昼時、中華のコースメニュを頼んでしまった
あんのじょう、ゆっくりゆっくりと料理がくる
途中でもうお腹いっぱいの感じなる
アルコールでも飲みながら時間ゆったりなら
ともかく
昼食時にはまずかった
昼時、中華のコースメニュを頼んでしまった
あんのじょう、ゆっくりゆっくりと料理がくる
途中でもうお腹いっぱいの感じなる
アルコールでも飲みながら時間ゆったりなら
ともかく
昼食時にはまずかった
昼時、中華のコースメニュを頼んでしまった
あんのじょう、ゆっくりゆっくりと料理がくる
途中でもうお腹いっぱいの感じなる
アルコールでも飲みながら時間ゆったりなら
ともかく
昼食時にはまずかった
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ヒューマンエラー低減のための心理学からの提言
---「目標の取り違えエラー」「思い込みエラー」 「うっかりミス」「確認ミス」をめぐって---
概要**********************************************
我々は、「---せよ」という使命（Mission）に基づいて計画 （plan）を立て、それに従って実行し(do)、それが計画通りに行なわれているかをチェックする(see)一連の過程--Ｍ・ＰＤＳ--を繰りながら一つ一つの仕事を行なっていきます。その４つの過程で起こりがちな、「目標の取り違えエラー」「思い込みエラー」「うっかりミス」「確認ミス」の心理的な発生のメカニズムや特性を探り、それにいかに対処すればよいかについて考えてみます。
*************************************************
第１ 目標の取り違えエラー---使命と計画（目標）の齟齬
●事例１「乗客サービスを優先してしまった」 「ブレーキの効きがいつもより良すぎたので点検していた。しかし、お客のイライラ、クレームに耐えきれず、点検を打ち切り発車したが、今度は効きが悪くなり、停止位置をオーバーしてしまった。」
●事例分析 仕事をするとき「---すべし」という使命（Mission）に基づいて、自分なりの目標をたてます。そのとき、「安全に関する目標」と「運行に関する目標（「時間通りに」「乗客に気持ちよく」など）」とがあります。 そして、通常は、安全の使命・目標の制約の中で、運行上の使命・目標を達成します。 しかし、現場で運転している人の頭の中ではいつもこうなっているとは限りません。時には、運行上の使命・目標が安全の使命・目標の制約をはみ出てしまうことがあります。この時起こるのが、目標の取り違えエラーです。 目標間に葛藤が起こるような状況では、「人に親切にしたい」「乗客や患者を喜ばしたいという優しい気持ち」「自分の力を示したい（自己顕示欲）」「自分の力を確認したい（自己有能感）」「業績を挙げたい」「競争に勝ちたい」と言った気持ちが出てしまい、こうした目標の取り違えエラーによる事故を引き起こします。
●目標の取り違えエラーへの対処 そこで、目標の取り違えエラーをしないためには、まずは、こうした気持ちを押さえること、さらに、会社の使命に従って、自分の頭の中の目標管理をきちんとすることです。ただし、会社の使命がきちんと明示されていての話ですが。具体的には、 ○目標の階層を明確にして安全目標を運行目標の上におく 例「手順通りの安全運転」が第一、「サービス」「時間通り」はその次 ○具体的な目標を意識する 例「安全第一」より「安全の法規、手順の遵守」
第２ 思い込みエラー--誤った目標を忠実に実行してしまうエラー
●事例２「新システム切り替えで思い込み工事をしてしまった」 「信号機を新システムに切り替える工事をしたとき、進行信号以外に黄灯を点灯するようにセットしてあることが、運転士の指摘で判明したトラブル。」
●事例分析 工事監督者が旧システムの配線でよいとの思い込みで工事をしてしまったのが直接の原因だったようです。 新旧システム交換時には、どうしても、外（信号機）も頭の中（知識）も「旧」が支配します。つい、「旧」であると思い込んでしまいます。模様替えした部屋に慣れるまでのことを考えてみてください。 思い込みエラーの困った点は、 ○視野狭窄が起こる（そのとき目立つ手がかりへの固着が起こる） ○エラーであることに、なかなか自分では気がつかない ○おかしいことが起こってもそれは、例外、特別と考えてしまう
●思い込みへの対処 １）わけがわからない状況にしないことです ・仕事の目標や全体像をあらかじめ意識する ・仕事に関連する知識を豊富にしておく ２）自分の思いを人に話せるようにする/話すようにする ・コミュニケーション環境を良好にしておく ・人と情報を共有する ・思いを外に出すことで自分の思い込みに気がつくことがある ３）現場を一時的に離れてみたり、知識量や考え方の異質なメンバーを入れて、新鮮な目（fｒesh eye）によるチェック体制を作り込む
第３ うっかりミスと確認ミス---注意管理不全によるミス
●事例３「２人ともうっかり確認しなかったために起こったヒヤリハット」 「出発直前に車掌は乗客からの質問対応をした。出発信号の確認をしないままドアを閉めブザーで運転士に出発合図をした。運転士も出発信号の確認をしないまま発車操作をしたが、すぐに停止信号に気がつき急停止した。」
●事例分析 このヒヤリハット事例には、１つは、「注意の囚われによる手順の省略」といううっかりミス。もう一つは、「２人確認による油断、つまり、相手が確認しているから自分は確認しなくとも大丈夫（社会的手抜き）」という、これもまた典型的な確認ミス。 １）「注意の囚われによる手順の省略」ミスについて考えてみます。
注意は、そのとき一番大事なこと、目立つことに精一杯に集中します。したがって、他のことへは注意が払われなくなります。この事例では、車掌は一時的に、乗客への対応にほとんどの注意を払っています。それが終って元の発車手順の続きに戻るのですが、その手順は習慣化しているため、注意がその手順の実行から一時的に乗客対応のほうに向けられた間も、「発車前の信号確認」という手順を実行したかのように思ってしまいます。それが、手順省略になってしまったわけです。
○これに対処するには、「ご破算で願いましては」です。手順の最初に戻るのです。途中での妨害があったら、「最初からやり直す」のです。 この事例は、別の見方をするなら、「習慣化した手順ほど確認行為が難しい」ということでもあります。ベテランやベテランになる直前の人がおかしやすいエラーの一つです。初心者は、一連の手順が習慣化していませんので、一つやっては確認、また一つやっては確認---をきちんとやらざるをえませんので、こうしたエラーはあまりしません。 これへの対処は、習慣化した手順の流れを大事なところでは断ち切って、強制的に確認動作を入れることです。
○最も大事な手順のところ、たとえば、発車信号を確認したら、確認ボタンを押す/信号確認の貼紙を裏がえすなどの、もう一つ面倒な「目に見える行為」をするようにすることが有効です。
○指差呼称ももちろん非常に有効な手立てですが、これ自体が習慣化していますので、それをやろうとした瞬間に注意がよそに囚われてしまうと、やったように錯覚してしまうことがありますので、万能ではありません。 ２）もう一つは、２人確認による油断、つまり、相手が確認しているから自分は確認しなくとも大丈夫」という、確認ミス事態で起こる社会的手抜きです。 一人でやるより２人、３人でやれば、仕事の能率もあがり、質もよくなります。「３人よれば文殊の知恵です」。 ところが、人間は横着です。ときおり、「相手/誰かがやってくれるから自分はしなくとも」という気持ちになることがあります。一方だけがそう思うなら他方がカバーしてくれますが、両方ともそう思ってしまうことがあるから困ります。そんなときに、事故が起こってしまいます。 社会的手抜きが起こらないための、一般的な対策を４つ。 ○大事な手順は、２人が独立してやらないと次に進めないようにする ○頻繁にコミュニケーションする/できるような環境を作る 相手が目の前にいるときは、今自分が何を考えているか、自分のしている仕事、相手にしてほしい仕事などを遠慮なく口に出してみる。 ○それぞれの仕事範囲を明確にしてさらに権限関係をはっきりさせておく 自分の持ち分だけをするという縄張り意識が過度になると困りますが、縄張りをはっきりさせた上で、相手の縄張りにも関心を持つくらいが最適。 ○チームのメンバーを異質にする 年齢、性、習熟度などが同じメンバーでチームを組むと、同じようなことを考えてしまいます。
最後に---有能な「悪魔の代弁者」になる
人は細かく指示されることを嫌います。自主性にまかされるほうが気持ちよく仕事ができます。とりわけ、エキスパートほどそうです。 人は自分が有能であることを確認したい存在です。 しかし、事、安全に関しては、そこは目をつぶって安全第一を訴えるしかありません。「悪魔の代弁者」（安全についてうるさく言う人）が必要です。 最近、経済産業省に原子力安全・保安院というセクションができました。それに伴って、原子力施設にまさに「悪魔の代弁者」を常駐させるようになりました。 皆様が「有能な」悪魔の代弁者になれるための一助に、本日の私の話が役立っていただければ、幸いです。
参考書
・「ワードマップ ヒューマンエラー 人と社会の深層」（新曜社）
・「失敗を”まーいいか”にする心の訓練」（小学館文庫） ・「人はなぜ誤るのかーーーヒューマンエラーの光と影」（福村出版）
ヒューマンエラー低減のための心理学からの提言
---「目標の取り違えエラー」「思い込みエラー」 「うっかりミス」「確認ミス」をめぐって---
概要**********************************************
我々は、「---せよ」という使命（Mission）に基づいて計画 （plan）を立て、それに従って実行し(do)、それが計画通りに行なわれているかをチェックする(see)一連の過程--Ｍ・ＰＤＳ--を繰りながら一つ一つの仕事を行なっていきます。その４つの過程で起こりがちな、「目標の取り違えエラー」「思い込みエラー」「うっかりミス」「確認ミス」の心理的な発生のメカニズムや特性を探り、それにいかに対処すればよいかについて考えてみます。
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第１ 目標の取り違えエラー---使命と計画（目標）の齟齬
●事例１「乗客サービスを優先してしまった」 「ブレーキの効きがいつもより良すぎたので点検していた。しかし、お客のイライラ、クレームに耐えきれず、点検を打ち切り発車したが、今度は効きが悪くなり、停止位置をオーバーしてしまった。」
●事例分析 仕事をするとき「---すべし」という使命（Mission）に基づいて、自分なりの目標をたてます。そのとき、「安全に関する目標」と「運行に関する目標（「時間通りに」「乗客に気持ちよく」など）」とがあります。 そして、通常は、安全の使命・目標の制約の中で、運行上の使命・目標を達成します。 しかし、現場で運転している人の頭の中ではいつもこうなっているとは限りません。時には、運行上の使命・目標が安全の使命・目標の制約をはみ出てしまうことがあります。この時起こるのが、目標の取り違えエラーです。 目標間に葛藤が起こるような状況では、「人に親切にしたい」「乗客や患者を喜ばしたいという優しい気持ち」「自分の力を示したい（自己顕示欲）」「自分の力を確認したい（自己有能感）」「業績を挙げたい」「競争に勝ちたい」と言った気持ちが出てしまい、こうした目標の取り違えエラーによる事故を引き起こします。
●目標の取り違えエラーへの対処 そこで、目標の取り違えエラーをしないためには、まずは、こうした気持ちを押さえること、さらに、会社の使命に従って、自分の頭の中の目標管理をきちんとすることです。ただし、会社の使命がきちんと明示されていての話ですが。具体的には、 ○目標の階層を明確にして安全目標を運行目標の上におく 例「手順通りの安全運転」が第一、「サービス」「時間通り」はその次 ○具体的な目標を意識する 例「安全第一」より「安全の法規、手順の遵守」
第２ 思い込みエラー--誤った目標を忠実に実行してしまうエラー
●事例２「新システム切り替えで思い込み工事をしてしまった」 「信号機を新システムに切り替える工事をしたとき、進行信号以外に黄灯を点灯するようにセットしてあることが、運転士の指摘で判明したトラブル。」
●事例分析 工事監督者が旧システムの配線でよいとの思い込みで工事をしてしまったのが直接の原因だったようです。 新旧システム交換時には、どうしても、外（信号機）も頭の中（知識）も「旧」が支配します。つい、「旧」であると思い込んでしまいます。模様替えした部屋に慣れるまでのことを考えてみてください。 思い込みエラーの困った点は、 ○視野狭窄が起こる（そのとき目立つ手がかりへの固着が起こる） ○エラーであることに、なかなか自分では気がつかない ○おかしいことが起こってもそれは、例外、特別と考えてしまう
●思い込みへの対処 １）わけがわからない状況にしないことです ・仕事の目標や全体像をあらかじめ意識する ・仕事に関連する知識を豊富にしておく ２）自分の思いを人に話せるようにする/話すようにする ・コミュニケーション環境を良好にしておく ・人と情報を共有する ・思いを外に出すことで自分の思い込みに気がつくことがある ３）現場を一時的に離れてみたり、知識量や考え方の異質なメンバーを入れて、新鮮な目（fｒesh eye）によるチェック体制を作り込む
第３ うっかりミスと確認ミス---注意管理不全によるミス
●事例３「２人ともうっかり確認しなかったために起こったヒヤリハット」 「出発直前に車掌は乗客からの質問対応をした。出発信号の確認をしないままドアを閉めブザーで運転士に出発合図をした。運転士も出発信号の確認をしないまま発車操作をしたが、すぐに停止信号に気がつき急停止した。」
●事例分析 このヒヤリハット事例には、１つは、「注意の囚われによる手順の省略」といううっかりミス。もう一つは、「２人確認による油断、つまり、相手が確認しているから自分は確認しなくとも大丈夫（社会的手抜き）」という、これもまた典型的な確認ミス。 １）「注意の囚われによる手順の省略」ミスについて考えてみます。
注意は、そのとき一番大事なこと、目立つことに精一杯に集中します。したがって、他のことへは注意が払われなくなります。この事例では、車掌は一時的に、乗客への対応にほとんどの注意を払っています。それが終って元の発車手順の続きに戻るのですが、その手順は習慣化しているため、注意がその手順の実行から一時的に乗客対応のほうに向けられた間も、「発車前の信号確認」という手順を実行したかのように思ってしまいます。それが、手順省略になってしまったわけです。
○これに対処するには、「ご破算で願いましては」です。手順の最初に戻るのです。途中での妨害があったら、「最初からやり直す」のです。 この事例は、別の見方をするなら、「習慣化した手順ほど確認行為が難しい」ということでもあります。ベテランやベテランになる直前の人がおかしやすいエラーの一つです。初心者は、一連の手順が習慣化していませんので、一つやっては確認、また一つやっては確認---をきちんとやらざるをえませんので、こうしたエラーはあまりしません。 これへの対処は、習慣化した手順の流れを大事なところでは断ち切って、強制的に確認動作を入れることです。
○最も大事な手順のところ、たとえば、発車信号を確認したら、確認ボタンを押す/信号確認の貼紙を裏がえすなどの、もう一つ面倒な「目に見える行為」をするようにすることが有効です。
○指差呼称ももちろん非常に有効な手立てですが、これ自体が習慣化していますので、それをやろうとした瞬間に注意がよそに囚われてしまうと、やったように錯覚してしまうことがありますので、万能ではありません。 ２）もう一つは、２人確認による油断、つまり、相手が確認しているから自分は確認しなくとも大丈夫」という、確認ミス事態で起こる社会的手抜きです。 一人でやるより２人、３人でやれば、仕事の能率もあがり、質もよくなります。「３人よれば文殊の知恵です」。 ところが、人間は横着です。ときおり、「相手/誰かがやってくれるから自分はしなくとも」という気持ちになることがあります。一方だけがそう思うなら他方がカバーしてくれますが、両方ともそう思ってしまうことがあるから困ります。そんなときに、事故が起こってしまいます。 社会的手抜きが起こらないための、一般的な対策を４つ。 ○大事な手順は、２人が独立してやらないと次に進めないようにする ○頻繁にコミュニケーションする/できるような環境を作る 相手が目の前にいるときは、今自分が何を考えているか、自分のしている仕事、相手にしてほしい仕事などを遠慮なく口に出してみる。 ○それぞれの仕事範囲を明確にしてさらに権限関係をはっきりさせておく 自分の持ち分だけをするという縄張り意識が過度になると困りますが、縄張りをはっきりさせた上で、相手の縄張りにも関心を持つくらいが最適。 ○チームのメンバーを異質にする 年齢、性、習熟度などが同じメンバーでチームを組むと、同じようなことを考えてしまいます。
最後に---有能な「悪魔の代弁者」になる
人は細かく指示されることを嫌います。自主性にまかされるほうが気持ちよく仕事ができます。とりわけ、エキスパートほどそうです。 人は自分が有能であることを確認したい存在です。 しかし、事、安全に関しては、そこは目をつぶって安全第一を訴えるしかありません。「悪魔の代弁者」（安全についてうるさく言う人）が必要です。 最近、経済産業省に原子力安全・保安院というセクションができました。それに伴って、原子力施設にまさに「悪魔の代弁者」を常駐させるようになりました。 皆様が「有能な」悪魔の代弁者になれるための一助に、本日の私の話が役立っていただければ、幸いです。
参考書
・「ワードマップ ヒューマンエラー 人と社会の深層」（新曜社）
・「失敗を”まーいいか”にする心の訓練」（小学館文庫） ・「人はなぜ誤るのかーーーヒューマンエラーの光と影」（福村出版）
iPADを購入したときに、ワイファイを無料でつけてくれた
それがどうも悪さをしているようだ
バリュースターもiPADも同時にだめになることが
わかった
電源を引き抜いてみるとつながるときとつながらないときとがあるが
なんとかしのげそう
ボックスを取り除いてしまえばいいのだろうが
配線が複雑で無理
それがどうも悪さをしているようだ
バリュースターもiPADも同時にだめになることが
わかった
電源を引き抜いてみるとつながるときとつながらないときとがあるが
なんとかしのげそう
ボックスを取り除いてしまえばいいのだろうが
配線が複雑で無理