① Planの段階での使命、目標の取り違えエラーを防ぐ
前提 使命を意識した目標管理をきちんとする
(ア) 目標意識の意識化、活性化をする
(イ) 抽象から具体への道筋の見える化をする
(ウ) 使命、目標の棚卸を時折する
② Plan段階での思い込みエラーを防ぐ
・ 知識不足の状態で判断しない
・ 即断即決しない
・ 異質な考えとメンバーの意見を聞く
③ 実行段階での実効エラーを防ぐ
・ うっかりミスをしない仕掛けを作りこむ
フールプルーフ
インターロック
アフォーダンス
・ うっかりミスをしても大丈夫な仕掛けを作りこむ
リダンダンシー
多層防護
④ 確認段階での確認ミスを防ぐ
・ 確認ポイントを設定しておく
・ 確認行為を確実なものに