「一般市民への老衰死に関するインターネット調査」今永光彦、外山哲也（2021）『日本在宅医療連合学会誌』第２巻・第２号

インターネット調査を実施しその結果を用いて、一般市民は「老衰死」についてどのようなイメージを抱くかを論じている。

引用

・「老衰と死亡診断されるのに妥当だと感じる年齢の目安について」は、90歳以上が最多で、次いで85歳以上、95歳以上であった。

・先行研究を提示し…上記と同様の質問において、「年齢的な目安はない」が最も多く、次いで80歳以上、85歳以上、90歳以上であった。

・死に対する否定的態度である「死からの回避」のスコアが高いと、有意に老衰を志望診断時の死因として妥当と感じていなかった。

 

先日、ケアマネの更新研修を受け、認知症の方、精神障がいの方に親族がいなかった場合、医療的な処置を誰がどのように担えるのか？

という議論があった。長い時間議論が続き、ひとつの解決策として、ACP＊）の活用が有効だという意見で一致した。

医療が進歩し、いろんな形での「生存」が可能となってきた。

個人的には本論文の調査結果で、90歳以上の死が老衰として妥当であるという意見が最多であったという結果が驚きであった。

私の父は84歳で亡くなり、死亡診断書としては「間質性肺炎の増悪」であるが、私としては「老衰」と受け止めている。

それはきっと父が、

「痛いのは嫌い」「管でつながれるのは嫌い」「よぼよぼで生き続けても恰好悪い」と、常々言っていたからだと思う。

だからこそ、「もう一回手術をするとよくなるかもしれません」「IVHをすることで生命が維持できるかもしれません」

「まだ80代前半ですから、手術適当だと考えます」という主治医の見解とは異なる選択をした（できた）のだと思う。

手術で症状が軽快しても、在宅酸素は持ち歩くことになるだろう。それは本人が望むことだろうか？またお腹を切ることになるだけで、

嫌ではないのだろうか？…この問いを、私たち家族は、数日間ずっと考え続け、そして看取った。

高齢でも健康で生き続けられればベストであるが、死は常に並走しているものである。それは私が仕事を通じて教えてもらったことである。

年齢うんぬんではないけれど、年齢を重ねていくからこそ、常にどう生きたいか、どう死にたいかを、口に出すことも大切なんだと

思っている。

＊「ACPとは？」日本医師会ホームページより引用

ACP（Advance Care Planning）とは、将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、 本人を主体に、そのご家族や近しい人、医療・ ケアチームが、繰り返し話し合いを行い、本人による意思決定を支援する取り組みのことです。

 

 

 

「多職種連携で質を高める」荒井康之、太田秀樹 『治療』Vol.98 No.1 2016.1

在宅医療における多職種連携ついて、在宅医の立場から、その経験を踏まえ紹介している。在宅医療を知りたい！という医師向けに書かれたものと予想されるため、とてもわかりやすい表現で、まとめられている。

引用
・患者さんは、医療を受ける前に、地域の生活者であって、生きがいや尊厳など、その人ごとに大切にするものをもって過ごしている。
・（在宅医療の特徴は）それぞれが専門性を発揮して直接患者さんを支援するだけでなく、ほかの職種に対して情報提供・助言を行うことも重要である点も特徴である。
・在宅医療における多職種連携は、医療職・介護職のみで組まれるものではなく、行政や地域の産業（タクシー、不動産・建築業、地域メデイアなど）、地域住民などの参加も欠かせない。


　在宅で療養する人たちを支えるということはどういうことか？という観点からみても、非常に分かりやすく、すっと頭に入る内容であった。
医師は他職種からみると敷居が高く、連絡が取りにくい存在である‐という指摘がある。ここにソーシャルワーカーが関わることで、敷居をさげ、医療用語や介護保険に関することを咀嚼し、連携を円滑にすすめることができると考えるが、残念ながら「ソーシャルワーカー」という言葉は論文中一度も出てこない。
　ソーシャルワーカーの中では、在宅医療を活動領域にするソーシャルワーカーの存在は、ようやく知られ始め、人数も増えていると感じる。次は他職種にどう知ってもらい、活用してもらえるかだ。と痛感した。

「在宅医療の現状と課題」川越正平 『日本内科学会雑誌』第103巻 第12号 平成26年12月10日

　現職の在宅医による論文。在宅医療の歴史的背景が丁寧に整理され、現状を踏まえた課題についてもわかりやすく論じている。

引用
・何らかの重大疾病を発症した患者が、死を避けることはできたものの完治には至らなかった場合、後遺症を残す、慢性化する、その後急性増悪を繰り返す恐れがある、合併症を併発する恐れがあるなどの条件を有しつつ、その後の生活を継続することになる。そのような状況下で長期にわたり必要となる医療やケアのことをlong term careという。
・（在宅医療は）患者背景を踏まえ、生活の様子や価値観をも理解し、その患者にとってふさわしい医療をともに考えて提供する。
・在宅医療とは、患者の尊厳を重視し取り巻く家庭背景や環境を踏まえつつ、生命のみならず生活を支えるために、医療ケアを提供する営みである。


　在宅医が病棟勤務の医師に向け、在宅医療を理解してもらおうという姿勢で書いていると予想される。
そのため、ソーシャルワーカーの立場から見ると、「それは在宅に限らず、病院であろうが施設であろうが、必要な視点では？」という部分も多少なりともあると感じた。
　在宅医療が推奨され、在宅療養支援診療所が創設され、10年が過ぎた。それでもなお、「在宅医療とは」「家族支援とは」という説明が不可欠である現状に、個人的には一番の課題があると感じた。
そして何よりも、多職種連携、チーム医療の記述にソーシャルワーカー（社会福祉士）が登場しないことが残念であり、まだまだ頑張り続ける必要が大いにあると反省させられた。

「看護力が在宅医療の鍵~THPの視点が日本を救う~」小笠原文雄（2011）

『医学のあゆみ』Vol.239　No.5

　岐阜県で長く在宅緩和ケアを実践している医師の報告。在宅での看取りにはTHP（トータルヘルスプランナー）の存在が必須であり、それについて事例を用いて論じている。また通信機器を活用した遠隔地医療の可能性についても言及している。

引用
・在宅緩和ケアでは「ケアの哲学」を共有した多職種チームによる関わりが大切となる。患者・家族に起こる問題を予測し、チームアプローチの必要性を理解したマネジメントができる人物をトータルヘルスプランナー（THP）としてキーパーソンにすることで、“希望死・満足死・納得死”の在宅看取りが可能となる。
・小笠原内科版THPの前身は、平成15年緩和ケア病棟でボランティアコーディネーターをしていた医療ソーシャルワーカー（MSW）で、当院では在宅ホスピスコーディネーターとして在宅緩和ケアチームを先導した。結果、がんの在宅看取り率は概ね70％から85％に上昇した。


　多職種連携、マネジメント…気になる用語が並ぶ中、その担い手は訪問看護師が有力というところに、個人的には「残念感」を抱く。
　読めば読むほど、ソーシャルワーカーが担っている役割であり、それをあえて「THP」という新しい資格に結びつけるのはなぜか？？
　ソーシャルワーカーの存在はそれほどまでに知られていないのか。はたまた、組織経営のなかで診療報酬の対象とならない職種を置けないから、他職種での配置を検討するのか…。

管理人による追記…THPは平成27年1月1日から、日本ホスピス協会の認定資格となった。

「スマイル 生まれてきてくれてありがとう」島津智之・中本さおり（2016）クリエイツかもがわ

　熊本県で、小児在宅支援事業を展開しているNPOの活動を紹介している。

引用
・障害がある子どもたちの生活は、三つの要素によって支えられています。一つ目は「生命の安全」。この土台を担うのは、主に医師です。（中略）このベースの上に、二つ目の「健康の維持」がきます。この担い手は、主に訪問看護師です。（中略）そして三つ目が「社会生活」。命が守られ、健康が維持されると、遊びや学び、外出といった体験を通して、人生を豊かなものにしていきます。ここの担い手として期待されるのが、ヘルパーなのです。
・在宅生活では、医療だけでなく、ヘルパーのような介護サービスも不可欠です。訪問看護師とヘルパーが子どもをお風呂に入れている間、お母さんが保育園にきょうだいのお迎えに行く、ということができるのも、入浴介助を担うヘルパーがいるからです。医療と福祉、この両方をうまく活用してこそ、笑顔の在宅生活を実現できるのです。そのためにも、一人ひとりの子どもの現状を見て、在宅生活をトータルに見渡し、計画を立てられる人が必須です。


　在宅生活、在宅医療となると、高齢者支援と思われがちだが、当然のことながら子どもも、65歳未満の大人もいる。その広がりの大切さを改めて感じた。
そして現場では時に、ヘルパーは看護師よりも格下の職種と認識されている印象を受けるが、本書ではそれを真向から否定している。
互いの専門性を知り、適切な役割分担がすることが、質の向上につながるのだと思う。

	スマイル 生まれてきてくれてありがとう
	島津 智之,中本 さおり,認定NPO法人NEXTEP
	クリエイツかもがわ

「在宅医療チームによる遺族訪問（多職種による遺族訪問とカンファレンス）の取り組み」坂戸慶一郎／他

『家庭医療13巻2号』

訪問診療を提供している医療機関、実践者による実践報告。
緩和ケア病棟とは異なり、生活の場に医療を提供し、そして看取りを支援する。そういった機関であるこその遺族訪問。
医師、看護師、薬剤師が遺族訪問を行い、その取り組みを事例を通して、紹介している。

引用
・訪問診療を行っていた方が亡くなって数週間～1ヶ月前後経った段階で、（中略）遺族に連絡をする。少し時間を空けるのは、亡くなられてか1ヶ月前後の間は葬儀などの儀式で忙しく、また親戚や近所の遺族サポートがあることが多いこと、既存研究から死別後の適応の指標の1つである抑うつ症状は1ヶ月頃より出現することが明らかになっていること、等のためである。


　5つの事例を通して、その効果と課題を挙げている。もう少し突っ込んだ考察と分析を重ねることで、より深みのある研究になるのでは？という印象を受けた。
また、患者さん本人は70代後半から90代と高齢の方ばかりであった。
青森で取り組みをされている機関であるため、地域性もあるのかもしれないが、中高年や若年層を看取った家族への遺族訪問について、より知りたいと思った。

「喪の途上にて 大事故遺族の悲哀の研究」野田正彰（1992）

日航機墜落事故の遺族へのインタビューを通して、大事故遺族の悲哀の過程を分析している。
20年以上前の研究であり、恐らく今の悲哀研究の柱のひとつになっているであろうと読み取れた。

引用
・事故後の遺族の度をすぎた気丈や勤勉には、自己破壊の衝動が隠されている。自分を傷めることによって、死者の苦しみを共有しようとし、また自分を置いて死んでいった死者の注意を呼びおこそうとするのである。
・他人には見るに耐えない身体の破片に見えても、限りなく大切なのである。それは家族の死を確認し、後日、彼らが徐々に死別を受け入れ、現実感を取り戻すためにも必要である。
・一般的には、十分な看護をした上で家族と死別した場合、遺族の自責感は少なく、精神的安定も比較的容易である。反対に突然の死別は、それだけ激しく、ー私は何をしてあげただろうかーと遺族を責めたてる。
・中高年層の悲しみは、最も深い絶望を内に秘めている。彼らはもはや、故人を喪って後に、人生のやり直しはあり得ないことを知っている。かといって、世俗的な役割遂行は放棄できない。これまで通りの自分の務めは、きちっとやらなければならない。
・喪の悲しみは、遺族、喪った相手、死の状況、事故後の環境という四つの要件から構成されている。
　（＊事故後の環境…加害者がいかに対応したか。救助者や関係機関の態勢は。など）
・（本書では）遺族の喪の過程に相手が必ずしも望んでいないのに、直接、間接に介入し、そこから経済的利益をえる行為を「喪のビジネス」と呼ぼう。


自然災害、公共交通機関での事故等、ここ数年で愛する人の「突然死」を経験された方は大勢いる。この「突然死」は、かつての戦争による「死」とは異なる点があると指摘されている。なんの前触れも、覚悟もなく、出かけた人が帰って来ないという現実は、想像を絶する。この喪の過程を本書は丁寧に掘り下げている。
ポーリン・ボスは、「あいまいな喪失」を見出し、その喪の過程の複雑さを説いているが、本書はまさにそれであろう。

遺体の状況によって（完全遺体、部分遺体）、亡くなったその場を「その人がそこにいる」と感じる／感じない。にも差があると指摘している。
見つかっていない体の一部を探しだそうとしたか／そうではなかったか。によっても、喪の過程に違いがあると指摘している。

喪の過程には本当に多くの状況が影響を及ぼしているのだと考えさせられた。

	喪の途上にて―大事故遺族の悲哀の研究
	クリエーター情報なし
	岩波書店

「小児在宅医療の現状」田村正徳（2013）

『小児科』Vo.l54 No.11 2013

　在宅医療における小児医療の厳しい現状について、調査結果にもとづき報告している。

引用
・成人と比較した場合の小児在宅医療患者の特徴…（一部抜粋）
　⇒患者家族が高度なレベルのケアを期待している

・小児在宅医療の課題…（一部抜粋）
　⇒在宅医療従事者が重症小児に慣れていない
　　レスパイトが保証されない
　　ケアマネージャーがいない


　成長過程にある小児は、その可能性を信じるがゆえに、患者家族が高度なレベルを期待するのであろう。
病児ではなく、病気を有する我が子は、病気以外の側面で何らかの成長がある。
それを引き出して欲しいと期待することに寄り添い、そして応えていくのことは容易ではない。

医療技術の発展とともに、重症児が増加しているという指摘は、ずいぶんと前からあった。
皆が承知し、それでも課題は山積みである。
人材の育成、診療報酬のあり方の検討…。

「いのちのケア 子どもの生と死に向き合う医療と療育」武田康男・編

流産、死産、新生児期での死、そして重度障がいと共に生きつづけることを、専門家による概要説明と親御さんの手記をもって取り上げている。

引用
・死産の頻度は、妊娠28週以降では250分娩に1人、妊娠37週以後ですと500分娩に1人と報告されています。
・家族は子どもの死の極みまで、心情的に、あるいは時間的余裕がないためにターミナルと受け止めず、予期悲嘆を経験しません。
・喪失の不安と恐れ、亡き子どもに対する罪悪感などは、出生前後に関係なく、子どもとの人生の時間を中断させられ、子どもとの関係を育むことなく失い、望まないのに、子どもの死を余儀なくされた母親のスピリチュアルな問題と捉えられる。


子どもを失い、起き上がることに必死となる母親。子を失った妻の姿を見て、二重三重の悲しみを抱えこころの病にかかってしまった父親。気持ちを伝えるという術を獲得することに14年を要し、その間の苦悩を吐き出す障がい当事者。こういった方々の手記は、本当に重く胸に突き刺さる。
高齢出産となり、流産、死産、障がいを持つお子さんを出産する人の数は、増えている。どう向き合うか。誰がいつ向き合うのか。まだまだ課題は多いと感じた。

	いのちのケア　子どもの生と死に向き合う医療と療育
	クリエーター情報なし
	協同医書出版社

「がん哲学」で心に処方箋 樋野興夫 『いのちのことば』2013December

教会に従事している友人からもらった冊子。
病理学を専門としている医師による、がん告知後の居場所作りの取り組みを紹介している。

引用
・「がん告知」を受けても、人生はすぐ終わるわけではありません。死を前に残りの人生をどう生きていくのか。それらは、がん患者に大きな意味をもって迫るのです。
・「がん哲学外来」では、30分から1時間、がん患者さんやそのご家族としっかり向き合い「対話」をします。病気の診断や医学的治療の処方ではなく、患者さんの心に　　“ことば”の処方箋を出そうというものです。


東京都内で始まった取り組みが、現在では全国的に広がり、根付いているとのこと。
がん患者も外来通院で治療を継続することが一般的になりつつある今、
病院とのつながりは希薄であろう。
そのような人にとって、こういった居場所は本当にありがたいのだろう。
告知を受けても、余命の告知を受ける人ばかりではない。告知を受け、病と生き続ける人もいる。
生き続けるしんどさにもまた、支援が必要である。

一般社団法人がん哲学外来
http://www.gantetsugaku.org/