「在宅ターミナルケアに関する研究（その2）‐訪問看護ステーションにおける取り組みの現状と課題－」

大野かおり、能川ケイ、西浦郁絵ら　『神戸市看護大学短期大学部紀要　第22号　2003．3』

大阪府、京都府、兵庫県の訪問看護ステーションにおける在宅ターミナルケアへの取り組みについて、郵送による半構造的自計式調査を実施。

結果として…
・約8割の訪問看護ステーションで在宅死の、看取りの経験がある
・亡くなった方の43％がガンであった
・最も多いステーションで、年間18人がガンで死亡している
・約5割の訪問看護ステーションが、「在宅ターミナルケアの提供」をセールスポイントとしてあげている
・33％がチームでの実践ができていないと回答している

「対象者のＱＯＬ向上を目指した看護には、症状コントロールは重要な課題であり、医師との連携が十分に行われてこそＱＯＬの向上につながる」


少し古い論文ではあるが、訪問看護ステーションサイドからみた「在宅ホスピスの現状」を、よく知ることができた。

「チーム」はステーション内を指すものなのか？他機関とのものを指すものなのか？この論文での「チーム」の定義があいまいなのが残念。
「連携」が対象者のＱＯＬを高めるために必須のものであるならば、ここの議論をもう少し深くしていく必要があるだろう。
「ステーション＆医師」「ステーション＆居宅」「ステーション＆ヘルパーステーション」・・・このつながりの現状はどういう力動になっているのか、興味深く感じた。

「がん患者の家族に起きている現象と家族ケアのあり方」 柳原清子（2008）

『家族看護』Vol.06 No.02

いわゆる「がん家族」に焦点を当て、その立ち位置、言動が表わすこと、援助者からのとらえ方（理解するための手がかり）等が述べられている。
家族は「第二の患者」なのか？という問いから、「患者であるなら病気を有しているのか、否か…」という追及は、とても興味深い。

引用
・「家族は第二の患者」という表現は、サイコオンコロジー（精神腫瘍学）の領域から出てきたものである。
・「医療者から不可解に見える家族の言動は、実は大きなストレス下におかれた時の反応であり、（中略）家族の正常な反応なのである」


「家族の意思決定と生活の変化」を時系列で表にまとめ、説明している箇所がある。
そのなかに、「日常（生活）」「非日常（医療）」という表現があり、ターミナル期になればなるほど、「非日常（医療）」が占める部分が多くなる…となっている。

「医療＝非日常」という意味なのか？
この表現が、「病院死はその人らしさを出しにくい、非日常的な空間」と同様の意味の範疇であれば、これはその通りであると思う。
しかし一方で、例えば先天性の疾患があり、常に医療と密接な間柄にいる人にとっては、この表現はとても酷なのではないかと感じた。
「病院での死が多くなり、死が日常の中にない」ということも言われている。
「日常」「非日常」・・・この表現は、とても分かりやすいようでいて、実は難しい表現であると痛感した。

『「在宅療養」するがん患者と家族へのケア』本千春（2006）

「家族看護」Vol.06 No.02

がん患者と家族への支援について、「在宅」という場に焦点を絞り、看護師の役割等を絡めて論じている。
在宅（医療）の特徴、援助者が持つべき視点、具体的なケアの実際等を細かく整理している。
各項目ごとについては分かりやすい反面、分け過ぎたために論文全体にまとまりがない印象も受けた。


・患者にとっての「家族」「重要他者」は誰を示すのか。その関係性を把握しておく必要がある。
・「在宅療養での患者と家族への支援」を時間軸に沿って表にまとめている。そのなかで、「退院1週間前」では、訪問看護ステーションの選別と往診医の選択がある。
⇒症状の経過と病院の機能にもよるが、「1週間前」には合同カンファを済ませていたほうが、各々の退院に向けての準備がスムーズではないか？と感じた。
・「在宅での今後の課題」について、制度対象外患者への対応とソーシャルワーク活動の不足が挙げられていた。
⇒看護サイドからも問題点として挙げられていることに、その重要さを再認識した
・同じく今後の課題について、介護のマンパワー不足と質の低下があった。
⇒質の低下については詳細な例がない。なにか現場で感じられたことがあるのだと思うが、この文面で終わると誤解を招くのではないかと感じた。


「誰が、何に困っていて、どのような手助けを希望しているのか、各々の役割で可能な範囲は何かなど問題の根幹を見据えた意図的な介入が必要」…この一文を読んだ時に、ここにＳＷの役割があると感じた。
直接的な介入が定期的に発生しにくいＳＷだからこそ、客観的に全体を見渡すことが可能であろう。患者家族と医療職のバランスを的確にとらえ、各々が…お互いがスムーズにコミュニケーションがとれるような働きかけができれば、ＳＷの専門性の理解も、より一層得られるであろう。

「日本の在宅ホスピスケア；アメリカの実践から学べるか」 高波澄子、竹生礼子（2004）

『ホスピスケアと在宅ケア』Vo.12,No.3

アメリカにおける在宅ホスピスケアについて、サービス提供の仕組み（保険や対象者の概要など）と実践について紹介。これを踏まえ、日本に応用できないか？といくつかの案を提示している。しかし、提案した後に「どれも難しそうである」と消極的に締められている。

＜アメリカでの実践＞
・在宅療養者のみならず、ナーシングホームやケアハウスに入居している高齢者もホズピスケアの対象となる（費用面に関しても同様の扱い…ということ）。そのため、施設スタッフを指導し教育することもホスピスの役割である。
・看護師がケースマネージャーとして役割を担いチームの最も中心的な存在である。
・医師と看護師との連携について…あらかじめ、医師と看護師間に当該患者の苦痛緩和・症状管理に関するガイドラインを作成しておき、看護師はそのガイドラインの範囲内で薬剤等を調整していく。
・看護師がフィジカルなケアを中心に行い、ＳＷは、情緒的・心理社会的・経済的な、そしてスピリチュアルな側面のアセスメントをしてニーズに応じたケアを提供する。


日本への応用としてチームケアでの取り組みや、報酬加算、事業の新設等が挙げられていた。
「ソーシャルワーカーと看護師との効果的な連携は、末期患者のＱＯＬに不可欠であろう」と述べる一方で、日本への応用としては「当面は看護師が代行することになろうか」とあった。
看護職による論文であるため、ＳＷについての言及が十分になかったのが残念だった。

「地域緩和ケアネットワークの現状と課題」市橋正子（2008）

副題：[神戸市]訪問看護と療養通所介護を結ぶ地域緩和ケア

認定看護師による論文。
筆者が勤務している組織は、訪問看護と療養通所介護から成り立つ「地域緩和ケアセンター」。
ここでは、看護実習生の受け入れや大学の研究者と共同研究を行うことで、臨床としての機能のみならず、人材育成・研究の場としての機能も果たしている様子。

ガン患者は、何らかの精神症状を有することが少なくないが、在宅ケアの場では精神科医が少ない。ということを踏まえて…「精神症状や精神疾患を有するがん療養者の精神医学的評価と治療やマネジメントを行う精神科医の、地域緩和ケアネットワークの参画を心待ちにしている」


療養通所介護事業を、空間的にも機能としても在宅緩和ケアネットワークの「拠点」としているとのこと。

慢性疾患患者のサポート体制を「在宅緩和ケアの支援体制」、在宅緩和ケア対象者（おそらくガン末期の患者）のサポート体制を「在宅緩和ケアネットワーク」と整理して論じている。
疾患でその判別をするのか？支援体制はネットワーク機能も含むのではないか？…と少し疑問が残る箇所もあった。

「神戸における地域緩和ケアネットワーク」関本雅子（2006）

『緩和ケア』16－6

神戸市内でクリニックを開業している医師による論文。

自身のクリニックの実践内容と、神戸市での取り組みの一部を紹介している。

・在宅への移行に際して、医師と看護師がその調整役となり、場合によっては訪問看護ステーションやケアマネージャーの紹介（他機関も含む）も行っているとのこと。


在宅ホスピスケアにおけるケアマネージャーは、看護職が望ましい…と述べている。理由の詳細はないが、おそらく、医療的なニーズが多く、それに関する専門知識が豊富にある職種のほうが連携等が行いやすい…というのもあるのではないだろうか。
もしそうであるのなら、あえて主張したい。
短期間での円滑な連携が、在宅ホスピスケアの質のをも左右すると言われている。「連携」を重んじ、その教育を受けてきたソーシャルワーカーも、「望ましい職種」と言えるのではないだろうか。
医師・看護師、ケアマネージャーも医療職…となった場合に、視点やケアに偏りはないのだろうか？とふと不安に感じた。

「訪問看護ステーションにおける在宅ホスピスケアの実践と課題」佐藤夏織（2006）

『死の臨床』Vol.29 No.1

「在宅医療＝訪問診療」と考えがちだが、訪問看護や訪問リハビリテーションなども広義の在宅医療サービスに含まれる。
そのなかで、ホスピスはどのようにとらえられ、実践されているのかを知るために、本論文を手にした。

筆者は、東京都内の訪問看護ステーションに勤務する看護師。対象患者は、同一法人内の在宅療養支援診療所が主治医となっている患者が多い様子。

実践内容を丁寧に紹介しており、医療従事者以外にも分かりやすい。
論文テーマが「～実践と課題」とあるが、「課題」について十分追求していない点が、すこし残念だった。

引用
「在宅ホスピスケアを開始し亡くなるまで、ケアの展開は受け持ち看護師が中心である」

「在宅医療における訪問看護形態の一考察」 倉戸みどり（2002）

『勇美記念財団　報告書』

1回30分未満や1時間未満といったポピュラーな形態だけではなく、長時間付き添い看護や24時間付き添い看護の実践を通して、「在宅での看取りを支援した」ことの報告。

この長時間付き添い看護等は診療報酬等の枠なのかは分からないが、一提供方法としての在り方を知ることができた。


3事例が報告されているが、いずれも連日の訪問看護を提供している。そしてある事例は、一日中付き添うことが複数日あり、その濃密さに驚いた。
これだけのケアが提供できれば、独居であれ、多くの医療処置が必要な患者であれ、在宅での看取りが可能になるだろうと感じた。
しかし一方で、ここまで介入しなくとも、「家族の力」や「患者の力」を支援（教育）する術はなかったのか？とも感じる。
家族の「いつ亡くなるか分からないから不安。だから看護師さんにずっといてほしい」というニーズに対して、寄り添い続けるのも一方法だが、限られた時間のなかで、不安に傾聴し、「家族だけの時間」を安らかなものにできるように支援するのも一方法であろう。

長時間付き添い等の費用については述べられていなかったが、どの人にも平等に…という観点からすると、この形態でのサービス提供は限界があると感じた。

「研究テーマの抽出方法と研究計画の設計」佐藤豊道（2009）

『ソーシャルワーク研究』35－2

本号でソーシャルワークにおける研究とは？を特集しており、その中の一つ。

研究計画の立て方、研究方法の選択の仕方、研究論文の成り立ち（構成）など、その大筋を知ることができて、大変助かる。

引用
「研究は社会的な営みであるので、社会的に意義のある研究であることが求められる」


研究活動をしたくて、その方法を学ぶために文献を手にとっても、その内容を理解するのに疲れてしまい研究には着手できず…。私はそんな苦い経験を繰り返していたが、本論文は丁寧にかつ簡潔に説明がされているため、熟読し活用したいと思った。
学生時代の恩師に、「実践報告と研究論文は違う」とよく指摘されていたが、引用部分を読んで、「なるほど」と思った。
研究活動は個人で、もしくは10人以下の集団で取り組むことが多いが、決して「内」に向かっているものではなく、「外」に向けて行われているものだと、考えさせられた。