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違反とエラーは違う

2007-11-19 | ヒューマンエラー
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私鉄大手で、免許切れのままバスを運転していてもらい事故。運行主任は「子だくさんでかわいそう」ということで、替え玉を警察の事情聴取に出向かせた。匿名電話で事態が発覚。

会社ぐるみでかばいあいが判明。

●違反とエラーとは違う

 人は誰でもエラーはする。

 しかし、違反は、

  ・意図的な違反

  ・知らないままの違反

    この中には、最初は違反を知っていたが、習慣的に違反をしているうちに「知らないまま違反を」というケースがあるのでやっかい事故の芽を潜在させている。

    

●このケースでは、意図的な違反。しかも、組織ぐるみの違反。公共的には言い訳がたたない。

 しかし、背景に、組織の「日本的なやさしさ」があるだけにやっかい。




●精神としては、

「エラーには優しく、違反には厳しく」

だが、しばしば、

「エラーには厳しく、違反には優しく」

という組織文化、企業文化が構築されてしまう。

 

●組織として考えるべきは、

ホイッスル・ブロー(whistle blow;違反の警告者)あるいは、

悪魔の代弁者(安全について口うるさく言う人)

を組織の中でいかに正当に位置づけるかである。








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2007-11-19 | Weblog
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一人になる

2007-11-19 | 認知心理学
一人になる

 人間は他人と一緒にいればそれなりに気をつかう。話しかけられればあいずちを打たなくてはならない。相手の気分をそこねないためには愛想の一つも言わなければならない。他人の何気ない仕草の中にあなたへのメッセージを読みとらなくてはならない。
 しかし、「気をつかう」には、限られた注意のエネルギーをそれなりに費やさなくてはならない。そのために消費する注意のエネルギーは驚くほど大きい。
 たくさんの人と会った時とか、初対面の人と会った時とか、気むずかしい上司と一日つきあつた時とかには、家に帰ってグッタリしてしまうほどエネルギーを使う。
 使えば、それだけ減るのがエネルギーである。補給するのに時間と手間がかかる。これから注意のエネルギーを一気に爆発させようという時に、オイル漏れの状態にしてしまうのが「気をつかう」環境である。「一人になること」はまずオイル(注意)漏れのないように周りを囲ってしまおうというものである。
 むろん、一人になるだけで瞬発カが発揮できると言うほど話は簡単ではない。ここからが色々と大変なのだが、とりあえずの環境作りとしては、「一人になる」ことが必要なのである。
 スポーツの試合を見にいくと、本番前の選手の動きがおもしろい。一人でじっと瞑想していたり、からだをリラックスさせていたりするのが目につくはずである。時には、ウォークマンを耳にあててからだでリズムをとっている光景さえ見ることがある。そのスタイルはさまざまであっても、「一人」という点では共通している。
 みんなと一緒に楽しくやりたい、和気あいあいと語り合いたいという気持ちをひたすらおさえて自分自身と向きあい、注意を自分の中にためこんでいるのである。
 これは、ちょうどダムに水をため込むのに似ている。たくさんたまるほど大きなエネルギーを出せる。ためるには、できるだけ水を流さず、じっと我慢する必要がある。
 瞬発カとは、ダムの放水のようなものだ。ためにためたエネルギーを必要な時に一気に放出できれば、驚くほどのカが発揮できる。