたくさんあります。

まさに、この本で言う”違和感”だと思いました。

自民幹事長に甘利氏 過去に「政治とカネ」 岸田氏判断に厳しい声も

https://news.yahoo.co.jp/articles/68cc28810ca84e19c088a597629d1311d42a2995 9/30(木) 19:52　毎日新聞

　自民党の岸田文雄総裁が、党役員人事で幹事長への起用を決めたのは甘利明税制調査会長（72）だった。二階俊博氏（82）の後任になる幹事長は党の権力を握るとも言われる重要ポスト。甘利氏は2016年に「政治とカネ」の問題で第2次安倍政権の経済再生担当相を辞任した経緯などもあり、起用を疑問視する見方も出ている。

　甘利氏を巡っては、都市再生機構（UR）との補償交渉を巡り建設会社から口利きを頼まれた当時の秘書が現金500万円を受領し、甘利氏本人も大臣室などで100万円を受け取ったとされる。甘利氏と秘書はあっせん利得処罰法違反と政治資金規正法違反の疑いで刑事告発されたが、東京地検は容疑不十分で不起訴とした。

　甘利氏は閣僚辞任後、「睡眠障害」を理由に国会を欠席。不起訴後に復帰して弁護士による独自の調査結果を発表し、「捜査機関と異なる結論を導く事実は見当たらなかった」と述べていた。

　告発したグループのメンバーである神戸学院大の上脇博之教授は「調査と言いながら資料を示すこともなく、責任から逃れるためのお手盛りに近いものだった」と振り返る。安倍晋三前首相の「桜を見る会」を巡る問題などになぞらえて「説明しない甘利氏を幹事長に据えることは説明責任を果たしてこなかった安倍氏の政治と通じる。このような人事を見ると、岸田氏は『民主主義が危機にある』と言いながら、その発言と行動が食い違っているように映る」と厳しい目を向ける。

　政界に詳しいジャーナリストの鈴木哲夫さんは「総裁選は本来、自民党のトップであるキングを選ぶはずなのに、今回はキングメーカーが誰なのかを誇示するような選挙だった」と指摘する。その上で「岸田氏を勝たせたのは安倍前首相、麻生太郎財務相、甘利氏のいわゆる『3A』。盟友とされる3Aの一人が幹事長という党最大の権力者に就くのは、安倍氏や麻生氏の影響力が残ることが明確に分かる人事だ」と述べた。

　岸田総裁が党改革に意欲を見せている点について、鈴木さんは「今後の人事で安倍氏らに気を使わずに個性を出せるのかが最大のポイント。『ノーサイド』と言えば聞こえは良いが、言い換えれば『改革せずに仲良くやりましょう』とも取れる。主要人事で安倍氏や麻生氏に近い議員を登用するのであれば、国民は第2次安倍政権から続く権力構造は変わらないと捉えるだろう」と分析した。【関谷俊介、金森崇之】

感想；
口利きでお金を堂々ともらっても罪に問われない。
まるで、詩織さんを準強姦した山口敬之氏の逮捕を停止したのと同じです。
そして、担当検察の責任者は出世しているのです。

秘書のわずかなお給料を献金したことの不備で逮捕されたのに。

検察は時の権力の味方だということなのでしょう。

そして自民党の幹事長に就任とか。
それを許している自民党、公明党、そして最後は国民なのでしょう。
それを許すかどうかは次の衆議院選挙なのでしょう。
ハチドリの一滴かもしれませんが、投票所に行って一票を投じることなのでしょう。