●「ミス」や「改善」のご研究にたどり着いたきっかけ、背景にある問題意識
① 自分がミス人間であること
② ロスでのミス文化体験
③ 誤りながら、いきいき生きようとの趣旨で書いた「誤りの心理を読む」(講談社現代新書)の誤読から、エラー関係の委員会や研究会へ誘われた
・ エラーの心理学に認知心理学的観点を入れたのが新規だったかも
PDCAに、使命の取り違えエラー、思い込みエラー、実行エラー、確認ミス
をかぶせたモデル
・ マニュアル研究とエラー
マニュアルがわかりにくくてエラーを
・ インタフェース研究とエラー
使いにくくてエラーを
* **ミス、失敗は、悪いことを含意、
* エラーは目標からの単なる逸脱行為で、そのすべてが悪ではない