http://mainichi.jp/articles/20160724/ddm/001/040/239000c毎日新聞
東京女子医科大病院（東京都新宿区）で２０１４年、脳腫瘍の女性が添付文書に書かれた量の１６倍の抗てんかん薬を投与され、その後に重い副作用を起こし死亡していたことが分かった。病院の依頼で調査した第三者機関は、薬の投与を「標準的な医療と言えない」と指摘したが、病院側は「患者側の希望を考慮して決めた」と過失を否定。遺族は「副作用の説明は全くなかった」と反論している。
同病院では、この約半年前にも原則禁止の鎮静剤投与で幼児が死亡する事故が起き、特定機能病院の承認取り消しにつながった。院内で医薬品の不適正使用が問題化していた中で、用法・用量を逸脱した処方が行われていたことになる。
亡くなったのは、川崎市の長浜裕美さん（当時４３歳）。１４年７月に同病院で脳腫瘍の再発の疑いと診断され、手術のための入院前の８月、けいれん発作を起こして錠剤の抗てんかん薬「ラミクタール」（一般名ラモトリギン）を処方された。その結果、全身の皮膚に障害が起こる中毒性表皮壊死（えし）症（ＴＥＮ）を発症し、投与開始約３週間後に肺出血などを併発して死亡した。
ラミクタールの添付文書では、別の薬も飲んでいた今回のようなケースの投与量を「２週目まで２５ミリグラムを１日おき」（１日当たり１２・５ミリグラム）と定め、用法・用量を超えた投与は皮膚障害が出やすくなると注意している。しかし、医療関連死の調査モデル事業としてこの件を調べた「日本医療安全調査機構」の報告書によると、担当医は１６倍に当たる１日２００ミリグラムを連日投与。院外薬局から量が正しいのか照会があったが、見直さなかった。
報告書はラミクタールによるＴＥＮ発症が死因とした上で、今回の処方を「最良の選択肢とは言い難く、あえて選択するなら必要性やリスクを本人や家族に十分に説明して同意を得るのが望ましい」と指摘した。
病院側は「患者が手術前に趣味のサンバ大会への参加を望んだため、確実な効果を期待した。リスクは話している」と主張し、代理人を通して遺族に「法的非難を受ける理由はない」との見解を伝えた。
これに対し、遺族側代理人の安東宏三弁護士は「副作用の説明はなく、あれば処方を受けなかった」と訴える。報告書はこの点の結論を出していない。同大広報室は毎日新聞の取材に「弁護士で折衝中の事案で、コメントは控える」と回答した。【桐野耕一、伊藤直孝】
■ことば
禁止鎮静剤投与事故
２０１４年２月、東京女子医大病院で人工呼吸中の小児には投与してはいけない「禁忌」とされている鎮静剤「プロポフォール」を大量に投与された２歳男児が、副作用とみられる症状で死亡した。安全管理体制の不備を重く見た厚生労働省は１５年６月、高度医療の提供により診療報酬が優遇される特定機能病院の承認を取り消した。
感想；
東京女子医大は前にも問題を起こし処罰されています。それが生かされていないようです。
代理人を通して遺族に「法的非難を受ける理由はない」との見解を伝えた。
病院はもっと謙虚に、医療のあるべき姿からどうだったかと反省されないのでしょうか？
投与制限量を超えて投与することのリスクをどう考えているのでしょう？
製薬企業に確認されたのでしょうか？
薬剤師がチェックする機構になっていますが、薬剤師も本来の仕事をしなかったことになります。
薬剤師も誇りを持って仕事をして欲しいです。
そうでないと、「薬剤師はハサミと電卓だけでできる仕事」と揶揄されてしまいます。
もちろん今はコンピューターで管理していますので、コンピューターでもチェックが入ったと思いますが・・・。
薬剤監査を行っていますが、機能しなかったのでしょう。
患者側が今は添付文書を見ることができますから、投与された薬を確認することが必要な世の中になったのでしょう。
東京女子医科大病院（東京都新宿区）で２０１４年、脳腫瘍の女性が添付文書に書かれた量の１６倍の抗てんかん薬を投与され、その後に重い副作用を起こし死亡していたことが分かった。病院の依頼で調査した第三者機関は、薬の投与を「標準的な医療と言えない」と指摘したが、病院側は「患者側の希望を考慮して決めた」と過失を否定。遺族は「副作用の説明は全くなかった」と反論している。
同病院では、この約半年前にも原則禁止の鎮静剤投与で幼児が死亡する事故が起き、特定機能病院の承認取り消しにつながった。院内で医薬品の不適正使用が問題化していた中で、用法・用量を逸脱した処方が行われていたことになる。
亡くなったのは、川崎市の長浜裕美さん（当時４３歳）。１４年７月に同病院で脳腫瘍の再発の疑いと診断され、手術のための入院前の８月、けいれん発作を起こして錠剤の抗てんかん薬「ラミクタール」（一般名ラモトリギン）を処方された。その結果、全身の皮膚に障害が起こる中毒性表皮壊死（えし）症（ＴＥＮ）を発症し、投与開始約３週間後に肺出血などを併発して死亡した。
ラミクタールの添付文書では、別の薬も飲んでいた今回のようなケースの投与量を「２週目まで２５ミリグラムを１日おき」（１日当たり１２・５ミリグラム）と定め、用法・用量を超えた投与は皮膚障害が出やすくなると注意している。しかし、医療関連死の調査モデル事業としてこの件を調べた「日本医療安全調査機構」の報告書によると、担当医は１６倍に当たる１日２００ミリグラムを連日投与。院外薬局から量が正しいのか照会があったが、見直さなかった。
報告書はラミクタールによるＴＥＮ発症が死因とした上で、今回の処方を「最良の選択肢とは言い難く、あえて選択するなら必要性やリスクを本人や家族に十分に説明して同意を得るのが望ましい」と指摘した。
病院側は「患者が手術前に趣味のサンバ大会への参加を望んだため、確実な効果を期待した。リスクは話している」と主張し、代理人を通して遺族に「法的非難を受ける理由はない」との見解を伝えた。
これに対し、遺族側代理人の安東宏三弁護士は「副作用の説明はなく、あれば処方を受けなかった」と訴える。報告書はこの点の結論を出していない。同大広報室は毎日新聞の取材に「弁護士で折衝中の事案で、コメントは控える」と回答した。【桐野耕一、伊藤直孝】
■ことば
禁止鎮静剤投与事故
２０１４年２月、東京女子医大病院で人工呼吸中の小児には投与してはいけない「禁忌」とされている鎮静剤「プロポフォール」を大量に投与された２歳男児が、副作用とみられる症状で死亡した。安全管理体制の不備を重く見た厚生労働省は１５年６月、高度医療の提供により診療報酬が優遇される特定機能病院の承認を取り消した。
感想；
東京女子医大は前にも問題を起こし処罰されています。それが生かされていないようです。
代理人を通して遺族に「法的非難を受ける理由はない」との見解を伝えた。
病院はもっと謙虚に、医療のあるべき姿からどうだったかと反省されないのでしょうか？
投与制限量を超えて投与することのリスクをどう考えているのでしょう？
製薬企業に確認されたのでしょうか？
薬剤師がチェックする機構になっていますが、薬剤師も本来の仕事をしなかったことになります。
薬剤師も誇りを持って仕事をして欲しいです。
そうでないと、「薬剤師はハサミと電卓だけでできる仕事」と揶揄されてしまいます。
もちろん今はコンピューターで管理していますので、コンピューターでもチェックが入ったと思いますが・・・。
薬剤監査を行っていますが、機能しなかったのでしょう。
患者側が今は添付文書を見ることができますから、投与された薬を確認することが必要な世の中になったのでしょう。