https://news.yahoo.co.jp/articles/df15356846a1ca8aa963501b3bdc0f4817ad042f 8/12(金) 6:01西日本新聞
ボーイング社から日本国内の駐在員を介し、日航の技術者に渡ったテレックス(計9枚)
「こんな文書は見たことがない。日航から報告もなかったのでは」。1985年8月の日航ジャンボ機墜落事故から12日で丸37年。「ミスター隔壁」とも呼ばれたベテランの元調査官、斉藤孝一氏(77)は、こう証言した。西日本新聞が入手した内部文書を読んだ反応だ。
【画像】ボーイング社が懸念していた与圧構造部分
日付は、事故発生の約1年4カ月前。製造元の米ボーイング社から、日本国内の駐在員を介し、日本航空の技術者に渡った英文のテレックス。事故機を含む同型機について、事故原因となった後部圧力隔壁を含む胴体部分の疲労度に懸念を示した上で、運航する日航に対し、機体を詳しくチェックする補足的な検査の「前倒し」を求めていた。
ボ社の責任者とみられるサインも入っている。製造元が実は、機体の安全性に疑問符をつけていた-。文書の存在は専門誌で指摘されていたものの、全文は公になっていなかった。
運輸省航空事故調査委員会(当時)の事故調査報告書によると、日航は早期に補足検査をする計画を立てた。にもかかわらず、隔壁部分については実際に着手する前に事故が発生した、とされる。事故調は、その経緯や計画自体については問題視していない。
果たして、着手までのタイムラグを含め、計画は妥当だったのか。もっと早く実施できなかったのか。何より、点検を急げば520人もの命が犠牲になった事故自体を防げたのではないか。事故の予見可能性につながる事実であるにもかかわらず、元調査官の証言通り事故調に報告がなかったとすれば、検証の機会さえ奪われたことになる。事故機の事前の安全確認に落ち度はなかったか。“警告”は見過ごされたのか。
テレックスは計9枚あり、1984年4月24日付。表題には「補足構造検査(SSI)に関するボーイング社の推奨事項」とある。
日航のボーイング747-100SR機(事故と同型機、計7機)は、ボ社の推奨値より高い気圧に保つ「与圧」を行って運航しているため、機体の疲労度の進み具合を検証した結果、客室や後部圧力隔壁を含む「与圧構造部分」について、「実行可能な、なるべく早い時期にSSIを開始すべきだ、との結論に達した」と記されていた。SSIの実施箇所の一つとして「後部圧力隔壁」と明示されている。
高い与圧により、気圧が下がる上空でも地上と同等に近づければ利用客は快適に過ごせる一方、それだけ機体の耐久性は落ちる。ボ社が文書を発信するに至ったのは、元々は、受信者となった日航の技術者が安全性を懸念し、ボ社に早期のSSIを進言したことがきっかけだったという。
日航ジャンボ機墜落事故
1985年8月12日午後6時56分ごろ、羽田発大阪行き日航123便ジャンボ機が群馬県上野村の「御巣鷹の尾根」に墜落。乗客乗員524人のうち520人が死亡した。死者数は単独事故としては世界の航空史上最悪。87年、当時の運輸省航空事故調査委員会は、78年に起きた尻もち事故で、米ボーイング社の作業員が機体後部の圧力隔壁の修理をミスし、日航、運輸省の担当者が見逃したことが原因と結論付けた。
感想;
1984年4月24日にボーイング社から”警告状”を受け取っています。
墜落は1985年8月12日に起きました。
約1年4か月の期間、JALは何をしていたのでしょう。
また、事故調査委員会はこのことをどうして調査しなかったのでしょう。
まさにこれはJALにおける”不作為の作為”に該当するのではないでしょうか?
該当するすべての飛行機に行うのは時間もお金もかかります。
こういう時は、”品質のトリアージ”を行います。
リスクの高いものを先に行うのです。
墜落した飛行機は隔壁の修理を行っています。
何か変更した場合、リスクが高いのです。
JALの品質保証部門はこの問題についてどう考えどうしていたのでしょう。
また、この件について事故調査委員会はなぜ調査しなかったのでしょうか?
中越地震でJR東の新幹線の橋げたの損傷が起きました。
実は、あの程度でおさまったのは、JR東が阪神淡路大震災の橋げた損傷から学び、早めに調査対策を講じていました。
大規模地震に対する当社の取組みについて
https://www.jreast.co.jp/press/2005_2/20051020/index.html
その結果、あの程度でおさまったのです。
JR東の品質保証の責任者と会社の安全への取り組み姿勢と対応が良かったケースです。
問題を起こすと責められますが、問題を事前に防いでも賞賛されません。
悪いことをした、不正をした場合の処分は当然です。
一方、やるべきことをしなかったために多くの犠牲者をだしたなら、それはしなかった責任者と会社の責任ですから、きちんと処分することです。
責任を取らさないとまた起きるのです。
森友学園問題での佐川氏、詩織さん準強姦犯(民事)山口敬之氏の逮捕を握りつぶした中村検察庁長官、責任を取らすどころか、安倍元首相が出世させています。
これを国民が認めているので同じようなことが起きています。
やるべきことをしなかった一番の大きな事故は、地震と津波による、福島第一原発事故でしょう。
これはまさに、当時の責任者がリスクを感じていたのに、「大丈夫だろう。起きないだろう。それに莫大な対策費をかける必要はない」と判断した結果でした。
「東電原発裁判 福島原発事故の責任を問う」添田孝史著 ”防げた(想定内の)事故、まさに人災!”
医薬品会社で30年間品質管理品質保証に携わってきましたが、問題起こすと処分&ボーナス減給され、事前に不正でも誉めもボーナスUpもありませんでした。
それでは品質保証に優秀な人材は集まりません。また一生懸命やるエネルギーが低くなります。
小林化工、日医工、長生堂製薬、共和薬品工業など多くの製造所でGMP不正などが起きています。
人事部の人事評価にもその原因の根幹があるように思います。
法令遵守のガイドラインで責任役員(社長含む法令に関する取締役)に人のリソース確保と教育の機会提供が責務となりました。
「人が創る品質」
まさに人を創ることをしない企業はいつか品質問題で会社がつぶれるリスクもあるようです。
ボーイング社から日本国内の駐在員を介し、日航の技術者に渡ったテレックス(計9枚)
「こんな文書は見たことがない。日航から報告もなかったのでは」。1985年8月の日航ジャンボ機墜落事故から12日で丸37年。「ミスター隔壁」とも呼ばれたベテランの元調査官、斉藤孝一氏(77)は、こう証言した。西日本新聞が入手した内部文書を読んだ反応だ。
【画像】ボーイング社が懸念していた与圧構造部分
日付は、事故発生の約1年4カ月前。製造元の米ボーイング社から、日本国内の駐在員を介し、日本航空の技術者に渡った英文のテレックス。事故機を含む同型機について、事故原因となった後部圧力隔壁を含む胴体部分の疲労度に懸念を示した上で、運航する日航に対し、機体を詳しくチェックする補足的な検査の「前倒し」を求めていた。
ボ社の責任者とみられるサインも入っている。製造元が実は、機体の安全性に疑問符をつけていた-。文書の存在は専門誌で指摘されていたものの、全文は公になっていなかった。
運輸省航空事故調査委員会(当時)の事故調査報告書によると、日航は早期に補足検査をする計画を立てた。にもかかわらず、隔壁部分については実際に着手する前に事故が発生した、とされる。事故調は、その経緯や計画自体については問題視していない。
果たして、着手までのタイムラグを含め、計画は妥当だったのか。もっと早く実施できなかったのか。何より、点検を急げば520人もの命が犠牲になった事故自体を防げたのではないか。事故の予見可能性につながる事実であるにもかかわらず、元調査官の証言通り事故調に報告がなかったとすれば、検証の機会さえ奪われたことになる。事故機の事前の安全確認に落ち度はなかったか。“警告”は見過ごされたのか。
テレックスは計9枚あり、1984年4月24日付。表題には「補足構造検査(SSI)に関するボーイング社の推奨事項」とある。
日航のボーイング747-100SR機(事故と同型機、計7機)は、ボ社の推奨値より高い気圧に保つ「与圧」を行って運航しているため、機体の疲労度の進み具合を検証した結果、客室や後部圧力隔壁を含む「与圧構造部分」について、「実行可能な、なるべく早い時期にSSIを開始すべきだ、との結論に達した」と記されていた。SSIの実施箇所の一つとして「後部圧力隔壁」と明示されている。
高い与圧により、気圧が下がる上空でも地上と同等に近づければ利用客は快適に過ごせる一方、それだけ機体の耐久性は落ちる。ボ社が文書を発信するに至ったのは、元々は、受信者となった日航の技術者が安全性を懸念し、ボ社に早期のSSIを進言したことがきっかけだったという。
日航ジャンボ機墜落事故
1985年8月12日午後6時56分ごろ、羽田発大阪行き日航123便ジャンボ機が群馬県上野村の「御巣鷹の尾根」に墜落。乗客乗員524人のうち520人が死亡した。死者数は単独事故としては世界の航空史上最悪。87年、当時の運輸省航空事故調査委員会は、78年に起きた尻もち事故で、米ボーイング社の作業員が機体後部の圧力隔壁の修理をミスし、日航、運輸省の担当者が見逃したことが原因と結論付けた。
感想;
1984年4月24日にボーイング社から”警告状”を受け取っています。
墜落は1985年8月12日に起きました。
約1年4か月の期間、JALは何をしていたのでしょう。
また、事故調査委員会はこのことをどうして調査しなかったのでしょう。
まさにこれはJALにおける”不作為の作為”に該当するのではないでしょうか?
該当するすべての飛行機に行うのは時間もお金もかかります。
こういう時は、”品質のトリアージ”を行います。
リスクの高いものを先に行うのです。
墜落した飛行機は隔壁の修理を行っています。
何か変更した場合、リスクが高いのです。
JALの品質保証部門はこの問題についてどう考えどうしていたのでしょう。
また、この件について事故調査委員会はなぜ調査しなかったのでしょうか?
中越地震でJR東の新幹線の橋げたの損傷が起きました。
実は、あの程度でおさまったのは、JR東が阪神淡路大震災の橋げた損傷から学び、早めに調査対策を講じていました。
大規模地震に対する当社の取組みについて
https://www.jreast.co.jp/press/2005_2/20051020/index.html
その結果、あの程度でおさまったのです。
JR東の品質保証の責任者と会社の安全への取り組み姿勢と対応が良かったケースです。
問題を起こすと責められますが、問題を事前に防いでも賞賛されません。
悪いことをした、不正をした場合の処分は当然です。
一方、やるべきことをしなかったために多くの犠牲者をだしたなら、それはしなかった責任者と会社の責任ですから、きちんと処分することです。
責任を取らさないとまた起きるのです。
森友学園問題での佐川氏、詩織さん準強姦犯(民事)山口敬之氏の逮捕を握りつぶした中村検察庁長官、責任を取らすどころか、安倍元首相が出世させています。
これを国民が認めているので同じようなことが起きています。
やるべきことをしなかった一番の大きな事故は、地震と津波による、福島第一原発事故でしょう。
これはまさに、当時の責任者がリスクを感じていたのに、「大丈夫だろう。起きないだろう。それに莫大な対策費をかける必要はない」と判断した結果でした。
「東電原発裁判 福島原発事故の責任を問う」添田孝史著 ”防げた(想定内の)事故、まさに人災!”
医薬品会社で30年間品質管理品質保証に携わってきましたが、問題起こすと処分&ボーナス減給され、事前に不正でも誉めもボーナスUpもありませんでした。
それでは品質保証に優秀な人材は集まりません。また一生懸命やるエネルギーが低くなります。
小林化工、日医工、長生堂製薬、共和薬品工業など多くの製造所でGMP不正などが起きています。
人事部の人事評価にもその原因の根幹があるように思います。
法令遵守のガイドラインで責任役員(社長含む法令に関する取締役)に人のリソース確保と教育の機会提供が責務となりました。
「人が創る品質」
まさに人を創ることをしない企業はいつか品質問題で会社がつぶれるリスクもあるようです。