インフルエンザ性脳症死亡、今季２例目

　インフルエンザ流行拡大とともに、脳症の報告も増加しています。
　下記報告記事を読むとやはり小児例が多く、38例中34例が10歳以下、1歳が10例と最多、10歳代も7例と学童にも発生しています。
　サブタイプでは、A型が27例、B型が4例と、A型優位です。

■ 流行拡大で脳症例が急増、38例に
インフルエンザ脳症で30代患者死亡、今季2例目
（2018/1/19：日経メディカル）
　インフルエンザの流行拡大に伴って、昨年末以降、インフルエンザ脳症の患者が急増している。2017年の第50週に6例、51週に7例と推移、52週には10例、2018年第1週には9例と増加した。1週には、30歳代患者の死亡例も報告されている。報告時死亡例は今季2例目。


図1　インフルエンザ脳症例の推移

　国立感染症研究所の感染症週報を基に、急性脳症の報告例を抽出し、インフルエンザウイルスが原因と明記されている症例を集計した。その結果、2018年1月7日までにインフルエンザ脳症例は累計で38例だった。
　38例の年齢分布を見ると、10歳以下が34例と大半を占めていた。1歳が10例と多く、10歳代が7例、7歳が5例と続いた（図2）。報告時死亡例も出ており、これまでに1歳児と30歳代の患者が死亡している。
　ウイルス検出の結果は、A型が27例と多く、B型が4例だった。その他の7例は不明。


図2　インフルエンザ脳症の年齢別にみた患者数

◇ 全域で警報レベルの自治体が相次ぐ
　都道府県がまとめているインフルエンザ定点当たり報告数（速報）によると、1月14日までの1週間で全国の定点医療機関を受診した患者数は定点当たり26.44人となり、前週の16.31人から増加した。
　全域で警報レベルの定点30人を超えた自治体も、前週の4県から16県に拡大した。
　最も多いのは宮崎県で52.83人、これに福岡県（42.26）、大分県（41.21）、鹿児島県（40.58）、沖縄県（40.23）、静岡県（39.76）、長崎県（37.97）、佐賀県（34.97）、熊本県（34.69）、鳥取県（33.28）、山梨県（32.56）、愛知県（32.41）、香川県（32.06）、高知県（31.73）、福井県（30.59）、茨城県（30.40）が続いている。

米国でインフルエンザが猛威

　米国でもインフルエンザ流行のまっただ中の様子。
　文中の「インフルエンザが原因で死亡した小児患者は12日までに20人」の死亡原因が気になります。
　また、「流行しているインフルエンザの80％はワクチンが効きにくいH3N2型」「H3N2型に対する予防効果は30％程度」はA型/B型混合流行の日本と状況が異なるようです。

■ 米国でインフルエンザが猛威、ほぼ全土に感染拡大
（HealthDay News：2018/01/19：ケアネット）
　米国でインフルエンザが猛威をふるっている。米疾病対策センター（CDC）は1月12日の記者会見で、今シーズンは近年まれに見る規模で流行しており、ハワイ州とコロンビア特別区を除いた49州に感染が広がっていることを明らかにした。
　CDCインフルエンザ予防部門のDaniel Jernigan氏は会見で「米国のインフルエンザの感染マップで全土が同じ色に染まったのは今回が初めて」と話した。また、今シーズンは通常よりも早くインフルエンザが流行し始めたが、同氏は「おそらく現在が流行のピークだろう」との見方を示した。ただ、流行が収束する時期について見通しは立っておらず、「少なくともあと11～13週は続くだろう」とした。
　インフルエンザによる入院患者も急増しており、この1週間に人口10万当たりの入院患者数が13.7人から22.7人にほぼ倍増したことも明らかになった。入院患者で最も多くを占めるのは65歳以上の高齢者だが、50～64歳の中年層でも入院率が上昇しているという。インフルエンザが原因で死亡した小児患者は12日までに20人と報告されていることも分かった。
　今シーズンに流行しているインフルエンザの80％はワクチンが効きにくいH3N2型であることに加え、寒さが厳しい冬となったことが深刻な事態を招いた可能性があるとの見解も示された。なお、ワクチンの予防効果に関する詳細な分析は今後行われる予定だが、Jernigan氏は「H3N2型に対する予防効果は30％程度と予測している」と話した。
　ただし、CDC長官のBrenda Fitzgerald氏は「インフルエンザワクチンは完璧なものからは程遠いが、インフルエンザを予防するための最良の方法であることに変わりはない」と強調し、「未接種者は今からでも接種してほしい」と呼び掛けけた。

※ 下線は私が引きました。

インフルエンザ脳症で1歳児が死亡、今シーズン初めて

　北関東の群馬県では、インフルエンザ流行のまっただ中。
　今シーズンはA型、B型の両方が同時に流行（先日記したように当地ではB型やや優勢）という珍しい年。
　兄弟が同じ日に検査をして、それぞれA型とB型が陽性だった家族もありました。
　今シーズンすでにA型とB型に罹患した子どもも複数います。

　そんなタイミングで、インフルエンザ性脳症による死亡例のニュースが飛び込んできました。
　やはり脳症はA型に多いようです。

■ インフルエンザ脳症で1歳児が死亡、今シーズン初めて　〜インフル流行拡大で脳症例が急増、すでに29例
（2018/1/16：日経メディカル）
　インフルエンザの流行拡大に伴い、インフルエンザ脳症の患者数が急増している。2017年の第50週に6例だったが、51週に7例、52週には10例と増加し、年末までに29例に上った。52週には、1歳児の死亡例も報告されている。報告時死亡例は今シーズン初めて。


図1　インフルエンザ脳症例の推移

　国立感染症研究所の感染症週報を基に、急性脳症の報告例をピックアップ。インフルエンザウイルスが原因と明記されている症例を集計したところ、2017年12月31日までに29例のインフルエンザ脳症が報告されていた。
　29例の年齢分布を見ると、10歳以下が27例と大半を占めていた。1歳が7例と多く、10歳代が6例、7歳が5例と続いた。4歳、5歳、8歳がそれぞれ2例、0歳、2歳、6歳、50歳代、60歳代がそれぞれ1例だった（図2）。
　ウイルス検出の結果は、A型が23例と最多で、B型も1例だった。その他の5例は不明。なお、死亡例はA型だった。


図2　インフルエンザ脳症の年齢別にみた患者数


　「ひとシーズンに最高何回インフルエンザにかかる可能性があるか？」
　という質問を受けることがあります。
　答えは、
　「最高4回」
　です。
　A型にかかっても、B型に対する免疫はつきません。
　さらにA型にもB型にも2つのサブタイプが存在し、それぞれ免疫交叉性はありませんので。

　さて、もう一つインフルエンザの記事を紹介します。
　こちらは高齢者デイサービス施設でインフルエンザが集団発生し、一名死亡という内容です。

■ インフル集団発生１人死亡　８０代女性、秋田の介護施設
（共同通信社：2018年1月17日）
　秋田県由利本荘市の高齢者デイサービス施設「通所介護事業所鮎川」は１６日、インフルエンザが集団発生して職員と利用者合わせて１５人が感染、利用者の８０代女性が死亡したと発表した。
　事業所によると、１０日に職員１人が発熱して病院でインフルエンザＡ型と診断され、１５日までに職員５人と８０～９０代の利用者１０人の感染が確認された。
　死亡した女性は１３日に発症、１４日に容体が急変して入院した後、１５日午後に亡くなった。
　事業所は２１日まで休業する。
　事業所は由利本荘市社会福祉協議会が運営し、利用者９０人、職員１０人。職員は全員が予防接種を受けていた。「職員と利用者の手洗いや消毒を徹底して感染防止に努める」としている。

インフルエンザ流行拡大中

　1/14に休日当番医を担当しました。
　100名受診中、インフルエンザ陽性者56名（A型21名、B型35名）でした。
　いよいよインフルエンザ流行シーズン突入です。

　紹介記事ではA型＞B型ですが、北関東の当地域ではB型優勢です。
　地域により、多少の差はありますね。

■ インフル流行拡大 全国で推計124万人 受験生や高齢者注意
（2018年1月15日：NHK）
　全国のインフルエンザの患者数は今月７日までの１週間におよそ１２４万人と推計されるなど流行が拡大していて、専門家は受験を控えた生徒や高齢者などに手洗いやマスクの着用の徹底などを呼びかけています。
　国立感染症研究所によりますと、今月７日までの１週間に全国およそ５０００の医療機関から報告されたインフルエンザの患者数は、１医療機関当たり１６．３１人となり、この数値を元に推計した全国の患者数はおよそ１２４万人と、前の週から２３万人程度増加し流行が拡大しています。
　都道府県別に見ますと宮崎県が３４．１７人と最も多く、次いで沖縄県が３１．７６人、大分県が２８．９３人と、九州・沖縄地方の各県で多くなっているほか、滋賀県で２５．３８人、岐阜県で２５．２８人などとなっています。
　また先月３１日までの４週間に検出されたウイルスを分析した結果、９年前に「新型インフルエンザ」として流行したＨ１Ｎ１型ウイルスがおよそ６割と最も多いほか、Ｂ型のウイルスも３割ほど検出されているということです。
　国立感染症研究所の砂川富正室長は「複数のウイルスが流行する状態で、１度感染しても再度、感染するおそれがある。特に受験を控えた生徒や高齢者は手洗いやマスクの着用などの対策を徹底するとともに、家族に感染の疑いがあるときはタオルの共有をしないことや別室で休むなど、接触を避けて感染を予防してほしい」と呼びかけています。

＜参考＞
□ 「インフルエンザ〜群馬県の流行状況」（群馬県庁）
□ 「インフルエンザ流行レベルマップ」（国立感染症研究所）・・・1週間遅れの情報
□ 「MLインフルエンザ流行前線情報DB」（全国の小児科医有志）

インフルエンザ治癒証明書は必要ない？

　インフルエンザの流行を前に、気になる記事を見つけました。
　園児・学童がインフルエンザと診断されると厚生労働省が決めた「隔離期間」を守り、自宅安静で療養する必要があります。そして「隔離期間」が過ぎたら医療機関を再度受診し、「治癒証明書」を書いてもらい、集団生活に戻るというシステムが一般的です。
　その「治癒証明書」が必要かどうかを問うた内容です。

　混乱の原因は、以下のように複数のガイドラインが存在し、現場は振り回されている感が無きにしも非ず。すべてのガイドラインで「治癒証明書は必要ない」と明記しなければ、収拾がつかないと思われます。　

＜関連ガイドライン・通達＞

・「学校保健安全法施行規則」（文科省）　
　発症した後5日を経過し、かつ解熱した後2日（幼児にあっては3日）を経過するまでを出席停止とするが、出席停止を解除するために医師による治癒証明が必要とする規定はない。

・「学校において予防すべき感染症」（文部省）　
　「症状により学校医又はその他の医師において感染のおそれがないと認めた場合には、登校（園）は可能」

・「保育所における感染症対策ガイドライン」（厚労省）　
　再登園において「医師が記入した意見書が望ましい感染症」の1つにインフルエンザを挙げている。ただし、「登園するにあたっては一律に届出書を提出する必要はありません。（中略）届出の要否については、個々の保育所で決めるのではなく市区町村の支援の下で地域の医療機関や学校等と十分に検討して、決めることが大切」

・「新型インフルエンザによる外来患者の急速な増加に対する医療体制の確保について」（厚労省）　
　「再出勤に先立って医療機関を受診させ治癒証明書を取得させる意義はないことについて、周知すること」と通達。

・「新型インフルエンザに関する対応について（第17報）」（文科省）　
　「学校保健安全法第19条の規定に基づく児童生徒等の出席停止を行った場合などでも再出席に先立って治癒証明書を取得させる意義はない」。これについて文科省の担当官は「そもそも学校保健安全法では治癒証明を求めていないが、慣習的に必要とする施設が多かったので、あえて出した」とコメント。

　北関東の地方の小児科開業医である当院の状況は、少子化の影響と近年の流行はそれほど大きくないので、「診療が麻痺」するレベルには至らなくなりました。服薬状況や子どもの健康状態を確認（異常行動の有無など）するためには再度受診して治癒確認する意味はあると考えます。
　しかし、記事の中の沖縄のように、地域によっては医療機関の数が限られている現実がありますから、ローカル･ルール、ケース･バイ･ケースではないでしょうか。

　なお、新型インフルエンザが発生し大流行した場合は当然、医療機関のみならず社会機能が麻痺しますから別のルールが必要になると思います。「新型インフルエンザで必要ないなら季節性インフルエンザも必要ないだろう」という沖縄県の判断には疑問を持たざるを得ません。

■ インフルエンザ治癒証明に意義なし　〜学校や保育所に「求めることを控えて」と呼び掛ける県も
（2018/1/11 小板橋 律子＝日経メディカル）
　インフルエンザで出席停止になった後、登校・登園を再開する際に求められる「治癒証明」。しかし、学校保健安全法は治癒証明を必須としておらず、その要否は地域で異なっている。沖縄県は医療機関を疲弊させないためにも「意義なし」とする。
　沖縄県は、県下の教育機関や民間事業所に対し、インフルエンザの治癒証明を求めることは「意義がなく、控えるよう」ホームページ上で呼び掛けている。同県保健医療部地域保健課の担当者は「県内では医療機関が不足しており、インフルエンザの治癒証明を求めることは医療機関の疲弊につながると考えた」と、この呼び掛けに至った経緯を語る。
　既に県内では、学校を中心に治癒証明不要との認識が定着しているようだ。沖縄県立中部病院（うるま市）感染症内科・地域ケア科の高山義浩氏は、「治癒証明を求められることはほとんどない」と現状を語る。沖縄県では医師が診断した時点で診断書を作成し、その後の経過は保護者が記載する様式が普及している。

◇ 治癒証明の要否に地域差
　感染拡大を防ぐ観点から学校や保育所、民間企業などでは治癒証明を求められることが多い。しかし、治癒証明を必須とする法的な規定はなく、その要否は地域ごとに異なる。
　学校におけるインフルエンザの出席停止期間を定める学校保健安全法施行規則では、発症した後5日を経過し、かつ解熱した後2日（幼児にあっては3日）を経過するまでを出席停止とするが、「出席停止を解除するために医師による治癒証明が必要とする規定はない」（文部科学省スポーツ・青少年局学校保健教育課）。文部省がまとめた『学校において予防すべき感染症の解説』に「症状により学校医又はその他の医師において感染のおそれがないと認めた場合には、登校（園）は可能」とあるため、文科省保健教育課は「これを治癒証明を求めるものと解釈する自治体はあるようだ」とも付け加える。
　一方、厚生労働省が策定した「保育所における感染症対策ガイドライン」は、再登園において「医師が記入した意見書が望ましい感染症」の1つにインフルエンザを挙げている。ただし、「登園するにあたっては一律に届出書を提出する必要はありません。（中略）届出の要否については、個々の保育所で決めるのではなく市区町村の支援の下で地域の医療機関や学校等と十分に検討して、決めることが大切」とする。
　にもかかわらず多くの自治体は、医師が記入した意見書が望ましいとされる感染症を、医師による登園許可証が「必要な」感染症と受け止め、登園を再開する前に治癒証明を求めているようだ。例えば東京都品川区では、区立保育所の園児がインフルエンザと診断された場合は、再登園前に医師による登園許可証の提出を求めている。一方、沖縄県は「保育所でも治癒証明書を求めないようお願いしている」（担当者）。

◇ 09年に国が「意義なし」と通知
　沖縄県が学校や民間事業所だけでなく保育所でも「治癒証明は意義なし」とする理由には、新型インフルエンザが猛威を振るった2009年に厚労省と文科省から出された事務連絡もある。同年10月に厚労省は「新型インフルエンザによる外来患者の急速な増加に対する医療体制の確保について」と題する事務連絡で、「再出勤に先立って医療機関を受診させ治癒証明書を取得させる意義はないことについて、周知すること」と通達した。厚労省健康局結核感染症課によるとこれは新型インフルエンザに限ったものだが、「沖縄では県や医師会、専門家などの話し合いの結果、新型インフルエンザで治癒証明に意義がないのであれば、季節性でも同様とのコンセンサスに至った」と高山氏は説明する。
　文科省も厚労省と同じ時期に、「新型インフルエンザに関する対応について（第17報）」という事務連絡を出し、「学校保健安全法第19条の規定に基づく児童生徒等の出席停止を行った場合などでも再出席に先立って治癒証明書を取得させる意義はない」としている。これについて文科省の担当官は、「そもそも学校保健安全法では治癒証明を求めていないが、慣習的に必要とする施設が多かったので、あえて出した」と言う。すなわち文科省の通達は、新型か季節性かを問わず、インフルエンザの治癒証明を求めていないことを念押ししたものだ。
　とはいえ、地域の医療機関の意向を受け、学校などでの治癒証明を必須とし続ける自治体がある。医療機関が林立する都市部のある自治体担当者は、「地元の学校医会や医師会と協議した結果、季節性インフルエンザでは感染拡大防止の観点から医師による治癒証明が必要と結論付けた。区立学校では登校再開前に再度、診察を受けるよう指導している」と言う。そのような現状に対して、「感染拡大予防というよりも再診料目当てではないか」と批判する声も聞かれる。実際その自治体では、学校医を受診した場合に限り治癒証明の発行手数料を自治体が負担しており、行政が学校医を受診するよう患者を誘導しているようにも見える。
　高山氏は、「治癒証明の要否についての判断を行政に委ねるのではなく、地域の医療供給体制などの事情を考慮しながら、関係者が話し合って決めるのが理想的だ。とはいえ、治癒証明のために発生する再診料などが医療費としてて適切か否か、今後は保険者がきちんと評価すべきだろう」と話している。


　最後の部分「治癒証明の発行手数料・再診料」の問題。
　「その道のプロに相談して判断を仰ぐ、保証してもらう」ことが無料なんて分野があるのでしょうか？
　費用が発生しないなら、責任も発生しないし拒否しても問題ないということになりますね。

インフルエンザ、全国で注意報レベルに

　いよいよインフルエンザの季節到来・・・という記事ですが、このデータは昨年12月中旬〜下旬のものですね。
　年末年始で一旦治まり、新学期が始まって2週間くらいで本格的流行を迎えるのが例年のパターンです。

■ インフルエンザ、全国で注意報レベルに
（2018年01月05日 朝日新聞デジタル）



　インフルエンザの流行が広がっている。国立感染症研究所が５日発表した調査によると、全国約５千カ所の定点医療機関から報告された最新の１週間（昨年１２月１８～２４日）の患者数は１カ所あたり１２・８７人に上った。自治体が注意報を発令する目安の１０人を今季初めて超えた。昨季に比べて２週間早い。
　感染研によると、患者数は１０週連続で増加。全国の推計患者数は約６６万人で、前週から２倍近く増えた。全都道府県で前週を上回り、２８都道県で注意報レベルを超えた。
　都道府県別では、１医療機関の患者数は宮崎が最も多く２６・０３人。長崎（２５・５７人）、岡山（２５・１９人）、山口（２２・２２人）、大分（２０・９５人）が続いた。中国や九州地方で特に多く、東京は１３・９３人、愛知は１０・９３人、大阪は９・５５人だった。
　直近の５週間に検出されたウイルスは、２００９年に新型として流行した型が最も多かった。
　冬休みが終わり学校が再開されることから、厚生労働省の担当者は「患者数は今後さらに増える恐れがある」とし、手洗いの徹底やマスクの着用を呼びかけている。