ヒューマンエラーに詳しい東京成徳大学の海保博之教授(認知心理学)の話
もんじゅのような「新大規模システム」では、全体が見えない大部分の人たちが、与えられた局所だけ最適化すればよいとなりがちだ。全体をイメージできる人を増やし、マニュアルも操作支援の局所手順説明だけでなく、全体を常に意識した説明(理解支援の情報提供)にするべきだ。
マニュアルによるエラー防止には限界もあり、ローテクのフールプルーフ(ミスをカバーできる)とフェール・ダウン(不具合があれば止まる)の態勢を仕込んでおくことが大切になる。
エラーや試行錯誤を乗り越えてこそ新技術の開発ができるが、エラーが破滅的事態を引き起こさないようコントロールできないなら、開発を断念するしかない。これはトップの最も重要な判断だ。
(朝日新聞 2009年12月24日 朝刊)

もんじゅのような「新大規模システム」では、全体が見えない大部分の人たちが、与えられた局所だけ最適化すればよいとなりがちだ。全体をイメージできる人を増やし、マニュアルも操作支援の局所手順説明だけでなく、全体を常に意識した説明(理解支援の情報提供)にするべきだ。
マニュアルによるエラー防止には限界もあり、ローテクのフールプルーフ(ミスをカバーできる)とフェール・ダウン(不具合があれば止まる)の態勢を仕込んでおくことが大切になる。
エラーや試行錯誤を乗り越えてこそ新技術の開発ができるが、エラーが破滅的事態を引き起こさないようコントロールできないなら、開発を断念するしかない。これはトップの最も重要な判断だ。
(朝日新聞 2009年12月24日 朝刊)

