青春時代の愛読書」１０年前の今日の記事

柴田翔著
捨てようとした本の中から出てきた
１９６４年発売
自分の学生頃の話
ポスト安保世代の若者の恋愛小説
実にまじめな世代
実によく考える世代
考えすぎて挫折する人と妥協する人
かつて夢中で読んだことを思い出しながら
ゆっくりと読めた

これがあるから本は、捨てられない

ヒューマンエラーを防ぐためのマニュアル作り」旧原稿

　　　　　　　ヒューマンエラーを防ぐためのマニュアル作り
　　　　　　　　　　　　　----認知心理学からの提案----

　　　　　　　　　　　　　海保博之（筑波大学心理学系）

「概要」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　ヒューマンエラーを防ぐための仕掛けの一つとして、マニュアル（仕事の手順書）を位置づけたとき、マニュアル作りではどんなことに配慮すればよいかを考えてみる。まず、ヒューマンエラーを、「使命ー”計画・実行・評価サイクル”」の枠組で分類して、それぞれのエラーを防ぐためのマニュアル作りの指針を、認知心理学の立場から提案してみる。　　　　

はじめに----マニュアルの５つの役割
　マニュアルには、仕事の手順書と、道具・器械の取扱説明書とがある。いずれも、次の５つの支援機能がある。なお、本講演では、手順書の意味である。

○操作支援　決められた操作が確実にできるようにする
○参照支援　必要な情報がどこにあるかを示す
○理解支援　操作の意味や目的がわかるようにする
○動機づけ支援　マニュアルを読んでみたいと思わせる
○学習・記憶支援　必要なことを覚えてもらったり、学んでもらう

第１　使命ー「計画・実行・評価のサイクル」の枠組で多彩な
　　　ヒューマンエラーを分類する

○やってはいけないことをしてしまう
　「使命の取り違えエラー」
　　例　ノルマを達成するために手順を無視して効率化をはかってひやり
○勝手な思い込みをしてしまう
　「思い込みエラー（ミステイク）」
　　例　モニターの警報が鳴った。いつも
　　　　の警報の不具合と思い込んでいつ
　　　　もの操作をしたが、圧力が限界点
　　　　に達してしまいひやり。
○やるべきことをしない/余計なことをしてしまう
　「うっかりミス」
　　例　同僚と話をしながら、機械操作を
　　　　していたら、あやうく機械に巻き
　　　　込まれそうになった。
○やるべきこと/やったことを確認しない
　「確認ミス」
　　例　確認「行為」はしたものの、きちんとしなかったために、工具を置き忘れ
　　　　てしまいひやり。

第２　使命の取り違えをさせないためのマニュアル作り
　人はエラー、事故を起こさないことを目標に生きているわけではない。安全という制約（上位の使命）の中で仕事上の目標を達成することになる。ところが、しばしば、仕事上の目標が安全の制約をはみ出てしまったり、両者が葛藤したりすることがある。それが事故を発生させることにもなる。
指針２-１「使命（mission）を明確に書く」
指針２-２「そうする（how）のはなぜ（why）を書
　　　　　く」
＊ 慣れると、ｗｈｙは意識から消えてしまい
　がち
　　　例　Ｔ社のミッション・ステートメントの例　
　　　　　　　　＊＊＊ｐｐｔ　未決
指針２-３「適度の具体表現で書く」
　　　例　「安全第一」では抽象的、「手順書通りに」
指針２-４「目標の葛藤の発生を防ぐために、安全の下に仕事のミッションを書く」
　　　例　「速く、確実に」は危険

第３　思い込みエラーをさせないためのマニュアル作り
　状況の中にある顕著な手がかりだけに基づいて、その時その場で活性化している知識だけが使われてしまい、思い込みエラーを起こさせることがある。　　　　　　　　　　とりわけ、即応を要求されたり、状況の激変のために、何が何やらわけがわからなくなってしまうような事態では、その時その場で目立つ限定された手がかりだけに基づいて駆動された知識だけを使って状況の解釈モデル（メンタルモデル）を構築しがちである。それが状況とのかかわりにふさわしくないとき思いこみエラーとなる。

指針３-１「目標をわかりやすく先に書く」
　例　大文字のＴを逆さまに描いて、その上に三角形を描く」
指針３-２「妥当な状況認識を支援する書き方をする」
　例　こういう時は（what）、こういうことだから(why)、こうする(how)

第４　うっかりミスをさせないためのマニュアル作り
　うっかりミスのほとんどは、注意管理不全から起こる。人の注意資源には限界があるからである。また、注意資源の活用の仕方も、いつも適切であるとは限らないからである。注意管理のくせを知った上での最適化が必要となる。

指針４-１「マクロ化表現に注意」
　例「フロッピーをセットしてください」はだめ
指針４-２「１文１動作で書く」
　
指針４-３「操作の説明はビジュアル表現を使う」
　実習　紙を切る
指針４-４「予想される危険、エラーは、あらかじめ書き、かつ、起こりそうなところにも書く」

第５　確認ミスをさせないためのマニュアル作り
　エラーをおかすのは人間である限りしかたがない。とすれば、エラーをしたかどうかを確認して、事故につながらないようにすればよいということになります。
　ところが困ったことに、確認という行為にも
○確認行為そのものを忘れる。とりわけ、確認行為が習慣化してしまっているときが怖い。ストーブの火を消したかどうかなどのように、実際にやったこととやったつもりとの区別ができなくなる（現実モニタリングの混乱）ことがある。
○確認そのものにミスが起こる
となると、確認忘れ、確認ミスは起こるという前提で、うっかりミスとおなじような仕掛けを作り込んでおくことをまず考えておく必要がある。

指針５-１「操作の結果を示す」
指針５-２「確認行為も、手順の一つに入れる」
　例「指さし呼称で確認すること」
指針５-３「参照しやすくする」
例「目次、索引を充実させる」
　「本文中でも、メリハリをつける」

おわりに----マニュアルの理解支援機能を強化する

　エラーを防ぐには、マニュアル通りにすることが最低限の要件となる。しかし、現実世界では、想定外の事が起こる。そのとき、「マニュアル通り」に固執すると、事態をさらに悪化させてしまうことがある。
　それを防ぐためには、マニュアルに理解支援機能を作り込むことである。
　・「いかに」に加えて、「なぜ」を書き込む
　・知識の高度化をうながす情報を書き込む　　
　さらに、「想定外」を減らすための努力も必要となる。
・ ベテラン、エキスパートがもっている暗黙
　の知識を可能な限り形式知化する
　・マニュアルは現場で作る

海保のマニュアル関係の参考書

１） 海保博之　2002「くたばれ、マニュアル！　書き手の錯覚、読み手の癇癪」新曜社
２）海保博之ら　1987「ユーザ・読み手の心をつかむ　マニュアルの書き方」共立出版

海保のヒューマンエラー関係の参考書
１）海保博之・田辺文也　１９９６　「ワードマップ　ヒューマン・エラー---誤りからみる人と社会の深層」新曜社　１９００円　　
２）海保博之　1999　「人はなぜ誤るのか---ヒューマンエラーの光と影」　　福村出版　1800円
３）海保博之　2001　「失敗を”まあいいか”とする心の訓練」小学館文庫　５００円
４）海保博之　○2002年１月より８回連続　「ヒューマンエラー防止のための心理安全工学」　「働く人の安全と健康」に所収　中央労働災害防止協会
○2003年１月より「ヒヤリハットの心理学」を「安全衛生のひろば」（中災防）に連載

法則８ 「集中力は性格によって発揮の仕方が違う

法則８
集中力は性格によって発揮の仕方が違う

人は百人百様である。この世の中に全く同じ顔の人がいないように、まったく同じ性格の人もいない。
にもかかわらず、顔でも性格でも、どこか似たところを他人に見つけたがるものである。そして、似たところを見つけるとどういうわけか安心する。自分は何者であるか（自我アイデンティティ）を見つけたいというのは、本能に近い欲求のようである。
ここで、人の性格によってそれぞれ集中力のアドバイスの内容が違ってくるので、才覚を4つのタイプにわけてどういう集中法がいいのかを述べたい。
謹厳　実直氏　仕事を生真面目にこなすことで定評がある。いつもわき目も振らず仕事をし、仕事の後での一杯にも付き合いはするが、自分の型を崩すことはしない。こんな人には、集中力をいかに発散して、リラックスした生活をしたらよいかを説くことになろう。集中しすぎの弊害を一番こうむりやすいからである。
俊敏　粗忽氏　仕事は速いが、よく誤りをする。腰が軽くて人付き合いもいい。どことなく愛敬があるが、仕事の深みはいまひとつである。こんな人には、一点集中力の素晴らしさを教えてあげたい。
鈍重　遅延氏　人のことはあまり気にせず、じっくりマイペースで仕事をする。能力はある人だと、いつの間にか周囲から気になる存在とされる。こんな人には瞬発力のすごさを教えてみたいものである。
丁寧　素直氏　丁寧さを素直さがとりえ。間違いのない仕事をするので、周囲の信頼を得ている。しかし、企画立案などではあまり冴えたアイデアは出さない。こんな人には集中思考の発揮の仕方について伝授したいところである。
　
さてあなたは、この4人の誰ともっとも似ているかを、まず考えてほしい。そして、本書が「俊敏　粗忽氏」によって書かれたものであることを知って、その上でなおかつ、自分の集中力コントロールの方法として参考になるものがあればいかしてほしい。
もっときめの細かい集中力の本を書こうとすれば、人の性格別の集中力コントロールの仕方について書くのがよさそうである。機会があれば試してみたい。

食は我が命no7 １0月27日

君がどんなものを食べているかを言って見給え。君がどんなであるかを言ってみせよう。
サヴァラン ｢味覚の生理学｣

http://www.oyobi.com/maxim01/05_03.htmlより


１）朝食　6時45分
昨日午後の不調は何だっただろう。外出の帰路、いつもの倍もかけて
やっと家にたどりついた。

今朝は、昨晩の睡眠の質がよかったからか、なんと空腹感を覚えるほど回復。
入浴して、コンビニ弁当と解凍やきとりで朝食。



２）昼食　１２時４０分
駅ビル（というほどのものではないが）でかき揚げそばを食べた。
思った以上においしかった。

揚げ物はごく限定したモノ以外は買わない主義だったが、
どうしてもかき揚げをたべたかったので。
胃不調にならないことを祈る。
ついでにたい焼きまでたべてしまった。
街にはおいしいものがあふれていることを実感。



３）時間指定配達で、弁当、おかずの差し入れまち

冷凍で弁当おかず２個、冷凍一品もの（カレー、すき焼き）。
これで豊かな食が保証された

４）夕食　８時半　
少しの空腹感でうとうと寝から目が覚めた。
駅ビルで買ってきたカツサンドと、配送された冷凍弁当おかずで
たっぷりと食した。　大満足。