ご質問について

ご質問をいただきましたのでお答えいたします。

まず基本的に、脂質異常症に対しては食事療法と運動療法を行い、それで効果がない場合に内服薬を処方をするようにしています。

①スタチンの処方基準について伺います。LDLコレステロール、HDLコレステロール、およびTGの基準値を超えた場合のみ処方を検討するのですか？

→　そうです。脂質異常症という診断がついた場合だけ処方しています。

②HDLコレステロールだけが基準値を外れ低い場合でも、スタチンが処方されることがあるのでしょうか？それとも、この場合には異なる薬剤が検討されるのでしょうか？

→　HDLのみ低い場合にはスタチン以外の薬（フィブラート系やニコチン酸誘導体製剤）を処方することがあります。

③スタチンを服薬して基準値内に収まった後も、服薬を続けることで脳卒中や心筋梗塞のリスクを減少させる効果が期待されるのですか？

→　休薬しても基準値内に入っていれば中止できますが、休薬後に異常値になるようであれば継続します。

④スタチンの服薬を中止する判断基準はどのようなものが考えられるのでしょうか？

→　採血で数値が下がってきた場合ですが、動脈瘤のある方の場合には、前回の情報を加味して相談して決めています。

⑤アスピリン以外のNSAIDsが脳動脈瘤の破裂に影響を与える理由は何ですか？

→　そこはまだわかりません。

⑥スタチンやカルシウム拮抗薬、アンギオテンシン受容体阻害薬を内服する際に注意すべきことや副作用はありますか？

→　それぞれの薬に副作用がありますので、担当医と薬剤師さんによく確認してから内服を行ってください。

脳動脈瘤についてのQ&A その3 脳動脈瘤破裂予防効果のある薬剤

先日のホルモンに関する記事に対して、脳動脈瘤を経過観察中の方から質問がありました。そこで今回は「脳動脈瘤破裂予防効果のある薬剤」についての情報を紹介したいと思います。

これまで、医学研究を通して脳動脈瘤破裂予防効果のある薬剤の候補となってきたのはスタチン（コレステロールを下げる薬）とアスピリン（血液をサラサラにする薬、鎮痛剤）などです。しかし、これらの薬剤は心臓血管系の薬として広く使用されており、１人の患者さんに重なって処方されていることが多く、その効果を判定しにくいことが多いのです。

そういったバイアスを排除するために行われた研究結果が日本から報告されています（Shimizu K. et al. PLoS One. 2021 Feb 12;16(2):e0246865.）。

この論文において脳動脈瘤破裂との負の相関（減らす方向性）が示されたのは下記の薬剤です。

１）スタチン（コレステロールを下げる薬）

２）カルシウム拮抗薬（血圧を下げる薬）

３）アンギオテンシン受容体阻害薬(ARB) （血圧を下げる薬）

つまりこれらの薬剤を内服していなかった人に破裂が多かったということです。

１）は動脈硬化の進行を抑制する作用があり、２）３）は血圧を下げる効果がありますので、それらの効果を介して破裂と負の相関があったことが推察されます。

これらの薬剤が動脈瘤の破裂予防に本当に有効かどうかについてはまだ結論が出ていません。しかし、少なくともコレステロールの高い人や、血圧の高い人がこれらの薬剤を内服することはリーズナブルと考えられます。

 

一方で、破裂との正の相関（増やす方向性）が示されたのは下記の薬剤です。

１）アスピリン以外のNSAIDs（消炎鎮痛剤）

オッズ比はなんと3.24。つまりNSAIDs（消炎鎮痛剤）を常用している人には破裂が３倍ぐらい多い、ということになります。何らかの病気で痛みのある方は内服せざるを得ないかもしれません。しかし、脳動脈瘤をお持ちの方で、もし内服を減らしたりやめられるのであれば、「破裂を増やさない」効果が期待できます。

ちなみにアスピリン以外の主なNSAIDs（消炎鎮痛剤）を挙げておきます。

• ロキソプロフェン（ロキソニン®など）
• ジクロフェナク（ボルタレン®など）
• インドメタシン（インダシン®など）
• メフェナム酸（ポンタール®など）
• スルピリン(メチロン®など)
• アセトアミノフェン（アンヒバ®、カロナール®など）

 

以上のように、まだ破裂を防ぐ薬は実用化されていませんが、脂質異常症や高血圧などがある場合に今回紹介した薬剤を内服すること、そして消炎鎮痛剤を常用しないことが、破裂予防に有効な可能性があると思います。

いかがでしたでしょうか？今回の情報が少しでも皆さんのお役に立つと嬉しいです。

 

脳動脈瘤についてのQ&A その2 脳動脈瘤と女性ホルモンの関係について

今回は脳動脈瘤と女性ホルモンの関係についてお話ししたいと思います。

Q: 私は脳動脈瘤があって、定期検査を受けているのですが、医師からホルモン補充療法を勧められています。受けても良いのでしょうか？

 

このような質問を受けることがあります。ホルモンと脳動脈瘤の関係についての論文は多くありませんが、今回、調べてみた結果について紹介します。

過去の論文を集めて解析した論文（Desai M. et al, Neurosurg Focus 47 (1):E8, 2019）の中にホルモンと脳動脈瘤の発生などに関する論文がありましたので、そのうちの２つを上のテーブルにまとめました。

まず上のDingらの論文では閉経が遅かった人と、ホルモン補充療法を受けたことがある人は脳動脈瘤が少ないと報告しています。

次に、Chenらは脳動脈瘤を保有する患者では経口ホルモン薬の使用とホルモン補充療法の経験が少なかったと報告しています。

さて、３つ目の論文はStrokeという雑誌に掲載されているものです。オーストラリアとニュージーランドからの報告で、唯一前向きに登録調査したものです。症例数も最も多いので、信頼性が高いと思います。その結果、統計学的には有意ではないもののホルモン補充療法は脳動脈瘤を減らす傾向にあることがわかりました。

 

３つの論文に共通するのは、女性ホルモンであるエストロゲンが少ない場合に動脈瘤が増え、補充した人では動脈瘤が少なくなっているということです。

これらの論文だけでは科学的に決定的なことは言えませんが、ホルモン補充療法は動脈瘤を減らす方向に働くと考えられますので、医師に勧められた場合には受けても良いと考えられます。

ホルモン補充療法を受けるかどうか、迷っておられる方の参考となれば幸いです。

脳動脈瘤についてのQ&A その１ 未破裂脳動脈瘤と日常生活で気をつけること

皆さん、大変ご無沙汰しておりました。

脳卒中予防に関する動画を配信する準備をしていて、長いブランクとなってしまいました。

こちらについては準備ができ次第、アップしていきますので楽しみにして下さいね。

さて今回以降は、未破裂脳動脈瘤と診断された方からよく受ける質問についてお答えしていきたいと思います。

 

質問１: 未破裂脳動脈瘤はしばらく経過観察したいと思いますが、今後日常生活で気をつけるべきことがあったら教えてください。

 

よく外来でこのような質問を受けます。そこで、参考となる論文を一つ示し、その中の表を紹介します。（松田ら, 脳卒中19: 257-263, 1997）。

この論文は、日本人の脳動脈瘤破裂に関して、１）発症月、２）時間帯、３）身体活動状況などが脳動脈瘤破裂の危険因子となりうるかどうかを検討した論文です。脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血が確認された567症例を対象としています。

１）発症月：月別発症数については、12月が最も多く、9月が最も少ないという結果でした。季節としては冬(12月 ～2月)が最多でした（P<0.02）。

２）発症時間帯：深夜帯には少なく、身体活動の伴う時間帯に多く発症していました。

３）身体活動状況：談笑中・テレビ観賞中・自宅でくつろいでいた時が最多で、排便・排尿に関連したものが次に多く、勤務中、家事中、食事・飲酒、入浴の順でした。

著者らは、他の多くの報告でも、約半数においては睡眠中やたいした身体活動を伴わない時にくも膜下出血が最も多く生じていたことから、「身体活動そのものが大きな危険因子となっているとは考えられない」と述べています。また、「仕事や家事中の破裂も多いが、従事する時間を考慮すると多いとは言えない」、「費やす時間を考慮にいれると排便・排尿に関連しての発症率が最も高くなる」と報告しています。

 

個人的見解としては、この報告は私達日本人を対象としていることから大変貴重な論文と考えます。もっとも破裂が多かったのはくつろいでいる時や、仕事中や家事中、食事、入浴、買い物中などで、いずれも避けがたい状況です。

患者さんが最も心配するのは「運動・スポーツをしてよいか？」ということですが、それらの発症は少なく、制限を設ける必要はないと考えます。

一方で、排便・排尿に関連しての発症率が高いことを考えると、便秘などのある方は食事や内服薬などで対処したほうが良いかもしれません。

別の機会に紹介しますが、高血圧は有意に破裂に関連しますので、その管理は極めて重要なことを強調しておきたいと思います。

以上、未破裂脳動脈瘤を有する方が日常生活で気をつけるべきことについて紹介しました。なにか質問などあれば、ぜひコメントして下さいね。

 

 

 

 

奇跡が起きました！

久しぶりに奇跡が起きました。

極めて治療が難しい巨大脳動脈瘤が完全に消えたのです！

科学で割り切れない、このようなことが時々起きます。

神様に感謝です！

 

2年前、この患者さんは母親とともに私の外来に受診されました。まだ10代前半なのに、非常に大きな脳動脈瘤があって、他のどこの病院でも「治療できない」、「様子を見るしかない」と言われたということでした。

私はこれまで非常に多くの脳動脈瘤患者さんを治療してきましたが、確かにこの患者さんの治療は難しく、リスクも極めて高いと判断しました。

しかし、動脈瘤は徐々に大きくなっており、破裂してしまう可能性が高い状態です。

画像を見る限り、治療方法は、、、ある。しかし、リスクは、、、高い。そう思いました。

お二人に、まずこの通り、率直に伝えました。

お母さんはとても驚いたご様子で、そして本人と目を見合わせて、涙して、治療してほしい、と言われました。

手術は２段階。まずバイパス手術をして、その後、血管を止める血管内手術をする、という方法です。手術は大変でしたが、うまく行きました。

しかし、それでも治りませんでした。動脈瘤がどんどん大きくなるのです。

このため再度、動脈瘤を詰める治療をしました。

その後、外来で定期検査をしていましたが、動脈瘤がまた大きくなっているように見えたため、さらに追加の治療を考えていました。

次は細い血管からフローダイバーターとコイルを入れる治療を考えていました。

とにかく治るまで、何回でも諦めず、あらゆる手段を講じるつもりでした。

しかし、精密検査をしたところ、なんと動脈瘤が消えているではありませんか！！！

私は朝のカンファレンス中に驚きと、喜びの声をあげてしまいました。

その後、お母さんに説明したところ、、、ただ泣いておられました。

こちらも涙が浮かんできました。

本人も、驚いていたようですが、結構あっけらかんとしているように見えました。

そんな気持ちだから、前向きに取り組めたのかもしれませんね。本当によかった！

私も医師冥利に尽きる、そういう気持ちです。

これからも外来でしっかりとチェックしていきます。

今後の経過が良いこと、そして楽しい人生が送れることを心から祈っています。

 

 

 

 

 

 

脳動脈瘤 その52 脳血管内治療：その22 もう一つのフローダイバーター Surpass

皆さんお元気ですか？

今回は日本で３番目に承認されたフローダイバーター、Surpass Streamlineの紹介です。

この機器を実際に使用した症例を提示します（図）

留置直後に動脈瘤内に造影剤が停滞し、かなり良い印象です。

現在はまだ適応が最大径10mm以上の内頚動脈瘤のみではありますが、米国では次世代のSurpass Evolveというバージョンが使用されており、他のフローダーバーターと同様、適応が広くなっています。

今後が楽しみなデバイスです。

 

脳動脈瘤 その51 脳血管内治療：その21 フローダイバーターと外科手術の比較

今回はフローダイバーターと外科手術の比較について紹介します。

日本ではすでに３種類のフローダイバーターが使用可能ですし、治療数も年々増加しています。一方、この新しい治療法が良いのか、従来の外科手術が良いのか、直接比較したデータはありませんでした。

今回紹介する論文は、これら２つの治療法を比較した臨床研究です。患者さんをランダムにそれぞれの治療法に割り付け、治療結果（患者さんの状態）と動脈瘤が治癒したかどうかが比較されています。

全体の症例数は101例でフローダイバーター群に55例、外科手術（バイパス術）群に56例が割り付けられています。その後、この２群の中でマッチングをして40例ずつを選び出して比較がなされています。

その結果、フローダイバーター群の97.5%（40例中39例）で予後良好であったのに対して、バイパス術群では80%（40例中32例）で予後良好でした。この結果から、統計学的に有意にフローダイバーター治療の方が結果が良かったことになります(p = 0.029)。

一方、動脈瘤の完全閉塞率については、治療1年後の時点でバイパス術群では97.5%、フローダイバーター群では 65%と明らかにバイパス術群で良い結果でした(p = 0.001)。

以上から、動脈瘤の完全塞栓率は低いものの、術後の患者さんの状態はフローダイバーター治療の方が良かった、ということになります。

ただし、この論文にはいくつかの問題点があります。その中で最も大きな問題は、ランダムに振り分けたのにも関わらず、２群間に大きな差があったため、そこから40例ずつを抜き出して比較しなければならなかったことです。このためにこの論文はトップジャーナルに掲載されなかったものと考えます。

一方で、この論文から学ぶべきこともあります。バイアスが存在する可能性はあるものの、背景に差のない２群間の比較結果で、フローダイバーター治療の方が治療後の患者さんの状態が良かったことです。フローダイバーター治療後、動脈瘤の完全消失率は年々上昇することが知られており、数年間で差はもっと小さくなることが予想されます。

今後、さらに質の高い研究がなされている可能性がありますが、現時点での比較として最も信頼できる研究を紹介させていただきました。皆様のご参考となれば幸いです。

脳動脈瘤 その50 脳血管内治療：その20 フローダイバーター FREDの適応

だいぶ間があいてしまいました。皆様お元気でしょうか。

今回はFREDの適応について紹介します。

上に示すように、この新しいフローダイバーターは適応が広く、さまざまな動脈瘤に適応可能です。

特に赤文字になった部分は他のフローダイバーターが適応できない部位や形です。

これだけ適応が広いと、多くの患者さんが治療を受けられますね。

 

ただし、「この条件に当てはまる場合にはFREDを使った治療を受けた方が良い」とは言えません。

特に枝分かれのある部位では、その枝の別れ方でフローダイバーター治療と他の治療のどちらが良いか慎重に検討する必要があります。

次回は、フローダイバーター治療と外科的治療を比較した報告を紹介します。

 

 

 

脳動脈瘤 その49 脳血管内治療：その19 フローダイバーター FRED

さて、今回は新しいフローダイバーターFREDについて紹介したいと思います。

FREDはテルモの子会社である米国のMicrovention社が製造し、それをテルモ社が販売しています。

この新しいフローダイバーターには特徴があり、荒いメッシュと細かいメッシュの２種類が組み合わされています。（図参照）

なぜこんな構造になっているのでしょうか？

 

それには理由があります。

荒いメッシュがステント自体を強く開かせる力があり、細かいメッシュが血流を確実に変える、ということなのです。

これによって、術者は容易にFREDを留置できますし、動脈瘤は理論上、より確実に血栓化・縮小することになります。

実際の使用感としてもFREDの留置は容易です。特別なテクニックを用いなくても確実に展開され、血管壁に密着します。

私たちの施設ではすでに100名以上の患者さんにFREDを用いましたが、留置が困難であったケースはごくわずかです。

次回はその治療適応、治療結果について紹介します。

 

 

 

 

脳動脈瘤 その48 脳血管内治療：その18 フローダイバーター Pipelineの表面加工(Shield technique)

さて今回は代表的なフローダイバーターであるPipelineの進歩についてお話ししようと思います。

この機器は初めて日本に導入されたフローダイバーターで、その後、２度のバージョンアップがなされています。

特に最新バージョンではステントの表面に加工がなされており、Shiled加工と呼ばれています。

 

これにより操作性がスムーズとなったばかりか、ステント表面に血栓がつきにくくなっています。

上段３つの画像は表面可能のないPipeline Flexで、下段３つがPipeline Shiledです。

違いがわかりますでしょうか。 下段の方が金属がはっきり見えます。

つまり、金属の表面にポリマー加工がなされたことで、ステントの表面に血液成分が付着しにくくなっているのです。

 

では、この加工によって実際の治療はどうなるのか？

以下の２つが考えられます。

１）フローダイバーター留置中の合併症が減少する

２）留置後の血栓性合併症が減少する

 

１）については実際に留置していて実感します。それまでではマイクロカテーテル内で抵抗があって誘導に強い力が必要なケースがありましたが、そのようなことが減りました。また、展開が難しいケースも減ったように感じます。

２）については少数例の経験が論文として報告されており、血栓性合併症が減少したとされています。

今回のShield加工が実際の臨床でどこまでの効果を示すかについてはまだ未知数です。

しかしこのような加工が進めば、血栓ができにくくなり、いずれは内服薬も早期に減量できるようになるかもしれません。

徐々に進化するPipeline。今後も注目していきたいと思います。