またまたやってしまった!! 2014-10-22 | 心の体験的日記 忘れてはいけないと 長い紐とかざりをつけてある それでも、ひさしぶりに 大学にUSBを忘れてきてしまった 出張などが入るので、 書留で送ってもらわないと 仕事にならない というほど急ぎの仕事はない(はずだが)
確認行為の形骸化 2014-10-22 | Weblog 確認行為も、習慣になってしまうと、実際には確認しないのに確認したかのように思い込んでしまうことがあります。 それを恐れて、指差しという目に見える行為の形(外化)で確認する工夫をしたのですが、それさえも、習慣化してしまうと、事例のようなことになります。 どんな行為でも習熟して習慣になると、それをしているという意識も努力感もほとんど持ちません。自動的に行為が進行します。 それはそれで大変にありがたいことです。一つ一つ意識的な努力をしなければならないとしたら、歩くことさえままなりませんから。 ただ、確認を怠ると、事故に直結してしまうような現場では、これは困りものです。確認行為を本当の確認にする(?)にはどうしたらよいかを考えなければなりません。 指差しでも、呼称を加えることで、より意識化しやすくするのも、その工夫の一つ。さらにその呼称を、災害予防研究所長・中村昌弘氏は、「--よし」ではなく、「---よいか?」と自問させることで意識化をはかる工夫を推奨している。
手順の省略 2014-10-22 | ヒューマンエラー 注意は、そのとき一番大事なこと、目立つことに精一杯に集中します。したがって、他のことへは注意が払われなくなります。この事例では、乗客への対応にほとんどの注意を払っています。それが終って元の発車手順の続きに戻るのですが、その手順は習慣化しているため、注意がその手順の実行から一瞬乗客対応のほうに向けられた間も、「発車前の信号確認」という手順を実行したかのように思ってしまいます。それが、手順省略になってしまったわけです。 これに対処するには、「ご破算で願いましては」です。手順の最初に戻るのです。途中での妨害があったら、「最初からやり直す」のです。