失敗から学ぶ

● 失敗を恐れるのではなく、失敗から学びとるように意識を変えていくためにはどうすべきとお考えでしょうか
① 失敗文化を点検する
　　　・安易に失敗の原因を当事者に起因させていなかか（人為ミス説）
・失敗を過度にネガティブに評価していないか（ネガティブバイアス）
・何かすればするほど、しかも、新しいことに挑戦するほど、失敗は起こるという気持ちを共有しているか（失敗の創造的評価）
② 失敗耐性をつける
　　　　・小さな失敗を体験する
・ 失敗してもめげない理屈（知識）を身につける
・ 失敗を認め、それを公表する勇気を持つ
・ 失敗から回復できるすべを知っている
・ 失敗から学べる
③ 失敗を恐れない勇気をもつ
　　　　・リスクマネージメントができる
　　　　・改善マインド、挑戦マインドを持つ

●一人ひとりが失敗から得た学びを、組織として活かす、組織変革につなげていくためには、どのようなことが必要でしょうか
①ミス、ヒヤリハット体験の情報の共有
① 致命的な領域でのミス防止対策の徹底
② リスクフリーまたはリカバリー可能な領域での挑戦的な試みの促進

防犯カメラの威力

大原道夫さん（８７）夫妻が自宅で殺傷された事件で、警視庁は１０日、福島県いわき市常磐西郷町、無職木村義昭容疑者（６５）を殺人と殺人未遂の疑いで逮捕した
＠＠＠＠

殺人事件のかなりのケースはなんらかのつながりがある。
しかし、今回は、逮捕は、防犯カメラの映像の追跡だけのように見える。
だとすると、まさに監視社会を彷彿とさせられる。
考えてみてほしい
大都会の防犯映像から一人を見つけ出さねばならない
チェックする画像の膨大さ
そのなかから、たった一枚を見つけるのである
それができるようなシステムを警察はもっているということ
すごいか恐い

携帯メールから八百長を関連の情報を見つけ出すなんて
これに比べれば、赤子の仕事

情報化社会の恐さとすごさに思い至る事件

人はなぜエラーをするのか

「人はなぜエラーをするのか」

答その１「人は、新たなことに挑戦するから」 　　
・試行錯誤しながら、新しいものを生み出していく 　　
・エラーの創造的な側面

答その２「人は、怠けものだから」 　　
・持てる力の一部しか使おうとしない／使えない 　　
・エラーの破壊的な側面

答その３「人にエラーをさせるような作業環境があるから」 　　
・人知、人力をつくしても対処できない

記憶の衰えと馴染む[認知と学習の心理学」

１章　記憶の衰えと馴染む

１．１ 　講義中の記憶障害に悩まされる
●一部しか思い出せない
●名前が思い出せない
１．２　ぼけに対応する
●認知症にはなりたくない
●ぼけに対応する
１．３　高齢者は結晶性知能で勝負する
● ２つの知能
●一度覚えたことは忘れない
●高齢者の持っている暗黙知を活用しよう
●処理速度が落ちるので要注意
●高齢者は抑制が効かない
１．４　覚えられない
●覚える力も低下する
●さらにこんな記銘力の低下がある
●マクロ情報は大丈夫

事故原因の５Ｍ

事故原因を調べるときの基本的な観点として５つのＭがある。
（１）Ｍａｎ（人）　仕事をする現場にいる人にかかわること。人為ミスというときには、多くは、この人の振舞いが問題となる。
（２）Ｍａｃｈｉｎｅ（機械）　仕事をするのに使う機械にかかわること。機械の不具合は失敗につながる。
（３）Ｍｅｄｉａ（情報伝達）　チームとして仕事をするときの情報伝達にかかわること。仕事に関する知識の伝達やその仕方は、失敗に直接・間接にかかわっている。
（４）Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（組織運営）　仕事をさせている組織にかかわること。リーダーシップや職場の雰囲気や失敗文化は、失敗の背景要因として大事である。
（５）Ｍｉｓｓｉｏｎ（使命）　仕事の目標にかかわること。異常に高すぎたり、十分に明示的でなかったりすると、失敗につながる。

　これらが一つの事故の背景となる環境をなし、失敗に至る状況が形成されている。
　前述したように、同じ環境であっても、必ずしも失敗にはならない。なんらかの悪魔の要因が一つ活動しだして網の目にように関係しあっている失敗に至るネットワークを活性化してしまったのである。