くも膜下出血の最大の原因である脳動脈瘤。
脳ドックなどでもよく発見され、外来で説明を行うのですが、その際、たくさんの質問をお受けします。
Q1：脳動脈瘤はなぜできたのか？
Q2：年間、あるいは生涯で、どのぐらい破裂するのか？
Q3：動脈瘤が大きくなったと言われたが、破裂に関係あるのか？
Q4：治療法にはどんなものがあるのか？
Q5：治療はどのように選べば良いのか？
Q6：ネットで新しい治療をみたが、自分も受けられるか？
これ以外にも多くのご質問をいただきます。
脳動脈瘤は人口の3-5%に見つかると報告されており、大変多い病気です。
しかも、治療するにしても様子を見るにしても人生のかかった選択になります。
このため、今回の動画ではこれらの質問にお答えできるよう、できるだけわかりやすく、そして詳しくお話ししました。
ぜひご覧ください！
https://youtu.be/TRJuINkOLiw?si=-des7PvSsrYxwZa
コイル塞栓術を受けた場合には術後の検査は何が良いのでしょうか？
実はコイルはCTでは強く光ってしまい、周辺の血管や脳が見えなくなります。つまりコイル塞栓術後に動脈瘤やその周囲を確認するのに、CT検査は適していません。
一方、MRIではコイルは無信号になるため、血管がよく見えます。従って、動脈瘤の再発も分かります。MRIは放射線被曝もないので、患者さんにとってとても良い検査法です。
しかし、ステント（金属メッシュの筒）を併用した場合には、ステントの金属メッシュが邪魔をして血管が見えにくくなってしまいます（図左）。つまり、ステントとコイルを併用すると（ステント併用コイル塞栓術）、CTでもMRIでも血管がうまく見えないことが多いので、カテーテル検査でしか確認できませんでした。ただしカテーテル検査には通常入院が必要ですし、少ないながら合併症リスクもあります。
多くのケースでは頭部レントゲンでコイルの形が変形しておらず、治療部よりも末梢（脳側）への流れが良いかどうかでカテーテル検査をするかどうか判断していたのですが、内服薬を減らす場合などにはやはりステントの内部に狭窄や血栓がないかを確認した方が安全です。
ステントを併用したコイル塞栓術はネックの広い動脈瘤にも適応できるため、全国的に治療件数が増加しています。治療後の患者さん全員に定期的カテーテル検査をすることは患者さんにも、病院側にも負担が大きいため、どうするか悩んでいました。
このような場合、前回紹介したサイレントMRIが役立つことが分かってきました。サイレントMRIではステント留置部の血管も良好に描出されることが多いのです（図右）。このケースでは動脈瘤の再発も見えています。
サイレントスキャンができないMRIの場合には特殊な撮影法（Ultrashort TEなど）での確認が必要です。
医療機器の進歩は非常に早く、より良質な検査が可能となっています。ステント併用コイル塞栓術を受けた方はぜひ一度、血管が見えるサイレントMRI検査か、それに近い検査法を受けてみてください。
「頭にクリップが入っていますがMRIは受けられますか？」という質問もよく受けますので、ここでお答えしたいと思います。
30年以上前にはMRIができないクリップも使われていましたので、そのような場合には専門医に確認が必要ですが、その後はMRIが可能な金属に変わりましたし、最近のクリップはチタン製ですので、MRI検査は可能です。
しかし、チタンクリップを使っていても、通常のMRI撮影法ではクリップの周囲がよく見えないのです（図左）。矢印の部分で血管が見えなくなっているのがわかります。これはクリップの素材（金属）が邪魔をしているためです。医学的にはアーチファクトと言います。
このため、クリップ後は造影剤を使用したCT（CT血管撮影, CT angiography: CTA）を行うことが多いのです。クリップした部分の周囲がふくらんで再発することがありますので、治療後も検査が定期的に行われることが多いです。
しかし、CT検査は放射線被曝がありますし、造影剤を使用する場合には腎臓障害やアレルギーのリスクもあります。このような観点から毎年、あるいは半年ごとに検査を行うのは患者さんのリスクになります。ではどうしたらいいのでしょうか？
最近、開発された新しいMRI検査法、サイレントスキャンを行えば、クリップ後でも脳血管がきれいに見えることが多いのです（図右）。血管が良く見えていますね！私はこの検査結果を始めてみた時に大変驚きましたし、今でもクリップ後の血管がきれいに見えると「おー！」っと声を上げてしまいます。医学の進歩は凄いですね！
もちろん、他の検査法と同様、サイレントスキャンでもなぜか血管がうまく見えないこともあります。多くは、クリップを何本も使った治療を受けた場合に多いのですが、クリップの向きなども関係するようです。
従って、腎機能低下のある方、造影剤アレルギーのある方だけでなく、クリッピング術後には一度この検査を行ってみて、もし血管がうまく見えるのであればサイレントスキャンで定期検査を受けた方が安全だと考えています。
この検査法を希望される方は、下記までご連絡下さいね。
stroke_buster@mail.goo.ne.jp
未破裂脳動脈瘤の患者さんによく質問を受ける事項に、
「どのぐらいの間隔でいつまで検査を受けなければならないのか？」というものがあります。
まず経過観察中に動脈瘤の増大や変形をきたすと破裂率が非常に高くなることが報告されており（年率4.3-18.5%)、そのために定期画像検査が行われています。
どのぐらいの間隔で受けるかについては、我が国のガイドラインでは半年から1年毎に画像検査を受けることが推奨されています。 ほとんどの場合MRIが選択されますが、閉所恐怖症や体内の金属留置、タトゥーなどにより受けられない患者さんもいます。そのような場合にはCT造影検査などを行いますが、被ばくを減らすため１年毎に実施することが多いです。
一方、いつまで検査を受けるかについてですが、未破裂脳動脈瘤は自然に小さくなったり、消失することはほとんどなく、また、年齢とともに破裂率は上昇することが知られているため、何歳になっても受けられることが多いです。ただ、実際には病院に通うのが困難になったり、別の病気が見つかったタイミングで検査を終了される方が多いです。
欧州脳卒中ガイドラインにおいては、フォローアップの頻度と期間については、動脈瘤と患者さんのリスク因子によって決定される、と記載されています(1)。
1. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of unruptured intracranial aneurysms. Eur Stroke J. 2022 Sep; 7(3): V.
脳動脈瘤と飲酒習慣について、追加情報です。
日本人を含む東アジア人には体質的にアルコール耐性が低い人が多いとされています（私もその一人です）。
体内に入ったアルコールは、肝臓のアルコール脱水酵素（ADH）によってアセトアルデヒドに分解され、さらにアセトアルデヒド脱水素酵素（ALDH）酵素によって酢酸に分解されます。
アセトアルデヒドは有害物質であるため、アセトアルデヒド脱水素酵素（ALDH）酵素の働きが悪い人は、血中のアセトアルデヒド濃度が高くなり、発赤、頭痛、嘔吐、気分不良、二日酔いなどの症状が出ます。
医学的に、この赤くなる状態をアルコール発赤症候群（Alcohol flushing syndrome: AFS)と呼ぶことがあります。アジア人に多いのでエイジアンフラッシュ（Asian flush）という言い方もあるようです。
この論文ではAFSと破裂脳動脈瘤との関係を調べています。
中国の漢民族を対象とした研究で、1170名の脳動脈瘤患者さん(1295動脈瘤）が対象で、410名（35%）がAFS（お酒を飲むと赤くなる人）でした。
まずAFSと飲酒の習慣を調べたところ、やはりAFSのある人（赤くなる人）の飲酒習慣は少なく、10.5%でした（Non-AFSは27.2%）（左図）。
つぎに飲酒の習慣と破裂脳動脈瘤との関係を調べたところ、飲酒習慣のない人においてもNon-AFS（赤くならない人）に破裂脳動脈瘤が多く、飲酒習慣のある場合にはその差が3倍ほどに開いていました。
以上から、AFS（お酒を飲むと赤くなる人）は破裂脳動脈瘤が少なく、飲酒習慣のある場合にその差が大きくなる、という結果になりました。
お酒を飲めない人にも、たまには良いことがあるようです（笑）。
未破裂脳動脈瘤患者さんに「アルコールを飲んでも良いですか？」と良く質問されます。今回はこの質問にお答えしたいと思います。
アルコール摂取と脳卒中との関連性については1989年に報告がなされています(Stroke 1989;20:741-746）。この論文の中で、「過度のアルコール摂取はくも膜下出血を増やす」ことが報告されています。
では「過度」とはどの程度を指すのでしょうか？
この研究では、アルコールの摂取量によって、１）非飲酒者、２）過去の飲酒者、３）１本／日未満、４）１−２本／日、５）３本以上／日に分けています。お酒の種類は多岐にわたっており、ウイスキー, ジン, ラム, カクテル, ブランデー, ウォッカ, etcでした。この論文では、「過度の飲酒」を「５）３本以上／日」としています。
解析の結果、５）３本以上／日の飲酒者は非飲酒者に比べ出血性脳卒中が3.64倍多いという結果でした(RR=3.64,95% confidence interval [CI] = 1.11-11.92)。また血圧での補正をしないとさらに増えていました（3.85倍）。飲酒者に多い高血圧という要素を除いても大量の飲酒（３本以上／日）は出血性脳卒中を増やすことが示されました。
出血性脳卒中には脳出血とくも膜下出血が含まれています。このため、それぞれを分けた解析も行われています。その結果、過度の飲酒者は脳出血が6.82倍多く（RR=6.82 and 95% CI= 1.48-31.44.）、くも膜下出血が1.6倍多いという結果でした（RR=1.62 and 95% CI=0.22- 11.82）。
以上の結果から過度の飲酒は主に脳出血を増やし、くも膜下出血も増やすということになります。
過度のアルコール摂取は血管の壁を弱くするとする報告があり、これが動脈瘤の形成や破裂に寄与しているのかもしれません。
しかし、適度なアルコール摂取はあまりリスクはないようで、この研究では２）３）４）のグループでは脳卒中が増えていませんでした。
以上が米国のガイドラインで過度の飲酒がくも膜下出血を増やす、と記載されているデータになります。
しかし、この研究は未破裂脳動脈瘤を持つ人の破裂率が上がるかどうかを解析したものではありません。また、飲むアルコールの種類が規定されておらず、ワインやウォッカとビールなどが同等に扱われています。確かに1日ワインをボトル3本以上飲むということは「過度」と思いますが、ビール350ml3本であれば随分違う印象です。
またこの研究からすでに35年が経過しており、ライフスタイルや他の危険因子の管理もずいぶん変わってきています。このことから、未破裂脳動脈瘤のある方の飲酒については、厳格な制限をするほどの質の高いデータはなく、常識的に適量と言える程度なら許容可能かもしれません。
ちなみに厚生労働省が示す指標では、適度な飲酒は「1日平均純アルコール20g程度」とされています。具体的には、ビール 中ビン1本、日本酒 1合、チューハイ（7％）350ml缶 1本などです。
ただし、飲酒者は血圧が上がりやすいため、その管理は極めて重要です。
次回は飲酒についてもう少しお話ししたいと思います。
未破裂脳動脈瘤患者さんからよく「スポーツはして良いですか？」と質問を受けます。今回はこの点についてお話しします。
未破裂脳動脈瘤患者さんにおけるスポーツや運動をどうすべきかについては日本のガイドラインには記載がありません。一方、ヨーロッパのガイドラインには、「制限なし」と記載されています(https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/23969873221099736)。
このような理由から、私はスポーツなどのアクティビティを基本的には禁止していません。
しかし、論文によっては高強度の運動が動脈瘤の破裂リスクを上昇させる可能性があると報告していますので紹介します。
私自身は前述のように「基本的に運動制限は必要ない」とする立場ですが、非常に破裂率が高いと想定される患者さんには、脳動脈瘤の治療前に運動制限を提案することもあります。
このように個人によってリスクは大きく異なるため、どこまで運動すべきか迷う場合には、専門医と相談することをお勧めします。
今回は脳動脈瘤の破裂と喫煙の関係についてお話します。
喫煙が体に悪いことは多くの方が知っていると思います。それでは脳動脈瘤の破裂との関係はどうなっているのでしょうか？
実は以前から喫煙が脳動脈瘤の破裂率を高めることが知られています。今回は喫煙と脳動脈瘤破裂に関する論文を２つ紹介します。
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まず喫煙の程度と期間、そして禁煙との関係についての論文です。
Can A. et al. Neurology. 2017;89:1408-1415.
Association of intracranial aneurysm rupture with smoking duration, intensity, and cessation
1990年から2016年までの期間に米国のブリガム・アンド・ウイミンズ病院とマサチューセッツ総合病院（私が留学していた病院です。懐かしい！）で診断された4,701例、6,411動脈瘤が対象となっています。
喫煙の経験がない人に比べ、喫煙者は2.21倍、以前の喫煙者は1.56倍、破裂が多いという結果でした。喫煙本数については1パック(20本)増えると1.46倍破裂が増えるという結果でした（図１）。また喫煙年数とともに破裂が増え（図２）、禁煙からの期間が経つほどへっていました（図３）。
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もう一つは能動・受動喫煙とくも膜下出血との関係についての論文です。
Anderson CS, et al. Stroke. 2004;35:633-637.
Active and Passive Smoking and the Risk of Subarachnoid Hemorrhage - An International Population-Based Case-Control Study
この論文は本日までカナダの学会で一緒になった有名なオーストラリアのAnderson先生が書かれた論文です。
1995年から1998年の432人のくも膜下出血患者さんと、473名の健常人とを比較しています。
喫煙の経験がない人に比べ、喫煙者は5.0倍、以前の喫煙者は1.2倍、受動喫煙者（自宅）は0.9倍、くも膜下出血が認められました。また、喫煙本数ｘ年数でグラフを作成すると右肩上がりになっています（図４）。この傾向は女性でより顕著でした。
また禁煙後はすぐにリスクが低下することも示されています。
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以上２つの論文で、喫煙と動脈瘤破裂（くも膜下出血）との関係が明確に示されています。
喫煙中の方はぜひ頑張って禁煙してくださいね！
ご質問をいただきましたのでお答えいたします。
まず基本的に、脂質異常症に対しては食事療法と運動療法を行い、それで効果がない場合に内服薬を処方をするようにしています。
①スタチンの処方基準について伺います。LDLコレステロール、HDLコレステロール、およびTGの基準値を超えた場合のみ処方を検討するのですか？
→ そうです。脂質異常症という診断がついた場合だけ処方しています。
②HDLコレステロールだけが基準値を外れ低い場合でも、スタチンが処方されることがあるのでしょうか？それとも、この場合には異なる薬剤が検討されるのでしょうか？
→ HDLのみ低い場合にはスタチン以外の薬（フィブラート系やニコチン酸誘導体製剤）を処方することがあります。
③スタチンを服薬して基準値内に収まった後も、服薬を続けることで脳卒中や心筋梗塞のリスクを減少させる効果が期待されるのですか？
→ 休薬しても基準値内に入っていれば中止できますが、休薬後に異常値になるようであれば継続します。
④スタチンの服薬を中止する判断基準はどのようなものが考えられるのでしょうか？
→ 採血で数値が下がってきた場合ですが、動脈瘤のある方の場合には、前回の情報を加味して相談して決めています。
⑤アスピリン以外のNSAIDsが脳動脈瘤の破裂に影響を与える理由は何ですか？
→ そこはまだわかりません。
⑥スタチンやカルシウム拮抗薬、アンギオテンシン受容体阻害薬を内服する際に注意すべきことや副作用はありますか？
→ それぞれの薬に副作用がありますので、担当医と薬剤師さんによく確認してから内服を行ってください。
先日のホルモンに関する記事に対して、脳動脈瘤を経過観察中の方から質問がありました。そこで今回は「脳動脈瘤破裂予防効果のある薬剤」についての情報を紹介したいと思います。
これまで、医学研究を通して脳動脈瘤破裂予防効果のある薬剤の候補となってきたのはスタチン（コレステロールを下げる薬）とアスピリン（血液をサラサラにする薬、鎮痛剤）などです。しかし、これらの薬剤は心臓血管系の薬として広く使用されており、１人の患者さんに重なって処方されていることが多く、その効果を判定しにくいことが多いのです。
そういったバイアスを排除するために行われた研究結果が日本から報告されています（Shimizu K. et al. PLoS One. 2021 Feb 12;16(2):e0246865.）。
この論文において脳動脈瘤破裂との負の相関（減らす方向性）が示されたのは下記の薬剤です。
１）スタチン（コレステロールを下げる薬）
２）カルシウム拮抗薬（血圧を下げる薬）
３）アンギオテンシン受容体阻害薬(ARB) （血圧を下げる薬）
つまりこれらの薬剤を内服していなかった人に破裂が多かったということです。
１）は動脈硬化の進行を抑制する作用があり、２）３）は血圧を下げる効果がありますので、それらの効果を介して破裂と負の相関があったことが推察されます。
これらの薬剤が動脈瘤の破裂予防に本当に有効かどうかについてはまだ結論が出ていません。しかし、少なくともコレステロールの高い人や、血圧の高い人がこれらの薬剤を内服することはリーズナブルと考えられます。
一方で、破裂との正の相関（増やす方向性）が示されたのは下記の薬剤です。
１）アスピリン以外のNSAIDs（消炎鎮痛剤）
オッズ比はなんと3.24。つまりNSAIDs（消炎鎮痛剤）を常用している人には破裂が３倍ぐらい多い、ということになります。何らかの病気で痛みのある方は内服せざるを得ないかもしれません。しかし、脳動脈瘤をお持ちの方で、もし内服を減らしたりやめられるのであれば、「破裂を増やさない」効果が期待できます。
ちなみにアスピリン以外の主なNSAIDs（消炎鎮痛剤）を挙げておきます。
以上のように、まだ破裂を防ぐ薬は実用化されていませんが、脂質異常症や高血圧などがある場合に今回紹介した薬剤を内服すること、そして消炎鎮痛剤を常用しないことが、破裂予防に有効な可能性があると思います。
いかがでしたでしょうか？今回の情報が少しでも皆さんのお役に立つと嬉しいです。
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