心の風景 認知的体験

癌闘病記
認知的体験
わかりやすい表現
ヒューマンエラー、安全
ポジティブマインド
大学教育
老人心理

朝倉心理学講座「読書メーター評判

2012-09-09 | 心理学辞典
8位■文化心理学(朝倉心理学講座)


 『朝倉心理学講座 11 文化心理学』


 海保 博之監修 田島 信元編
 朝倉書店 (2008/02)

 良い内容。でも咀嚼するにはかなりタフな本だと思う。
 それでもチャレンジなさる人がけっこういらっしゃるんだよね、すごいなみんな。
 できれば、文化心理学についての言及が含まれていて、よりとっつきやすい『朝倉心理学講座 10 感情心理学』と読み合わせるのがオススメです。


ミスをきっぱりなくす本」読書メーター評判より

2012-09-09 | ヒューマンエラー

自己顕示欲は、ついしてしまいがちなことです。これがミスの原因になっているとは、いいことに気付かせてもらいました。一点集中ではなく、3割は別の事を考えるくらいの余裕を残しておくことが処理能力を高めるみたいです。「ミス日記」は、つけてみようと思いました。わかりやすく自己チェックもついており、いい本でした。
ナイス コメント(0) - 01/10


gondan
★★★★☆ ミスの起こる仕組みを分析して、自分を知り、コントロールすくことでミスを減らそうという本です。なかなか為になりましたが、もう1歩踏み込みが甘いような気がしました。具体例ももっといれてほしかったです。この本を読んでいて感じた違和感は、学者さんの視点から書かれていたからかもしれません。
ナイス ★​ コメント(0) - 01/01


大和
読みやすく、失敗に関して深く考えさせてくれる本でした。ミスに関して漠然と考えるのではなく、後々自分を成長させてくれるような失敗との付き合い方。読んでよかったです。


仕事日記をつけよう」読書メーターより評判

2012-09-09 | 健康・スポーツ心理学

読書メーター」というサイトより
42件ある
こんなサイトがあるのですね
本当に、ウエッブにはなんでもありですね
うれしいくなります

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仕事日記をつけようの感想・レビュー(42)

k_jizo
★★実例を交え簡単にまとめてあって分かりやすい。頭のなかのコビト(メタ認知)をいかにつかって、「頭の元気」「気持ちの元気」「仲間の元気」を手にいれるかが鍵
ナイス! - コメント(0) - 08/23



梅吉
★★★☆☆ [ネットオフで購入1,080円円/通勤読書] 読売新聞で紹介されていて気になっていた本。 仕事日記、やってみようかなと思うけど、すでにライフログノートをつけてるので、どうするか考え中。ライフログノートのほうは、あまりマイナスなことは書かないようにしてるので、一本化はしたくないし…。 (コメント欄入力:2012/08/19)
ナイス! ★​ - コメント(0) - 08/16


08/11:しの
08/09:michi

0815
買って良かった。とりあえず実践してみる。
ナイス! - コメント(0) - 08/07



仕事日記をつけようの感想・レビュー(42)

k_jizo
★★実例を交え簡単にまとめてあって分かりやすい。頭のなかのコビト(メタ認知)をいかにつかって、「頭の元気」「気持ちの元気」「仲間の元気」を手にいれるかが鍵
ナイス! - コメント(0) - 08/23



梅吉
★★★☆☆ [ネットオフで購入1,/通勤読書] 読売新聞で紹介されていて気になっていた本。 仕事日記、やってみようかなと思うけど、すでにライフログノートをつけてるので、どうするか考え中。ライフログノートのほうは、あまりマイナスなことは書かないようにしてるので、一本化はしたくないし…。 (コメント欄入力:2012/08/19)
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08/11:しの
08/09:michi

0815
買って良かった。とりあえず実践してみる。
ナイス! - コメント(0) - 08/07

温故知新

2012-09-09 | 心の体験的日記
フラッシュメモリーの古いのが読める
読んでみたら、13年前の記事が 」
歴史的エビデンスになるかもと
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●認知的体験( )01/1/4海保
「景気回復の正月か」
明治神宮のおさい銭箱を覗く。今年は、1000円札がかなりたくさん投げ込まれていた。ここ数年は、硬貨ばかりだったように記憶している。景気が回復してきた実感がこんなところにもみられる。しかし、消費構造が質的に変わっていて、景気といった概念ではとらえることができなくなっているのではないのか。

●認知的体験( )01/1/5海保
「賀状の返事」
今年も賀状を一枚もかかなかった。昨年は、数年ぶりに丁寧にすべてに返事を書いた。そのためか、去年よりやや増えたようだ。さて、この後始末をどうするか。電子メールのアドレスがある人はそれで。それ以外の人には、ニューズレターを入れた封書で。

●認知的体験( )01/1/7海保
「正月ぼけ」
よく休んだ2週間だった。こんなに長期間仕事をしない休暇もめずらしい。1泊2日の旅行を3回(勝浦、鵜の岬、娘宅)。お参りドライブが成田、笠間、明治神宮で四回。
身体のなまりと、頭のぼけが心配。あす八日は休日--成人の日か?---だが月曜日で切りがよいので、出勤の予定。論文審査にあけくれる1月になる。
●認知的体験(  )01/1/8海保
「大きくて濃い字体」
最近、原稿を書くとき、十四ポイントでゴシックを使っている。これが具合がよい。老眼にはやさしい字体である。
●認知的体験( )01/1/8海保
「初雪が降る」
朝一時半に目が覚めた。外は予報通り、雪。久しぶりの雪。外にでて、感触を楽しんだ。しかし、五時半頃になって、雨に変わってしまった。残念。
●認知的体験(  )01/1/9海保
「二日酔い」
昼食抜きで晩酌。すきっぱらの一杯がうまい。焼酎なら二日酔いはないと確信していたのがいけなかった。しかも、もらいものの幻の焼酎でおいしかったのもいけなかった。猛烈な頭痛で夜目が覚めた。二日酔いと気づくまでどうかしたのかあれこれ考えて不安、というより恐怖を感じてしまった。ここ数年、二日酔いはなかったのに。



●認知的体験〔  )1/1/2海保
「リメイク本がそこそこ売れる」
「人はなぜ誤るのか」「Q&A心理データ解析」(福村出版)がそこそこ売れている。いずれも、レメイク本である。もっとも後者は、はっとりさんが書き直してくれたものだが。いずれにしても、絶版になってしまったが、おしいと思う本だったので、無理を言ってださせてもらっただけに、うれしい。実は、「漢字を科学する」(ゆうひかく)もおしい本で、今でもときどき、ありませんかと言われるが、こちらは編集本でもあるし、レメイクできそうもないのでほってある。今、やまもとさんと一緒にもう一冊、認知表現学関係の本のレメイクをしている。
●認知的体験( )1/1/11海保
「キーボードの「8」がだめ」
こうなると、非常に困る。小さい部分が全体を規定、というより全体を駄目にしてしまう。こういうのを強システムというらしい。それにしても困った。修理というわけにはいかないのうだろうなー。新しく購入したシステムはまだうまく稼働していないし。もう2か月にもなるのだが。にかた君頼むよ。
●認知的体験(  )01/1/12海保
「農耕型と狩猟型」
○農耕型
 じっくり 待つ 慎重 辛抱強い
 うっかりミスしない 自然体 
 マイペース
○狩猟型---自分はこの型
 どたばた 動く 衝動的 ミスだらけ
 一発集中 切れる 気配り
●認知的体験(  )01/1/12海保
「ヒューマンファクター講演アイディア」
相手は人間工学、心理学の研究者
・自己モニタリングの話--学術会議シンポと同じ物では、やや通俗的
・研究対話にする 横着!!
・警告表示の話し 橋本卒論を素材に
困った!!



●認知的体験(  )01/1/12海保
「昨晩の食事」
夕食は軽くがポリシー。晩酌とあとは手軽にたべられるものを食べて終り。たとえば、昨日食べた物。カップラーメンー---専門家があげるベストワンがなんとあのカップめんとは驚き。ひさしぶりに食べたが本当にうまい!!---。干し柿。ふぐのひもの。餅。レトルトのさといも。
こうして挙げてみると結構いろいろ多彩なものを食べてしまう。料も増えがち。したがって、体重も増える。やっと65キロに戻したばかり。
●認知的体験(  )01/1/12海保
「またまた再版」
「説明と説得のためのプレゼンテーション」(海保編 共立出版)を1995年に出版して以来、版を重ねている。昨日また再版の依頼がきていた。これで12版くらいか。昨年1年間で、2800冊売れた。インターネットで検索すると、理工系の教養テキストにかなり使われているのがわかる。副題にある「文章、図解、話術、議論のすべて」が効いているし、もちろん、内容がよいこともある。「事例で学ぶ教育心理学}(福村出版 1986年以来20版くらいか)についでのロングセラーになってきた。
そうそう、去年9月に出した「瞬間情報処理の心理学」はまだ初版のままなのが気になる。日経広告手帳と立花隆氏が書評に取り挙げてくれたのだが。
●認知的体験(  )01/1/15海保
「富士山展を鑑賞」
富士山は正月にふさわしいからであろうか、笠間・日動美術館で展覧会があった。わかりやすい絵と写真で十分に楽しめた。富士山はやはりよい。
●認知的体験(  )01/1/16海保
「東京行き」
あまり出かけたくない短時間の用事で東京にいかなくてはならなかった。ところが、それ以外に2つの用事をその日に重ねることができた。こんなときは、1日ハッピィーで有能感に浸ることができる。ついでに美術館にでも行ってくれば申し分のない1日になる。        
●認知的体験(  )01/1/16海保
「車にいたずらされる」
ボンネットに釘のようなもので線を入れられてしまった。前後のバンパーには自分でやった擦り傷があり、まさに満身創痍である。まだ、2年しかたっていないのに。ずっと以前、ちょっと駐車しておいたら、バックミラーをまげられたことがある。
確かに、車には腹の立つことが多い。その腹いせなのだろうが、僕の車にはやらないでほしい!!
●認知的体験(  )01/1/17海保
「携帯で用事がすむ」
はじめて携帯で原稿依頼の仕事を受け付けた。そのときの光景は、フラッシュバルブメモりのように、今でも---といっても3日前だが---よく覚えている。歩きながら用事を一つ済ませた快感。こりゃー一体なんなんだ!!
でも、携帯もメールも中毒になる。絶対に、ゆったり思考、集中思考の妨げになる。気になってしかたがない。使い方にそろそろコントロールが必要かも。
●認知的体験(  )01/1/21海保
「辞書を引く頻度が増える」
あらゆることに関してうろ覚えが多い。したがって辞書や辞典を引くことが多くなる。原稿書き、授業準備でそれが非常い多い。調べないと怖い。またやってしまったというエラーをおかしてしまう。●認知的体験(  )01/1/18海保
「銀行預金の利子とポイント・ゲット」
銀行から定期満期の知らせ。利子が58円。利率0.018%!!一方、デパートで土曜日に7000円のポイント交換。何だかおかしい。
●認知的体験(  )01/1/8海保
「終身年金保険で生き延びる意欲を」
終身年金保険というのに入った。生きている限り一定額の年金を保証するというもの。あとから気がついたが、逆に、早く死ねば損ということ。生きる意欲の一つにもなればよいか!!
●認知的体験(  )01/1/21海保
「おっくう」
心身の機能が低下してくると、何をするにもおっくうさが先立つ。調べなくてはいけないものでも、まーいいかとなる。家事なども3回やるところを1回にする。かくして、書き物には文献引用がない。家もきたなくなる。有能な助手や家政婦がほしくなる。
●認知的体験(  )01/1/22海保
「雪」
二度目の雪。朝起きるとあたり一面が雪。木々の上に朝日に照らされた雪が見事な色合いを見せている。ふと、雪が黒かったらと考えてしまった。温暖化のすすむなかでの雪はなぜかうれしい。
●認知的体験(  )01/1/23海保
「HPで検索すると」
おもしろいHPの頁にいきなりいきつくことがある。ところが、そのトップ頁にいけないことが多い。したがって、その頁を誰がいつ作ったのかが不明。各頁には必ず、トップ頁へ飛べるようにするか、全体像がわかるようにうべきである。



●認知的体験(  )01/1/24海保
「サラリーマン受難期」
サラリーマンの人事評価が厳しくなっているようだ。しかも、雇用環境も厳しい。フリータが増えているのも、そんな状況への不安や逃避もあるような気がする。安全ネットの用意も大切だが、仕事や雇用そのものにも人を大切にする原則を貫くような仕組や文化を作り出さないと、それこそ、優秀な人材が育たなくなるのではないか。企画力がすべて、もうけがすべてでよいのだろうか。
●認知的体験(  )01/1/25海保
「通販の活用」
通販を徹底活用している。たかしまやからはレトルト食品と冷凍食品。あきた農協からは無洗米。毎月配達されるものと随時発注するものがある。いずれも実に美味。食事の準備時間が半減も助かる。とうとう、年4回の通販雑誌も購入。こちらは、商品評価情報があるので安心。メディカル枕は、逸品。要するに、家事のアウトソーシングである。老人世帯には、うまく活用すると快適生活ができる。こんな形で消費拡大に貢献するもがよさそう。先日はとうとう掃除をお願いする家政婦さんまで頼んでしまった。これがまた大成功。家中がぴかぴか。
●認知的体験(  )01/1/26海保
「DCの授業は1回100分で」
75分では講義には丁度、演習には短い。そこでDCの授業では、10時から11時45分ころまでやっている。これが丁度よい。これだと20回くらいやるとほど75分30回に相当する。
図書館情報大との統合に合わせて2学期制90分授業に戻るらしい。講義がややつらくなるが、まーこれが順当なところか。

●認知的体験(  )01/1/24海保
「献本2題」
●ある大先生から献本よろしくと催促された。喜んで本屋から買ってきて---最近は自分の本でも出版社から著者への献本はせいぜい2冊くらいしかない--送った。送料こみで4000円。高い。
●今日大きな書籍小包で本が2冊送られてきた。どうみても難しそうでしかも利用する予定はほとんどない心理学史の貴重本。値段は5000円もする。どうしよう。本であふれかえっている部屋におく場所もない。貴重本なので図書館に寄付したいが、受け付けてくれない。弱った。
●認知的体験(  )01/1/25海保
「大学院をこんなに増やして大丈夫?」
猛烈な勢いで心理関係の大学院が増えている。あちこちで○合教官の奪い合いがされている。それはともかく、卒業生の就職が心配。教育研究科の学校教育コースでは、生徒指導関係がまだ未定が多い。不思議と、3月くらいにはばたばたと決まるらしいが--それでも、非常勤が多いようだが---、受け皿のない修士卒はかわいそう。理工系は企業がしっかりと使いこなしているので心配ないようだが。
●認知的体験(  )01/1/25海保
「古いいい本を再版せよ」
本の情報検索が簡単でできるようになった。本屋で実物を見てとい買い方から、評判を聞いて買うというのが増えているように思う。となると、いい本の寿命が長くなるのではないか。あるいは、出版当時は読者層ではなかった人が読者層に参入してくることもある。
リメイク本2冊の売れ行きを見ているとそんな思いが強い。実はもう1冊リメイクしたい本があるのだが。

●認知的体験(  )01/1/27海保
「郵便局のキャッシュカードがない」
今日の午後、郵便局で金をおろした。朝カードをしまおうとして、みつからない。窓口でカードを渡して、下ろしてもらったのは覚えている。その後は使っていないのだから、窓口に忘れたか。あるいは、どこかにしまいこんでしまったか。不安である。
●認知的体験(  )01/1/4海保
「贋作か」
親戚から借金のかたにといって、棟方志功の版画を一枚あずかった。処分してよいというので画廊にもっていった。最初のところでは、「本物として売りたいか」と言われた。意味不明で黙っていると、「**円なら引き取る」という。次のところに持っていたら、サインや落款をさかんに吟味。どうも本物とは思えないという。でも、「++円なら」という。**円より高い。**円も++円も、貸した額よありはるかに下。それは予想はしていたので、驚かないが、絵の売買のおもしろさがわかった。結局、今、その絵を目の前にしてこの原稿を書いている。さてどうしよう。
●認知的体験(  )01/1/28海保
「情報通」
情報通という人がいる。身近にも2人いる。実によく人物情報を知っている。自分はほとんどそういう情報がない。とりわけ、学生の情報がない。6年間も面倒をみたたかはし君がSF作家だなんて知ってびっくり。誰と誰が仲よしなんてまったく知らない。食事を一人でとるのがいけないし、一緒に飲まないのもいけないらしい。とは言ってもこの年になると面倒だし。


●認知的体験(  )01/1/28海保
「司馬遼太郎」
正月休みから読み始めた司馬遼太郎の小説「とぶが如く」(文春文庫、全10巻)が2巻目になった。鹿児島にいって触発された、西郷隆盛をめぐっての明治維新前後の動きをたんたんと小説化したもの。これって、一体、史実なのか、小説なのか。歴史上の人物があたかも実際に語ったかのごとく「おいどんはもうさん」などのセリフが随所に出てくるかと思うと、古文書からの引用もある。
実におもしろい。これなら、10巻までいけそうである。ただし、今は、寝る前にしか読めないので、1年くらいかかるかも。
●認知的体験(  )01/1/28海保
「インターネットの活用」
インターネットで何か貴重な情報を得たということはこれまでなかったが、今回、チャーチルのことが知りたくて検索してみた。欲しい情報がみつかった。ただ、それが誰がどんな目的で作ったものか不明なので、引用には気を使う。こんなすごい情報を無料提供する人ってなんなんだろう。ボランティア精神でやっているのかなー。せめて名前くらいわかるようにしてもいいのではないかなー。
●認知的体験(  )01/1/29海保
「売る」
生活に困っているわけではない。家の中をシンプルにしたい一心で、今度は家内の洋服を整理している。*十万もしたと言う洋服3着をリサイクルショップに持っていったら、ディナー代金にもならなかったが、ともかく、売れた。クリーニング代金よりやすいのもあった。もっと有効なリサイクル方法もありそうだが、しかたがない。お店の人がうれしそうな顔をしていたのが印象的。
●認知的体験(  )01/1/29海保
「酒量」
最近は、酒の量が少し増えている。酔わなくなったからかも。また、夜は軽くとはいいながら、どうしても飲むために食べる、食べるために飲むのサイクルが切れないのかも。適量は350ミリのビール1缶。次の適量が、プラス焼酎1杯。その次が2杯。ここまでくると、もう止まらないことが多い。2日酔いコース突入。これが2週間に1回くらいある。
●認知的体験(  )01/1/30海保
「携帯・留守録騒動」
金曜日の午後、休暇をとって車を運転していたら、携帯が振動した。いつもは絶対にとらないのだが、つい道路もすいていたのでとってしまった。それにどんなことになるのかを経験してみたいとの気持ちもあった。「なかごめですが、月曜日1時半にあいたい」。手帳は見れないが、多分オーケーと返事。ところがその時間、会議が入っていることがあとから手帳を見て判明。携帯の着信履歴をみたが、番号非通知でりダイヤルできない。そこでなかごめさんに電話。ところが、自分はそんな電話をしてない。なかがつく人なら、なかがわ先生かもという。なかがわ先生に電話。自分ではないという。。結局月曜日の1時半になってしまう。会議中にまた、また携帯に留守録が入る。今度は体育の「たかもと」ですが、と聞こえる。名簿をみてもそんな先生はいない。しかたがなく、体育の事務に電話して、その声を聞いてもらうがわからないという。そうこうしているうちに、別ルートから、用事は済んだとの連絡があり、一件落着。
教訓その1 メモのできないところでは携帯はとらないこと
教訓その2 留守録には電話番号も言う。
●認知的体験(  )01/1/30海保
「印刷をとめられない」
うっかり大きなファイルを印刷指定してしまった。最後の1頁だけが欲しかったのだが。打ち出しはじめた印刷をどうとめたらいいかわからない。システムをとめても、再起動するとまた印刷をする。そうこうするうちに、またまた誤って印刷指定をしてしまった。もうパニック。結局えんえんと不要な印刷をしてしまった。印刷を途中で止められないなんてどうなっている?もうマックはやめた!!
●認知的体験(  )01/1/31海保
「リダイヤル機能」
携帯に見知らぬ番号から電話がかかっていた。気になったので、リダイヤルしてみた。なんと売り込みの電話だった。番号非通知のがときどき入っていることもあるが、それはしかたがないのですぐに削除。便利だが、ここまで人と連絡を密にしなくともいい。自戒。でも、まだ携帯が楽しい。かかってくるとうれしい。振動受信はなかなかいい。人にも迷惑をかけないし。電話代金が1万になった。これまでの5倍。反省。
●認知的体験(  )01/1/31海保
「規制緩和」
規制しなければ世の中混乱と悪ばかり。しかし、規制ばかりでは世の中委縮するばかりで、規制する側がいばり放題やり放題。難しい世の中になった。
●認知的体験(  )01/1/31海保
「どこかでみた人」
TVによく知った顔が出ている。どこの誰かがわかない。気持ちが悪い思いで2時間くらい。はっと思い出した。1月前にその人と30分くらい話したあの人だった。そうなんだ。こんなことをしている凄い人だったのだ。

●認知的体験(  )01/2/1海保
「アクセス数200万回と3千回」
野口由紀夫氏のHPのアクセス数が凄い。小生のはほぼ1年たっても3000回。内容も作りも圧倒的に違うので比較はできないが、こうなると社会現象。それにしても、こんなに情報を公開すると、書いた物が売れなくなってしまうのではとひと事なら心配してしまうが、相乗効果ということもあるのだろう。
●認知的体験(  )01/2/1海保
「本の捨て方」
専門書は絶対に整理しない。しかし、教養書や楽しみ本は、最近はどんどん整理しようとしている。一番簡単なのは、ごみとして捨てること。しかし、これはできない。娘の家に持っていくと、だいたい嫌がられる。それはそうだ。教養なんて世代によって違うのだから。それでも喜んでもらえることが10冊に1冊くらいあるのがうれしい。あとは、学校の廊下の不要本のところに置いておく。これもあまりなくならないので捨てる。この前は、病人のお見舞いに持っていった。迷惑だったかなー。古本屋にもっていくと、自分がいやしくなるのでやめている。それでも全集などは、ともかくお金はいらないからといっておいてくることもある。ノーマンメイラー、大江健三郎の全集、日本文学全集などなど。そうそうこの前は平凡社の百科事典も。古本屋さんもうれしそうだった。お金よりその顔をみるほうが心が豊かになる。
●認知的体験(  )01/2/1海保
「腱鞘炎」
指の第一関節が痛い。家内の指マッサージでしのいでいるが、よくはならない。キーボードから離れるのが一番だが、それは仕事するなというもの。困った。

●認知的体験(  )01/2/1海保
「pure志向かcure志向か」
心理学の研究者はpure志向とcure志向とに分かれる。このわかれ目は、かなり早い時期のようだ。高校生までの自己体験の有無がこの分かれ目になっているように思う。もちろん、両刀使いもいる。
●認知的体験(  )01/2/2海保
「若い人をつぶすシステム」
大学では若い人をつぶしていまうシステムが機能している。年功序列、一端、ポスとを得たらあとは保証するシステムなので、実は、それが若い人を育てていることになっているとの言い訳はもっともなところがある。しかし、これでは、大学に活力がでてこない。
●認知的体験(  )01/2/3海保
「テニスが楽しい」
大学生活の楽しみ方は、大学の施設を利用することである。テニスもその一つ。大学教師になって33年。これがテニス歴になる。それにしては上達しないが、楽しい。研究室中心の仕事をするのも、昼休みのテニスがあるから。いつも同じ人と同じようにやっているから緊張感はないが、楽しさは変わらない。こんな楽しみを捨ててしまう人もいるから不思議である。元副学長のこが先生やたさき先生が定年になった今でもコートに出てくる。自分もそうしたい。50肩も幸いなことに左肩なので、支障はない。
●認知的体験(  )01/2/2海保
「ニアミスについてコメントを」
新聞社からコメントを求められる。きのうも例のニアミスで時事通信社から。酒を飲んでいい気持ちのとき。うっかりしゃべると危ないので、丁重にことわった。そうそう最近は何かと断ることが多くなった。これも危ないかも。
●認知的体験(  )01/2/4海保
「東京に行かない」
一月に入ってから東京には2度しかいっていない。校務があるからである。筑波に腰を落ち着けていると気持ちのんびりでなかなかよい。東京では、1日1仕事になるので効率が悪いことおびただし

ヒューマンエラーを事故につなげないための心理学からの提言(メモ保存用)

2012-09-09 | ヒューマンエラー
02/10/15 海保校正原稿

  
ヒューマンエラーを事故につなげないための心理学からの提言
ーーー目標の取り違えエラー、思い込みエラー、うっかりミス、確認ミスーーー

      筑波大学心理学系 海保博之 講演録

 只今ご紹介をいただきました海保でございます。本日はお招きいただき光栄です。

 今日は短い時間ではございますが、心理学の方から見たヒューマンエラー、或いはそれが事故に繋がらないようにするにはどうしたら良いかと言うような事につきまして、余りシステマティックではございませんけれども、お話しさせていただきたいと思います。

 皆さんのお手元にかなり長い用紙が配付してございますが、私、講演なども幾つか聞かせていただきますと、何時も右から入って左に抜けていくと言う印象が自分ではありますので、私が講演をやる時は、全て少し資料を残して多少話はいい加減な話であっても後々その資料を見れば何かを得て貰えるようにした方が良いと思いまして、このようなものを用意させていただきました。

 資料は二つに分けてありますが、右側に文字が沢山書いてあります用紙と、左側にパワーポイントの映像がある用紙とがあります。本当はOHPか何かを使用できるとよろしかったと思われますが、会場の関係でOHPが機能しないようなことでもありますので、左の方の絵を見ながら話をさせていただくと言うことでまいりたいと思います。

 後先が逆になりましたけれども、本日の会の趣旨を先ほど田代部長さんの方からお聞きしまして、大変こういう地味なお仕事に対して表彰と言うような形でインセンティブといいましょうか。報いると言うような方式、大変結構な仕掛けではないかと思います。

 今日の講演の一番最後に皆様を悪魔の代弁者と言うような呼び名で呼ばしていただき、

その意義を一寸だけお話させていただくつもりでありますが、本当は天使の代弁者だと思っております。けれども、表面上は悪魔の代弁者として、日本の安全と言うものを守っていただく事になるのではないかと思っております。

 さて、本日の話でありますけれども大きな枠組といたしましては、Plan・Do・Seeの計画を立てて実行をし、評価をすると言うサイクルが仕事をする上で暗黙のうちに或いは、はっきりとした形でPlan・Do・Seeのサイクルに従って行っている訳でありますが、そのPlan・Do・Seeのサイクルの中でヒューマンエラーを考えてみようと言う事であります。

 なお、Plan・Do・Seeのもう一つ上にミッション・使命と言うものが仕事の上ではございます。その使命と言う大きな制約の中でPlan・Do・Seeを繰り返しながら、一つの目標を達成する事になっておりますので、ミッション・使命、Plan・Do・See、この四つの段階でヒューマンエラーを考えて参りたいと言うのが今日の話の大枠でございます。

 私は、先ほどご紹介いただきましたように心理学の方を40年近くやっております。その中でもヒューマンエラーの事を特にやり出したのは、ここ15年位のことであります。長い間心理学の研究をやってまいりまして、それからヒューマンエラーの方に軸足を移すようにいたしまして、改めて心理学で人間と言うものを研究して来た時に、いったい人間て何だろうと思うくらい実はエラーばかりいたします。例えば、パワーポイントとこちらの方を呼ばしていただきますが、パワーポイントの方の2枚の図版を一寸だけご覧いただきまして、左側の一番左上の方にありますように四角がどこにも無いのに状況をうまく設定しますと四角に見えてくる、このような視覚的輪郭と申しますが、或いは右側のパワーポイントの図版で申し上げますと、ムラーリアサクシなんて言うのがありますが、真ん中の主線の長さが周囲の矢羽根の書き方によって見事に見え方が変わってまいります。こういうのは人間の視覚、物を見る見方の上でのエラーで、エラーと申しますのは、物理的には等しいにも関わらず見ると全然違うとか、或いは、ないものが実はあるように見えるとか、こういうようなヒューマンエラーと言う観点からしますと、エラーなんですけれども固有の誤りというものを作り込んでいるところがあります。これは別に物を見ると言ったような事だけではございません。人間は記憶するのが大変下手です。色々な記憶のミスと言うような事が皆さんも体験されているのではないかと思いますし、或いは、判断をするのでも倫理と言うちゃんとした優れた道具があるのにも関わらず、倫理を使わないで直感によって判断をし、誤って行くというような具合で、人間はエラーをするように出来ていると言ってもよろしいのではないかと思うくらい、エラーだらけのエラーをしまくるにも関わらず、これほど長い進化の歴史の中でチンパンジーより優れた位置にいるというのは、いったいこれは何なのかと言うような事は、実は私がヒューマンエラーの世界に入り込んだきっかけになっている訳です。

 結論的に申し上げますと、結局そのエラーを人間は自分の中で作り込むことによって新しいことに挑戦して行く、エラーをしながら新しい領域をどんどん作り出して行く事によって進化の歴史の中で生き延びて来た、そんなところがあるのではないかと言うことで、誤りの心理を読むと言う本を20年前位に書かせていただいた訳です。

今日のように皆さん安全のお仕事をされてる方々にこんな前提を申し上げるのは、一寸そぐわないところがある事は十分承知はしておりますが、しかし人間と安全の問題を考える時、人間はロボットではないのだと、機械ではないのだと言う事、常に新しい事をやる事によってエラーをするけれども自分の生存の可能性を高めている面があると言う事を認識しておく必要があるのではないかと思います。

 即ち、エラーをさせないと言う事は、人間に機械になれ、ロボットになれと言う事です。或いは、何もするな何もしなければエラーはしない。但し、新しいことも出来ないと言う事になる訳で、この辺の前提は是非認識いただけるとよろしいのではないかと思います。

 角をためて牛を殺すという諺がありますが、こんな事になっては余り好ましい事にはならないと言う事になります。

 さて、今日は四つほどヒューマンエラーと事故防止という事でお話をさせていただきますが、大きな枠組といたしましてはミッションがあって、ミッションと言う大きな枠があって、その枠の中でPlan・Do・Seeで仕事をしていくと、そのプロセスの中で四つのエラーと言うものを考えてまいりたいと思います。

 1.目標の取り違いエラーと言うものであります。

 2.思い込みエラー、これはプランを立てるところで起こるエラーです。

 3.うっかりミスと言うもので、これは実行する段階で起こります。

 4.確認ミスと言うもので、これは評価の段階で起こるエラーです。

この四つについてお話させていただきたいと思います。時間の関係で多少皆さんにお配りした資料を一部省略するような形でお話をさせていただきます。

 先ず、目標の取り違いエラーと言う事でございますが、皆さんお仕事をする時に当然ある種の使命、これは通常は会社の使命、ミッションステートメントと言う言い方があるかと思いますが、会社がこういう風な使命のもとで、皆さんに仕事をして欲しいんだと言うような形で提案されている訳であります。

 ところが、一つ問題があるのは、ミッションを大きく分けますと安全に関するミッションと、仕事に関するミッションと二つあるわけであります。

 通常は何かの仕事をする。例えば、セールスで沢山の商品を買ってもらうとか、或いは上質な商品を作るとか言うような事は、仕事上のミッションとしてある訳でありますが、そういうミッションは安全に関するミッションとは領域が違う訳で、そこのところで一つ大きな問題が出てまいりますのは、パワーポイントの4の方で一寸絵を見ていただくとよろしいかと思いますが、仕事をする時には安全と言う大きな制約の中で仕事の使命を達成する。これは誰しもが納得している事なのでありますが、つまり、そのパワーポイントの図で申し上げますと、安全と言う大きな制約を四角が書いてありますけれども、その四角の中に仕事上のミッション・使命と言うものを押し込めると言いますか、そういう形で実際のミッションの構造と言うものは作られているはずであります。

 「はず」でありますが、この「はず」が何処かに行ってしまうと言うような事が起こります。パワーポイントの5の方に小さい文字で書かれたものをざっと見ていただければよろしいかと思いますが、これはある電力会社さんが作られている安全に関するミッションです。

 安全意識を定着させましょう。それから技術力を向上させましょう。情報の共有化をしましょうと言うような3項目の安全上のミッションを掲げている訳です。勿論当然もう一方には、電力を安く安定的に供給すると言う大きなもう一つのミッションがある訳ですが、そのミッションをこういう安全のミッションの中に閉じこめておけば事は何も問題が無い訳ではありますが、しばしばこの構造が崩れて行きます。パワーポイントの4の方を見ていただきますと、仕事上のミッションが、安全の制約をはずれていると言う絵が真ん中の方に書いてありますが、こういう事が実は起こることがあります。これが目標の取り違いエラーと言う形で呼ばれているエラーで、どうしてこんな事が起こるかと言いますと、どうしても仕事上のミッションと安全のミッションとは葛藤を起こすような場合があります。

 例えば、納期が迫って来たにも関わらず、これまでのペースでじっくりと仕事をする事はなかなか厳しいと思われます。そういう問題、或いはそれから人は何時もそのミッションを計画の段階で仕事上の目標、安全上の目標にする訳でありますけれども、目先の仕事をしなくてはいけないと言うような事で、つい忘れてしまう事があります。或いは、通常こういうミッションと言うのは、かなり抽象的な形で提案されます。

 安全意識の向上、安全意識の定着と言われてもそれは実際に現場でどういう行為が安全意識の向上に繋がるのかと言うことに関しては、様々なやり方がありうる訳で、従って、どんな行為がその使命にかなっているのかと言う判断がなかなか出来ない事があります。そこを狙うかのように目標を取り違えるエラーが起こってしまうと言う事であります。

 飛行機を安全に飛ばす、当たり前の話なんですけれども悪天候で飛行機を飛ばすのは危ないと思われる状況でも、しかしながら、時間通りに飛んでやれば乗客の皆さんが喜んでくれる。ここのところに葛藤が発生する訳であります。その葛藤を「えい」じゃあまあこれくらいなら行けるから飛んでしまおうと言って事故に繋がると言うようなことが時々起こる訳でありますけれど、そういう話が目標の取り違いエラー、一寸急ぐと危ないけど、だけど納期を守った方が会社の利益が上がるので、ついスピードアップをしてしまった。その事が事故に繋がる。こういうようなエラーが目標の取り違いエラーと言う事になります。 

 こういう事を起こさせないためにはどうしたらよいかと言う事に関しての提案といたしまして、大きくは二つほどあります。

第1 目標構造とミッションおける目標の取り違えエラーについて

(1) 目標構造、或いはミッションがあって、そのミッションを計画の中で目標訓     に落としていく訳でありますけれども、その目標構造をきちんとすると言う変     な言い方ですけれども、きちんとすると言う事の中には色んな意味合いがあり     ますが、パワーポイントの6の方を一寸ご覧になっていただけますでしょうか。

   会社の使命とか、或いは会社の目標と言う言葉を使ってミッションと言うも     のがありますが、それをそれぞれの働く人達の内部に取り込みまして、目標と     して計画の中に取り込んでいく訳で、ゴールの構造を作る訳であります。

      パワーポイントの一番下の方にありますように、安全上の目標は間違えない     でじっくりやりましょう。仕事上の目標は、早く間違えないようにと言うこと     で、実際に仕事をする現場では、完全に葛藤を起こす訳であります。そういた     しますと当然仕事の上でスムーズな行為が出来なくなる訳であります。

      目標構造とミッションが相反する関係に押し込んでしまうと、事故に繋がる     からやめましょうというお話です。

    昔、宅配サービスが事故を起こしてしょうがないと言う話が新聞に載った事     がありました。宣伝として注文から20分以内にお届けいたしますと言う訳で     すが、当然これは目標が葛藤を起こします。20分以内に届けるなんて言うよ     うな事は交通違反をしない、制限速度を守ると言ったような目標と当然葛藤を     起こします。その葛藤を狙うかように事故が起こってしまうと言うのが、ここ     での話の趣旨であります。

   それと同じような事ですが、少なくとも安全に関する目標の構造と言うのは、     葛藤を起こさない構造、上から下にきちんと並んでいるような構造にしないと     不味いと言う事です。更に抽象的ではなく、出来るだけ一つの行動をコントロ     ールするような形で目標を提示すると言う事が必要であり、例えば交通安全と     言うような抽象的な目標を掲げるのではなく、「制限速度を守りましょう。」     と言うような形で目標を提示してやれば、これはなるほど制限速度は至るとこ     ろに表示がありますので、誰でも守る事が出来ると言う事になります。

   高速道路を走りますと、だいたい私は三車線の一番左側を走りますが、何時     も渋滞気味のところにぶつかる事があります。またあの宅配便の会社だなと思     って一寸前方に行きますと、正にその宅配便の車が制限速度を守って走行して     おります。その会社のミッションと、それを目標構造に落とすところがきちん     と見え、実施出来てるなと言う事で非常に安心出来る経験をした事があります。

 (2) 先ほど申し上げましたように人間と言うのは、一つの仕事に集中していたら     1年前に聞いた、1ヶ月前に聞いた、もしかすると朝礼の時に聞いた使命、目     標、こういうものを忘れてしまい、仕事そのものに没頭してしまうと言うよう     な事があります。これは大変困った事なんですけれども、やはり目標と言うも     のを手を替え、品を買えて頻繁に活性化しておく、ここでの目標構造は制限速     度を遵守すると言うことですので、制限速度を守ることが大事なんですよと言     う事をたえず色んな形で提案しておく事によって、安全目標と言うものを頭の     中で活性化しておく事により、それが実際の仕事をしている時にも機能するよ     うな形にしておくと言うことがもう一つ大事なことであります。

2.思い込みエラーについて

(1) この思い込みエラーは計画の段階でミッションを与えられますと、それを目     標の世界に落として行く訳でありますが、目標に落とすのは、自分でやる場合     と外から与えられる場合とがあります。

      自分の計画のゴールとして、ミッションを自分のものにして行く訳でありま     すが、ここの計画の段階で、例えば「早くやってちょうだい。」が突然状況が     急激に変化すると言う事が起こりますと、頭の中で混乱が起こります。頭の中     で混乱が起こると何が何やら訳が分からないと言うような状態になりまして、

     このような時に我々は幾つかの可能な行為の一つとして、勝手な思い込みをす     る事が知られております。

また、こちらの方の1枚目の裏側を一寸見ていただけますか。

8枚目のパワーポイントの絵を見ていただけますでしょうか。妙な絵が書い     てありますが、これ何に見えますか。今急いでとか、或いは状況の急激な変化     が人を混乱させると言う話を申し上げましたが、今皆さんが丁度そんな状態で     あると仮に仮定いたしまして、「これ何の絵ですか。?」と問われて「さあ答     えてください。」と言う事になりますと、色んな対処の仕方を皆さんはいたし     ます。

その中の一つに思い込みと言う事があります。

      色んな対応をすると申し上げましたが、例えばこういう事であります。何が     何やら訳が分からない時に、判断をしないと言う「エポケ」と言う判断停止と     言うような事をやる事もあります。これは一つの非常に妥当な判断でありまし     て、原子力発電所では物凄い沢山の情報がボードに提示されておりますが、不     具合が起こりますと色んなところでアラームが鳴る訳であります。アラームが     余り激しく鳴りますと、これもクリスマスツリー現象と言うんだそうですが、     クリスマスツリー現象になりますとオペレーターの方々が一種のパニック状態     になります。

      パニック状態で怖いのは、これから申し上げようとする思い込みな訳です。     変に思い込んで勝手にスイッチを入れたり切ったりされることによって事態が     もっと悪い方に進行していく事を非常に怖がる訳です。

  (2) そこで研修の一つとして、「エポケ」をしてくださいと言うのがあります。     「エポケ」つまり何もしない、何がなんだか分からなかったら何もするな、こ     れは非常に決断の要ることであります。

原子力発電所なんかは、膨大なシステムになっておりますから、システム側     でオペレーターの人が10分間くらい何もやらなくても事態は、少なくとも余     り悪い方に行かないように作られておりますので、下手なことをやらないでく     ださいと言う10分間ルールと言うような事があるんだそうです。

      けれども「エポケ」と言うのは決して有効な方策ではないのですけれども、     そういうものを使うと言う事もあります。

      もう一つ、比較的人間がやるのは取りあえず、何が何やら訳が分からない状     態から、ともかく抜け出ちゃおうと自分なりに分かってしまおう。ある種の見     立てをすることによって状況が見え、分かってくる。

      例えば、これでいかがですか皆さん。「これ何に見えますか。?」魔法使い     がマントを広げているような絵とか、或いは蝶々が羽を広げている絵だとか、     或いは熊の鞣し革の絵だとかをこういう風に見立てる訳です。そういう風に見     立てますと、この絵そのものが意味を持って見えてまいります。意味を持って     見えると言うところが大事でありまして、なるほどそうか、熊の鞣し革の絵か     と言う風に見ると、この上の方にあるちょこんと出た絵も、或いはここのとこ     ろに出たものが尻尾に見えてくるという具合に何が何やら訳が分からない状況     と言うものが、それなりに分かって見えてくる。その事が非常に気持ちが良い     と言う訳であります。

      こういう見立てをメンタルモデルによる見立て、メンタルモデルと言うのは、     頭の中で勝手に自分なりにモデルを作ってしまって状況解釈をしてしまうもの     を、メンタルモデル駆動型の見方と呼んでおきます。

  (3) これは人間が何が何やら分からない時にしばしばやる攻略の一つで、例えば     もう一クイズを申し上げましょうか。

  タクシーを足で止める人は先ずいないと思われる方は、手を挙げて見ていた     だけますか。

      タクシーを足で止める人は先ずいないと思われる方は非常に沢山いらっしゃ     ると思うのですが、よくよく考えて見てください。タクシーを足で止める人は     先ずいないと言う時に、皆さんは、自分がタクシーを止めることを考えてます     よね。これが一つの見立てであります。逆にタクシーの運転手さんの立場にな     って考えて見てください。タクシーを足で止める人がいれば、タクシーの運転     手さんはタクシーを止めますよね。そこのところに我々のものの見方に固定概     念がある訳であります。

  これの怖いところは、何かそういう風に見立てますと思い込みエラーに繋が     って行くという事にありますが、一方で思い込みエラーに繋がるリスクがあり     ますが、一方では成る程と言う認識を持つ事が出来ます。こういうリスクを抱     えたものが、思い込みエラーと言う事になります。この思い込みエラーの困っ     た点は、エラーである事に、自分ではなかなか気づかない訳です。

  先ほどタクシーを足で止める人はいないと言われた時に手を挙げた人に正解     を申し上げませんと、ずっとそういう風に思い込んでしまいますと困りますの     で、正解であることを申し上げておきます。

  それからもう一つ困る事を思い込んでしまいますと、それが違うんですよと     言う情報が幾ら見えていても、それを変えてもらえない、一旦思い込むとそれ     をずっと信じてしまうと言う困った特性があります。

(4) さて、そこでどうするかと言う話でありますが、五つほど書いてあります。

 ① 先ず一つは訳の分からない状況にしないと言う事です。そういう情報環境      を設計しない、作業現場の中に訳の分からないような状況を持ち込まないと      言うことであります。

       これは仕事をする時に仕事の全体像を予め教えておくとか、或いは仕事に      関する知識を豊富に与えておくとかと言うような事をやっておく事の必要性      を意味しております。

       皆さん、一寸お遊びですけれども私が申し上げる絵を一寸鉛筆、又は鉛筆      が無い方は指で結構ですので、大文字のTを逆さまに書いて見てください。      その上に三角形を書いて見てください。

       こういう事をやりますとこちらのパワーポイントの方の11番の絵を見て      いただけますか。皆さんが書いた絵はどれだったでしょうか。これをやりま      すと大体8割ぐらいの方が真ん中の絵を書きます。ところが、真ん中以外の      絵を書かれた方一寸手を挙げて見ていただけますか。真ん中以外の絵を書か      れた方、結構いらっしゃいますね。実は私が頭の中で考えていたのは、一番      左側のような絵を書いて欲しかったにも関わらず、先ほどのような指示をい      たしますと皆さんバラバラな事をやられる。これは分かりにくい情報環境を      私が皆さんに提供したからであって、これをわかりやすい情報環境にすると      言う簡単なお話です。最初にやる事の意味や目標を表現すればいい訳です。

       つまり、大文字のTを逆さまに書いて、その上に三角形をと言う前にグラ      スのような絵を書きますと言う目標を先に提示してあげれば、それで100      %左側のような絵を書いてもらえる訳です。

       今日の仕事は、こういう事を目標にやりますよ。その目標を目指してこう      いう手順でやりますよと言うような表現をする事によって状況が分かりやす      くなります。

② 二つ目のエポケの話はもう省略させていただきます。

③ 三つ目、思い込むと頭の中で思い込んでしまいますと、それ以外には見え      て来ません。

       従って、出来るだけ自分の思いを人に話すようにすると言う事です。

       コックピットリソースマネジメントの一つに、飛行機のコックピットの中      のコミュニケーション環境をどうするかと言う話がございます。その中でも      一番大事な事は、コミュニケーションをともかく活発にする。

       二番目に大事なのは、どちらが責任を持つかと言う事です。コミュニケー      ションを活発にし、どちらかが責任を持つ体制とは、機長と副機長の関係が      丁度斜め位の関係がよろしいかと思われます。余りに機長が偉すぎてしまっ      て副機長が何も言えない関係ですと、勿論これ大事なところで平行になって      しまいますので、お互いが責任を持たない。一寸機長が偉くて一寸副機長が      下に来るようなそんな関係をコックピットの中に作っていかないと良いコミ      ュニケーション環境は、出来ないと言う話であります。

       そういうコミュニケーション環境の中では、自分の思いを相手に話す事に      よって相手がチェックをしてくれると言う事があります。或いは、そうしな      いと思い込みエラーの世界から抜け出られないと言う事です。

④ 四つ目、その場所から離れると言うことです。

       状況がある種の手がかりによって思い込みを作っている場合があります。      ですからその状況から離れてみると別のものが見えてくることがあります。

有名な話で、オペレーター・ルームでトラブルの原因について、みんながわいわいぎゃあぎゃあ、あれではない、こうではないと1時間か2時間もやっていて訳が分からない。後から当直を外れた      方に来てもらって外から見てもらって、おいあの弁が開いてるじゃないのと      言って、事態がいっぺんに解決したと言う話を聞いた事がありますが、そう      いうようにその場から離れてる。離れる事によって或いは離れる人が新たに      状況を解釈することによって思い込みから離れられると言うことがございま      す。



⑤ 知識医療では、考え方の異質なメンバーを入れて仕事をすると言うのもそ      れに関係した話です。

第3 うっかりミス

  うっかりミスにつきましては、皆さんも個人的に色々な体験をなされているのではないかと思いますし、私もうっかりミス屋さんで、毎日毎日うっかりミスばかりやっております。
 うっかりミスは、人間であることのあかしであるかのようにさえ思えてしまいます。
 うっかりミスは、注意のコントロール不全によって起こります。
したがって、注意のコントロールを自分できちんとできれば、ある程度うっかりミスを防ぐことができます。
 ただ、これをあまり強調いたしますと、例の精神論の復活になってしまいます。「たるんでるからエラーをするんだ」「精神を集中すれば事故は起こさない」と言うような話になってしまいがちです。 うっかりミス対策の王道は、うっかりミスは誰もがいつでもするという前提で、ミスをしても大丈夫な仕掛けを作っておくことです。これについては、後ほどふれます。
 そのことを確認した上で、それでもこんなことに留意すると注意の自己コントロール力が少しは高まりますということを申し上げてみたいいと思います。
●まずは、うっかりミスの特徴のいくつか
 うっかりミスの特徴の一つ。
 それは、一瞬のうちにしかも無意識のうちにやってしまうこと、そして、多くのミスは、ミスするとすぐに気が付くことです。
 誤字を書いた、しかし、それに気がついて、消しゴムで消す、ということなります。
 このように、やってしまってから気が付いてすぐに訂正できるところに一つの特徴があります。したがって、ミスはするものとの前提で確認の水準を高めにすることで、事故への直結を防げることがあります。
 うっかりミスの特徴その2.
 人間の行動速度と仕事の速度とが同期している場合には、うっかりミスはそれほど怖い事はありません。手で物を運ぶとか、金槌で釘を打つような状況ですと、人間の行動の時定数と仕事のそれとがほぼ同期してますから、うっかりミスをしてもすぐにそれを訂正することによって元に戻すことができます。
 ところが、機械を使った仕事をするようになりますと、人間の行為の時定数と機械の持っている時定数とに物凄いギャップが出てしまいまして、一瞬のミスが大事故につながってしまいます。
 車の運転を考えてみてください。一寸脇見をした。信号無視をした。ブレーキを踏んでも間に合わないということになります。
 このような事態では、うっかりミスそのものを起こさないようにしなといけないわけですが、非常に難しいことがおわかりかと思います。
 ヒヤリハット事例の共有によって予測力や状況認識力を高めたり、技能を高めることによって、人間の行動速度・時定数を挙がるしか方策はありません。
●うっかりミスを前提に安全環境を設計する
 先ほど申し上げましたように、うっかりミスは、人間である限りおかします。そのことをしっかりと認識した上で、その上で一つは注意の自己コントロールをして事故に繋げないという話しをしてみました。
 もう一つは、安全工学です。
 技術としてうっかりミスを犯しても大丈夫な物理的な仕掛けを、環境の中、組織の中に作り込んでおくことになります。これがうっかりミス対策の王道です。
 フール・プルーフ(危ないことをするときは余計な操作を一つ追加)
とかインターロック(決められた順序を自然に守るように)であるとか、或いは、最近心理学の方で使われているアフォーダンスとかです。
 たとえば、アフォーダンス(affordance)。
 私が水が飲みたいとします。そうすると、このコップと水差しの大きさや形が水を飲む行為を自然に引き出すようになっているのが見えてきます。これがアフォーダンスです。
 アフォーダンスについてももう一つ。
 ドアのノブです。ドアのノブを回して引くか、回して押すかを亜フォードするのが難しいのです。丸い形状で回すことはアフォードするですが、押すか引くかをアフォード出来ません。
 たとえば、パニック状態になりますと、回して駄目ならもっと回す。押して駄目ならもっと押すと言う事が起こりますので、こういうところでのアフォーダンスも大事です。
 これ以外にも、冗長性、多層防護なども、うっかりミスに対する対処のための安全工学上の仕掛けとして使われています。

第4 確認ミス
Plan・Do・SeeのSeeのところの話です。何かをしたらそのやった結果が、目標との関連で適切かどうかを自分で評価するときに起こるミスです。
 人間は、自己評価能力を持っていますが、その能力が必ずしも完全には機能しないため、確認ミスが起こります。
●確認行為そのものができない
 その前に、実は、確認そのものが難しいケースというのがあります。
 一つはベテラン。エキスパートが犯しやすいミスの一つがこれです。
 ベテランの方と言うのは、自分の行為が無理、無駄、ムラ無く出来てしまいます。それができるのは、たくさんの要素行為が心理的に一つにまとまってしまうからです。はじめてその仕事をするときには、一つ一つの要素行為をPDSのサイクルにしたがってやっていたのが、だんだん習熟してくると、それが心理的に一つにまとまってしまうのです。これを仕事のマクロ化と私は呼んでいます。
 この仕事のマクロ化が起こりますと、確認行為がなかなか意識的に行われなくなります。そこを狙うかの如く事故が起こってしまう事があります。
 「一人前になる前が危ない」との経験則がありますが、その背景には、こうしたことがあるように思います。
 マクロ化の話に関連してもう一つ。
 私はマニュアルの研究を15年くらいやってまいりました。昔は、機械のことをよく分かってる技術者の方が書いたマニュアルがそのまま素人向けのマニュアルとして添付されていました。
 無造作に専門用語が使われていたりで困りましたが、もう一つ困る例として、たとえば、「フロッピーディスクをセットしてください」「メニューの1を選択してください」と言うような書き方です。
 何でこれが問題かお分かりになりますでしょうか。「フロッピーディスクをセットしてください」と言われても、何も知らない人はフロッピーディスクの裏表も分からないし、セットしてくださいと言ってもフロッピーディスクの何処を持って、どのように挿入するのかもわかりません。素人からすると10ステップくらいある要素操作を、慣れてよく知っている人が書くと、「フロッピーディスクをセットしてください」の一文で済ましてしまうのです。これがマクロ化表現です。もちろん、仕事がマクロ化できているかの表現です。
●確認行為を確実にするには
 そこでマクロ化した仕事での確認を確実にするための方策が必要となります。
 一つは強制的に作業を分割してしまう方法です。
 ともかく仕事を中断させるホールドポイントあえて仕事の流れの中に組み込んでそこで確認をする。     
 もう一つは、これは皆さんよく実践されてると思いますが、指差し確認です。指差し確認もベテランになりますと、その確認動作がマクロ化してしまいますから、意識して指差し確認をやってもらえないと言う問題がありますが、指を差す行為は仕事とは関係がない身体的な行為ですから、自分で気がつく確率は高くなりますので、一定の効果は期待できます。
●思い込みエラーは自分での確認は難しい
 それからもう一つ確認が難しいのは、先ほど申し上げました思い込みエラーです。これについては自分で確認をする事は、全く不可能と言ってもよろしいかと思います。
 したがって、外から思い込みエラーで何か仕事をしているのではないかを指摘してやる以外にはありません。

おわりに
 使命ー計画ー実行ー確認(M・PDS)の枠組の中で起こる4つのエラー、「目標の取り違えエラー」「思い込みエラー」「うっかりミス」「確認ミス」を事故につなげないための自己コントロールの方策と外部安全環境の設計についてお話させていただきました。
 皆さんは安全に関しては、悪魔の代弁者の役割を果たしているのではないかと思います。
 人に嫌われるし、煙たがられる悪魔にはなりたくないとは思いますが、しかしこと安全に関しては、やはり悪魔は絶対に必要です。
 最近、経済産業省に原子力安全・保安院と言うセクションが出来ました。原子力発電所に一基に一人の割合で、悪魔の代弁者が現場に常駐をすることになりました。
 本日の話しが、皆さまが少しでも有能な?悪魔の代弁者ーー結局は天使の代弁者になりうるわけですがーーになりうる一助にでもなれば幸いです。





運動施設「高規格社会

2012-09-09 | 安全、安心、
週末テニスをする公営のテニス場
今年からオムニ
テニスコートだけではない
陸上競技場
野球場
あちこちにあるが、そのレベルは完璧
余計なことだが、
ただ、どこもほとんど使ってないのが気にはなる
あまりに高規格なため気軽は利用ができないのかも

わが大学も今、運動施設の高規格化を計作中
ところが、億単位のお金がかかる