ここのところ、食欲だけはあるが、したがって？、意欲のほうもまーまーだが、知力、気力がかなり落ちている。
散歩も２千歩あたりが限度。
横になってTV視聴の時間が多すぎる。
もっとも、コロナ関連のニュースは目が離せないということもあるが。
「参考」Frailty（虚弱）
フレイルとは、厚生労働省研究班の報告書では「加齢とともに心身の活力（運動機能や 認知機能等）が低下し、複数の慢性疾患の併存などの影響もあり、生活機能が障害され 、心身の脆弱性が出現した状態である
近場に例の高級食パンのお店ができた。
早速行ってみたが、案の定、電話予約が必要とのこと。
予約電話を入れてみたら、なんと２２日朝１０時になるとのこと。
ここは、がんばってみることにする。
１斤８００円。
＠＠
パンさえあれば、たいていの悲しみは堪えられる。
セルバンテス ｢ドン・キホーテ｣
０５／１１／２９海保
安全管理のための心理学からの４つの提言
概要＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
安全が保持される環境を作り出すためには、組織トップの果たす役割が大きい。本講演では、心理学の立場から、組織トップの方々に対して、次の４つの提言をしてみる。
提言その１ 使命の取り違えエラーに要注意
提言その２ 組織の安全管理を点検する
提言その３ 権威主義はエラーの大敵
提言その４ ヒューマンエラーについての知識を豊富にする
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
提言その１ 使命の取り違えエラーに要注意
人はエラー、事故を起こさないことを目標に生きているわけではない。安全という制約（上位の使命）の中で仕事上の目標を達成することになる。
ところが、しばしば、仕事上の目標が安全の制約をはみ出てしまったり、両者が葛藤したりすることがある。それが事故を発生させることにもなる。これが、使命の取り違いエラーである。
１）使命を意識して絶えず確認・活性化をはかる
日本社会は、ハイ・コンテクスト文化。暗黙の使命が支配している。したがって、しばしば、使命と内化目標との間にズレが発生する。安直な業績主義、合理化は、暗黙のしかし強力な目標となって、エラー、事故を誘発することが多い。
２）適度に具体的な目標に落として意識化する
上位の使命（理念的使命）も下の使命（行動的使命）も同時に意識できるような使命構造にしておく（ミドル・アウト表示）。
例 「患者第一」より「安全ケアーを第一に」
「安全運転」より「法定速度の遵守」
３）目標行動を単線化して、目標間の葛藤を起こさせない
安全が何より大事かを完璧にわからせる
例 ３つの使命が葛藤している例
時間決め配達 安全運転 競争／利益
＊＊
提言その２ 組織の安全管理を点検をする
安全は保持されていて当たり前。そこから「安全性バイアス」、つまり、危険なことが見えない、あるいは見えてもそれが大事に至るとの判断をしない、さらに危険を除去する行為をすることに思いが至らない、ということになりがちである。
安全管理担当者だけが声を大にして「悪魔の代弁者」をすることも大事であるが、それだけでは限界がある。組織文化として、安全を保持することの大切さを作り込む必要がある。
以下に挙げるチェックリストは、そうした点から、組織の自己点検をするためのものである。
――――――――――――――――――――――――――――――
職場の安全管理体制に関するチェック項目(全２０項目)
（電力中央研究所ヒューマンファクター研究センター「安全文化の実践」より）（カテゴリー化は海保による。番号は元のもの）
●安全使命の徹底
⑬「職場を快適にしていこう」という企業としての意志が感じられますか？
⑭経営層のビジョンが明確ですか？
⑮経営層は、職場の安全性向上に理解がありますか？職場の安全性は結果だけで評価されていませんか？
⑳安全性を向上させるために、組織の各層（経営陣・管理職・一般職）がそれぞれ「自分たちがどのような役割を果たすべきか」を知っていますか？
●ヒヤリハット、不具合、インシデントの分析と対処
①事故・トラブルが発生した時、その原因を分析・報告する明確な管理体制がありますか？
②蓄積された事故・トラブル情報の共通要因を探り、その分析結果が公表され、職場に活用される体制が整っていますか？
⑤誰かがヒヤリハットを経験したり、危険な作業場所を発見した場合、誰に報告すればよいかきめられていますか？
●安全情報の流通環境
⑥ヒヤリハットや危険な作業場所が報告された場合、その情報が職場内で共有されて、改善に活かされていますか？
⑯企業内の情報流通はうまくいっていますか？ 情報が縦方向（上層から下層）、横方向へとスムーズに流れますか？
⑰組織の下層から上層へも情報がスムーズに上がりますか？ 横方向（例えば他部署・他部門など）に積極的に情報を取りにいっていますか？
●安全にかかわる人事評価
⑨推奨される行動をとった従業員には、何らかの報酬（表彰、上司からの激励、職場での公表など）がありますか？
⑩推奨されない行動をとった従業員には、何らかの警告（罰則、上司からの指導）をしたり、職場内で改善策が話し合われたりしますか？
⑱日常の安全活動を積極的に実施することが、組織の中で評価されていますか（報奨が与えられたり、人事面で評価されたりしますか）？
⑲安全活動が効果的に機能しているかどうかが評価されていますか？
●安全保持努力
③事故・トラブルがなくても、自分たちの職場の安全点検を日々行っていますか？
④無事故・無災害が続けば職場は安全だと思いますか？
⑦安全管理規則はわかりやすく、職場で浸透していますか？
⑧従業員としてとるべき行動、とってはいけない行動が明確に示されていますか？
⑪仕事のやり方に疑問はありませんか？こうすればもっと安全に、しかも効率的になると思うことはありますか？ そう思った時、それを職場に提案できますか？
⑫“⑪”で提案したことは、実際の改善に活かされますか？ 職場内でその提案が共有されますか？
＊＊＊
提言その３ 権威主義はエラーの大敵
専門性、管理者心性は権威主義を生みやすい。そして、安全に関する領域では、この権威主義は要注意である。
（１） 一方向のコミュニケーションになる
権威主義とは、「威張る」ことである。そこでは、指示は一方向的にしか流れない。どこか一カ所間違えると、それがそのまま、時には拡大されて伝達されていく。
――＞疑問、意見を自由に言える雰囲気を作る
例 ミーティングを民主的に
（２）思い込みエラーをおかしやすい
情報的に孤立しがち。したがって、自分の思い込みによる判断や行動をしがちである。
――＞大局的に考える
――＞即断即決しない
――＞相談相手を身近においておく
（３）ミスが隠蔽されやすい
ミスがどれほどオープンになるかは、組織トップの権威主義の程度に依存している。警笛吹きは誰もがいつでもできるようにしておく必要がある。
――＞ミス報告の一元化をする
例 ミス駆け込み寺
（４）局所最適化の罠に陥りやすい
自分のところだけが避ければ良いという組織の安全文化が出来がちで、包括的なものにならない。
――＞安全に聖域なし
例 安全に関しては権限侵入も認める
＊＊＊＊
提言その４ ヒューマンエラーについての知識を 豊富にする
「知は力なり」（ベーコン）である。ヒューマンエラーについての知識を豊かなものにすることが、自らのエラー事故を減らすことになるだけでなく、組織の安全管理の質を高めることになる。
○使命の取り違えエラー
組織や個人が設定した安全第一という使命が、効率や競争勝利や患者満足などの仕事上の使命を優先したために起こるエラーである。
○思い込みエラー
誤った状況認識によって誤った計画（目標）を立ててしまいそれを忠実に実行してしまうエラーである。
○うっかりミス
実行段階で計画とは違った行為をしてしまうエラーである。
○確認ミス
行為をしたときに、それが計画と一致しているかどうかをチェックすることを怠ってしまうミスである。
――――――――――――――――――――――――――――――
付録「４つのタイプのエラーのおかしやすさの自己チェックリスト」
各項目について、
「自分によくあてはまる時に３」「まーあてはまる時は２」
「あてはまらない時１」
のいずれかを入れて、４つのリストごとに数値を合計する。判断は直感的でよい。*１０点以上なら、それぞれの傾向が強いほうと言える。
●使命の取り違え傾向度チェックリスト（得点； 点）
１）人に喜んでもらうのが好き（ ）
２）決まりや手順より、その場にふさわしいやり方でやる（ ）
３）人に自慢をすることが多い（ ）
４）競争では負けるのが嫌い（ ）
５）何よりも時間厳守が大事（ ）
●思い込み傾向度チェックリスト（得点； 点）
１）直感的判断に頼ることが多い（ ）
２）理詰めで考えるのは嫌い（ ）
３）判断に迷うことはあまりない（ ）
４）人と相談することはあまりない（ ）
５）何ごとも自分なりに納得しないと我慢ならない（ ）
●うっかり傾向度チェックリスト（得点； 点）
１）一日一回くらいはひやりハットすることがある（ ）
２）見落としや聞き間違いが多い（ ）
３）計算ミスをよくする（ ）
４）注意が散漫で持続しない（ ）
５）感情的になることが多い（ ）
●確認ミス傾向度チェックリスト（得点； 点）
１）寝る前に火の消し忘れや施錠忘れがないかを気にすることはほとんどない（ ）
２）確認よりもやるべき事をしっかりやるようにしている（ ）
３）メモや貼紙はあまりしない（ ）
４）複数の手段で複数の人から確認をとるようなことはあまりない（ ）
５）人に、確認したかと問うことはあまりない（ ）
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安全管理のための心理学からの４つの提言
概要＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
安全が保持される環境を作り出すためには、組織トップの果たす役割が大きい。本講演では、心理学の立場から、組織トップの方々に対して、次の４つの提言をしてみる。
提言その１ 使命の取り違えエラーに要注意
提言その２ 組織の安全管理を点検する
提言その３ 権威主義はエラーの大敵
提言その４ ヒューマンエラーについての知識を豊富にする
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
提言その１ 使命の取り違えエラーに要注意
人はエラー、事故を起こさないことを目標に生きているわけではない。安全という制約（上位の使命）の中で仕事上の目標を達成することになる。
ところが、しばしば、仕事上の目標が安全の制約をはみ出てしまったり、両者が葛藤したりすることがある。それが事故を発生させることにもなる。これが、使命の取り違いエラーである。
１）使命を意識して絶えず確認・活性化をはかる
日本社会は、ハイ・コンテクスト文化。暗黙の使命が支配している。したがって、しばしば、使命と内化目標との間にズレが発生する。安直な業績主義、合理化は、暗黙のしかし強力な目標となって、エラー、事故を誘発することが多い。
２）適度に具体的な目標に落として意識化する
上位の使命（理念的使命）も下の使命（行動的使命）も同時に意識できるような使命構造にしておく（ミドル・アウト表示）。
例 「患者第一」より「安全ケアーを第一に」
「安全運転」より「法定速度の遵守」
３）目標行動を単線化して、目標間の葛藤を起こさせない
安全が何より大事かを完璧にわからせる
例 ３つの使命が葛藤している例
時間決め配達 安全運転 競争／利益
＊＊
提言その２ 組織の安全管理を点検をする
安全は保持されていて当たり前。そこから「安全性バイアス」、つまり、危険なことが見えない、あるいは見えてもそれが大事に至るとの判断をしない、さらに危険を除去する行為をすることに思いが至らない、ということになりがちである。
安全管理担当者だけが声を大にして「悪魔の代弁者」をすることも大事であるが、それだけでは限界がある。組織文化として、安全を保持することの大切さを作り込む必要がある。
以下に挙げるチェックリストは、そうした点から、組織の自己点検をするためのものである。
――――――――――――――――――――――――――――――
職場の安全管理体制に関するチェック項目(全２０項目)
（電力中央研究所ヒューマンファクター研究センター「安全文化の実践」より）（カテゴリー化は海保による。番号は元のもの）
●安全使命の徹底
⑬「職場を快適にしていこう」という企業としての意志が感じられますか？
⑭経営層のビジョンが明確ですか？
⑮経営層は、職場の安全性向上に理解がありますか？職場の安全性は結果だけで評価されていませんか？
⑳安全性を向上させるために、組織の各層（経営陣・管理職・一般職）がそれぞれ「自分たちがどのような役割を果たすべきか」を知っていますか？
●ヒヤリハット、不具合、インシデントの分析と対処
①事故・トラブルが発生した時、その原因を分析・報告する明確な管理体制がありますか？
②蓄積された事故・トラブル情報の共通要因を探り、その分析結果が公表され、職場に活用される体制が整っていますか？
⑤誰かがヒヤリハットを経験したり、危険な作業場所を発見した場合、誰に報告すればよいかきめられていますか？
●安全情報の流通環境
⑥ヒヤリハットや危険な作業場所が報告された場合、その情報が職場内で共有されて、改善に活かされていますか？
⑯企業内の情報流通はうまくいっていますか？ 情報が縦方向（上層から下層）、横方向へとスムーズに流れますか？
⑰組織の下層から上層へも情報がスムーズに上がりますか？ 横方向（例えば他部署・他部門など）に積極的に情報を取りにいっていますか？
●安全にかかわる人事評価
⑨推奨される行動をとった従業員には、何らかの報酬（表彰、上司からの激励、職場での公表など）がありますか？
⑩推奨されない行動をとった従業員には、何らかの警告（罰則、上司からの指導）をしたり、職場内で改善策が話し合われたりしますか？
⑱日常の安全活動を積極的に実施することが、組織の中で評価されていますか（報奨が与えられたり、人事面で評価されたりしますか）？
⑲安全活動が効果的に機能しているかどうかが評価されていますか？
●安全保持努力
③事故・トラブルがなくても、自分たちの職場の安全点検を日々行っていますか？
④無事故・無災害が続けば職場は安全だと思いますか？
⑦安全管理規則はわかりやすく、職場で浸透していますか？
⑧従業員としてとるべき行動、とってはいけない行動が明確に示されていますか？
⑪仕事のやり方に疑問はありませんか？こうすればもっと安全に、しかも効率的になると思うことはありますか？ そう思った時、それを職場に提案できますか？
⑫“⑪”で提案したことは、実際の改善に活かされますか？ 職場内でその提案が共有されますか？
＊＊＊
提言その３ 権威主義はエラーの大敵
専門性、管理者心性は権威主義を生みやすい。そして、安全に関する領域では、この権威主義は要注意である。
（１） 一方向のコミュニケーションになる
権威主義とは、「威張る」ことである。そこでは、指示は一方向的にしか流れない。どこか一カ所間違えると、それがそのまま、時には拡大されて伝達されていく。
――＞疑問、意見を自由に言える雰囲気を作る
例 ミーティングを民主的に
（２）思い込みエラーをおかしやすい
情報的に孤立しがち。したがって、自分の思い込みによる判断や行動をしがちである。
――＞大局的に考える
――＞即断即決しない
――＞相談相手を身近においておく
（３）ミスが隠蔽されやすい
ミスがどれほどオープンになるかは、組織トップの権威主義の程度に依存している。警笛吹きは誰もがいつでもできるようにしておく必要がある。
――＞ミス報告の一元化をする
例 ミス駆け込み寺
（４）局所最適化の罠に陥りやすい
自分のところだけが避ければ良いという組織の安全文化が出来がちで、包括的なものにならない。
――＞安全に聖域なし
例 安全に関しては権限侵入も認める
＊＊＊＊
提言その４ ヒューマンエラーについての知識を 豊富にする
「知は力なり」（ベーコン）である。ヒューマンエラーについての知識を豊かなものにすることが、自らのエラー事故を減らすことになるだけでなく、組織の安全管理の質を高めることになる。
○使命の取り違えエラー
組織や個人が設定した安全第一という使命が、効率や競争勝利や患者満足などの仕事上の使命を優先したために起こるエラーである。
○思い込みエラー
誤った状況認識によって誤った計画（目標）を立ててしまいそれを忠実に実行してしまうエラーである。
○うっかりミス
実行段階で計画とは違った行為をしてしまうエラーである。
○確認ミス
行為をしたときに、それが計画と一致しているかどうかをチェックすることを怠ってしまうミスである。
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付録「４つのタイプのエラーのおかしやすさの自己チェックリスト」
各項目について、
「自分によくあてはまる時に３」「まーあてはまる時は２」
「あてはまらない時１」
のいずれかを入れて、４つのリストごとに数値を合計する。判断は直感的でよい。*１０点以上なら、それぞれの傾向が強いほうと言える。
●使命の取り違え傾向度チェックリスト（得点； 点）
１）人に喜んでもらうのが好き（ ）
２）決まりや手順より、その場にふさわしいやり方でやる（ ）
３）人に自慢をすることが多い（ ）
４）競争では負けるのが嫌い（ ）
５）何よりも時間厳守が大事（ ）
●思い込み傾向度チェックリスト（得点； 点）
１）直感的判断に頼ることが多い（ ）
２）理詰めで考えるのは嫌い（ ）
３）判断に迷うことはあまりない（ ）
４）人と相談することはあまりない（ ）
５）何ごとも自分なりに納得しないと我慢ならない（ ）
●うっかり傾向度チェックリスト（得点； 点）
１）一日一回くらいはひやりハットすることがある（ ）
２）見落としや聞き間違いが多い（ ）
３）計算ミスをよくする（ ）
４）注意が散漫で持続しない（ ）
５）感情的になることが多い（ ）
●確認ミス傾向度チェックリスト（得点； 点）
１）寝る前に火の消し忘れや施錠忘れがないかを気にすることはほとんどない（ ）
２）確認よりもやるべき事をしっかりやるようにしている（ ）
３）メモや貼紙はあまりしない（ ）
４）複数の手段で複数の人から確認をとるようなことはあまりない（ ）
５）人に、確認したかと問うことはあまりない（ ）
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