医療・看護の現場でのヒューマンエラーの特徴

医療・看護の現場でのヒューマンエラーの特徴をプラントや原子力発電所におけるそれと比較してみると、２つの特徴を指摘することができる。

１）医療・看護の現場でのそれは、事故の被害が１人か２人程度に限定される。
プラントでは逆に、１人のエラーが大規模な被害を引き起こしてしまう。事故の被害が小さいと、マスコミも注目しない。当事者に限定的にしか事の重大さが認識されないため、より広範な対策にまで思いが及ばないということが多くなる。

２）医療・看護の現場では、エラーと事故との距離が非常に近いということがある。エラーがただちに事故につながってしまう。
　プラントでは、うっかりミスをしても、多彩な防御システムが用意されていてただちには事故にならないようになっている。
　このことは、医療・看護の現場では、働く人々一人一人がエラーをしない方策を考える必要があることを強く示唆している。

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月から土曜日にかけて漸減傾向
これが典型的な一週間の傾向
でも、底が３００台にまであがったのは確実

愛読感謝です
理香ちゃんにも感謝です
ゆっくり休んでください

５年前の今日

●認知的体験　03/11/15海保
「すっかりりおさまってしまった花粉症」
今朝、昨年の残りの薬を１錠飲んだ。
今朝はいつもの３大症状がまったくなし。薬が効いたのか。
＊＊＊
今日は最悪
くしゃみ、鼻図づまり
年によって少し違うのだろう
でも、明日は、なおるかも

●認知的体験　03/11/15海保
「電話の割り込み機能はどうしてこれほど強力なのか」
人と対面会話しているとき、会議のとき、電話がかかってきたら、電話をとる、という人が９割くらいではないか。呼び出し音がうるさいからということもあるが、よくよく考えると、目の前のことのほうが大切だと思う。ただ、もしかすると、電話のほうが大切かもしれないという不安/期待もあるので、電話の割り込み優先になってしまう。
自分は、あえて、電話のほうを後回しにするようにしている。すると、目の前の相手の人のほうが電話を気にするのが、おもしろい。
＊＊＊
０８－１１－１５
自分は、携帯電話を公開しているが、
実は、かかってきた携帯に出ることもほとんどない
留守録まで入っているものには、こちらから電話する
不思議なことに、コールバックしなくとも
何も問題が生じない電話が結構ある
時間が用件を片付けてくれるということもあるようだ

現代用語の基礎知識 ２００９年度版 発行

心理学のところ、
今年は、特集は「健康とスポーツの心理学」
東京成徳大学応用心理学部・石崎教授の執筆です

◆暗黙知

◆暗黙知（tacit knowledge）〔1992年版　心理学〕
自動車の構造や運転の仕方をいくらことばで説明されても、実際に運転できるようにはならない。何度も自ら運転してみて、どのように運転すればよいかを意識しなくなったとき（知識の手続き化）、はじめて熟達した運転手になったといえる。
哲学者（かつては化学者）Ｍ・ポラニーは、このように、人間は語ることができるより多くのことを知ることができる、という事実から出発して、暗黙知という概念を提唱した。この概念によって、「語ることのできない」非言語的な知識は、意味を求めて現実に対して働きかける個人的で、能動的な活動の結果として形成されることを、主張した。
◆