NHKニュース
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20140605/k10015005691000.html
子どもへの禁止麻酔薬が6３人（１５歳以下）の子どもに投与されていました。
医学部長が記者会見をされました。院長と理事長に口頭、文書で説明することをお願いしていたが、公開されされないので記者会見をしましたとのことでした。
2月17日入院、良性リンパ腫、手術後ICUに入っていたのですが、18日に投与禁止のプロポフォールが投与され、２１日容態が急変死亡。
遺体が火葬された後、警察に届けられ、警察では調査を進めているとのことです。
死亡した子どもの親には、「よい薬です」との説明だったと母親が述べていました。
耳鼻咽喉科の医師は麻酔には専門的な知識が乏しいので、麻酔科医にお任せだったそうです。
大阪大学の麻酔の教授が、「プロポフォールは管理がし易いので（つまり、投与すると麻酔が効き、投与を止めると麻酔が切れる）、使われるのではないか。ただ、First Choiceとして使う薬ではなく、他の薬が効かなくなったとかがあった時に使う。一度、親に禁止だがと説明したことがあるが、親からは使わないでと言われた」とコメントをされていました。
なお、プロポフォールは、マイケル・ジャクソンを死に追いやった麻酔薬とも言われています。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%97%E3%83%AD%E3%83%9D%E3%83%95%E3%82%A9%E3%83%BC%E3%83%AB ウィキペディア
感想；
今回の問題は以下があるように思いました。
１）何故、禁止の薬剤が使用されたのか。
２）禁止薬剤の使用は医者の一人の判断でされ、他の医師の確認が仕組みと して入らないのか（６３人も使用され、事故が起きて初めて明るみに出た）
３）事故が起きた後の対応として、火葬された後、警察に報告があった。何故、事故が起きて直ぐに報告されなかったのか。
４）院長/理事長の報告ではなく、何故、医学部長の報告になったのか。
「ヒューマン・エラーの科学 失敗とうまく付き合う法」村田厚生著
ヒューマン・エラーの分類には、
１）能力の限界
２）能力/知識不足
３）錯誤・し忘れ・ミステイク・違反/手抜き/怠慢
能力の限界とは未知のトラブルです。
能力/知識不足とは、今回だと、耳鼻咽喉科の医師は知らなかった。麻酔科医がやっていたことをチェックする仕組みが無かったになるかと思います。
もし、麻酔科医が禁止を知っていて使っているとしたら違反になります。
ヒューマン・エラーを起こした時は、その対応と今後再発しないことを徹底することなのだと思います。
東京女子医科大と言えば、中学生の時に、「ぼくどうして涙がでるの」の本を読み、強い衝撃を受けました。心臓病で入院している人と同じ病室に来た、５歳の芳っちゃんとの交流が始まりました。その芳ちゃんが手術中に亡くなりました。手術室に行くときに、泣くと病室に戻って来られないジンクスがありました。その子どもは手術室に行く時に、『ジャックと豆の木』の絵本を離さず、涙を流して「ぼく、どうして、涙がでるの、おしえてよ、かんごふさん」と言って手術室に行きました。
そして、東京女子医科大の小児脳神経外科では、遊びのボランティアが始まり、何度か入院児と遊んだことがあります。よい病院との印象を持っています。今回の原因調査と対応、そして何よりも再発防止に取り組んでいただきたいと思います。