「小児アレルギー診療ブラッシュアップ」by 末廣豊

診断と治療社、2010年発行
編集：末廣豊
分担執筆：亀崎佐織、住本真一、南部光彦

　これは医師向けの副読本です。学会会場の書籍販売コーナーで購入しました。
　編集者・著者ともにアレルギー学会では名の知れた御意見番。
　教科書には載っていない診療のコツ（漢方で云えば「口訣」）を若手医師に伝授する設定ですが、中堅の私にも手軽な知識のアップデートとして大変参考になりました。
　ただ、末廣先生のヘンに文学的な表現にはちょっと引きました（苦笑）。

「ほほう」と感心したところをメモ書きしておきます；

■ ステロイドを嫌がる患者さんは、医師の説明不足から不信感を抱いていることが多い。

・・・肝に銘じておきます。

■ 子どもの偉大なところは学んで変われる存在であると云うことを、大人は忘れてはならない。

・・・これは私も日々感じていることです。あんなにワガママだった子がお兄ちゃん・お姉ちゃん然として驚かされたり・・・「この子はこんな子」と決めつけるのはやめましょう。

■ 小児喘息の70％くらいは一旦喘息症状が出現しなくなるが、成人になって再発するものが小児喘息全体の20～30％前後は存在する。

■ 長引く咳の患者さんを診療する場合、喘息他様々な疾患の可能性があるが、「後鼻漏による咳」も忘れてはならない。このタイプは、長期化したり痰をしばしば吐くわりには元気で生活が障害されていない場合が多い。

■ アトピー性皮膚炎の原因として、以前はアレルギー性炎症、特に食物アレルギーによるものが注目されていたが、最近はむしろバリア機能の破綻がアトピー性皮膚炎の原因として注目を浴びている。
　きっかけは尋常性魚鱗癬という皮膚病の原因がフィラグリンという皮膚バリア機能を担う蛋白質の遺伝子異常であることの発見であった。アトピー性皮膚炎の患者の一部（20～30％）にも同様に遺伝子が見つかり、このことによりアトピー性皮膚炎の原因としてフィラグリン遺伝子異常に起因する皮膚バリア機構の破綻の関与が注目されるようになった。

■ 皮膚を洗うという作業には、清潔にすると云うよい面と、ドライスキンを助長するという負の面があることを意識することが大切である。

■ アトピー性皮膚炎は長期間、慢性的に経過する病気であり、「短期間に治す」より「上手につき合う」という感覚が大切である。

■ アレルギー・マーチは皮膚から始まることを裏付けるデータが集積しつつある。
　最初は皮膚でも消化管でも鼻粘膜でもいいのだが、未分化なCD4リンパ球が抗原特異的なTh2リンパ球に分化してリンパ節で待機していると、次は別の臓器でCD4が抗原特異的なリンパ球に分化してアレルギー症状を発現してくる、これらの現象をアレルギーマーチと呼んできたのではないかと考えられる。

・・・従来、アトピー性皮膚炎→喘息→アレルギー性鼻炎・花粉症と年齢が進むにつれて発症するアレルギーの病気に一定の順序がある現象を「アレルギー・マーチ」と呼んできました（命名は同愛記念病院の馬場実先生）。しかし、なぜこのような経過を辿るの誰も説明できませんでした。近年、アトピー性皮膚炎の皮膚バリア機構の破綻がそこからアレルゲンの侵入を許し、多彩なアレルゲンに反応するようになり（感作と云います）、吸入アレルゲンにも反応する喘息・アレルギー性鼻炎などの病気を誘導することがわかってきたのでした。

■ 食物アレルゲン感作は皮膚から起こる！
　ピーナッツアレルギーは、妊娠中や授乳中に母親が摂取したピーナッツ量よりも、他の家族の摂取量と有意に関係があるとFoxらが報告した（2009年）。母親がいくらピーナッツを摂取しても、他の家族が摂取しなければピーナッツアレルギーは起こりにくいのである。

「予防接種は効くのか？ ～ワクチン嫌いを考える～」by 岩田健太郎

光文社新書、2010年12月発行。

　出版されたばかりの本です。
　岩田健太郎先生（神戸大学教授）は今をときめく感染症学者で、新型インフルエンザワクチン会議のメンバーでもありました。

　その岩田先生が、現在の日本のワクチン行政の何が問題なのかを、ニュートラルな視点で俯瞰した内容です。思い込みや感情論ではなく、資料・医学データに基づいて論理的に提示しており、すぐれた啓蒙書でもあります。

　話題は現在の日本のワクチン行政が抱える問題点に始まり、ワクチン開発とトラブルの歴史、ワクチンに反対する人々の分析、果ては社会を賑わしたホメオパシーへのコメント等々。
　特にマスメディアが医療の足を引っ張っている現状を小気味よい切り口で解説されており、現場で日々感じている矛盾を代弁してくれているかのよう。
　
　予防接種に関わる医療関係者のみならず、受ける側の家族にも読んでいただきたい良書だと思いました。

※　印象に残った箇所をメモ書きしておきます。

■ 日本脳炎ワクチン接種勧奨停止問題とマスメディア
　2005年、日本脳炎ワクチンの「積極的勧奨の差し控え」が行われ、接種率が大きく低下します。これは2003年に起きた、ワクチンに関連するADEM（アデム：急性散在性脳脊髄炎）と呼ばれる副作用が問題とされたためです。
　その結果、これまでほとんど発生していなかった日本脳炎の小児患者が見られるようになりました。2006年には熊本県の3歳児が、2007年には広島県で19歳の方が、そして2009年には高知県の1歳児と熊本県の7歳児が発症しています。

　・・・マスコミは副反応発生は大々的に報道して「犯人は誰だ？」と世論を扇動する一方で、ワクチンを打たないことによる犠牲者の報道はほとんどしませんでした。

　マスコミは「ある被害が起きた場合はそこに加害者がいなければならない」という勧善懲悪の「物語」を作ろうとします。問題の原因究明よりも、責任の追及を第一義的な目標にしてしまっているのです。
　このようなメディアの論調が、ワクチン製造者、行政担当者、医療現場を恐怖させ、萎縮させ、ワクチン問題への妥当な取り組みを妨げてきたのです。

　予防接種には副作用がつきものでゼロにはできません。しかしマスコミは何か起こると「犯人は誰だ？責任者出てこい！」という論調で報道しがちです。
　このような考え方がまかり通るなら、「冤罪を起こした検察官や裁判官」「犯人が捕まえられない警察官」なども処罰の対象になるはずです。

・・・私が常々感じている矛盾を指摘してくださいました。数年前のゲリラ豪雨の時、栃木県の高架下で自動車の水没死亡事故がありました。まだ生存中の被害者から連絡を受けた警察官が勘違いして他の現場へ出かけた失態が原因となった死亡事故ですが、その後もこの警察官が逮捕・書類送検されたという報道はありません。
　一方、医療界では患者の命を救おうと努力した診療内容でも、結果が悪ければ犯罪者呼ばわりされ逮捕までされています。なぜ？

■ ワクチンを開発したものの、役立てていない日本
　アメリカでは高齢者用の帯状疱疹ワクチンが、すでに推奨予防接種のスケジュールに組み込まれています。実は、このワクチン株は日本で1970年代に開発されたものを応用しているのです。
　世界で初めて水痘ワクチンを開発したのは日本で、今でもWHOに認められているのは”岡株”と呼ばれているものですが、アメリカで定期（公費負担）のこのワクチンも、日本では任意（全額自己負担）です。

■ ワクチンの価値は相対的なもの
　ワクチンは絶対的な存在ではありません。ワクチンを接種されたとしてもやはりその病気にかかってしまうことはあります。反対にワクチンを打たなくても病気にかからないラッキーな人もいます。
　しかし、たくさんの人を集めて数えてみると、やはりワクチンを打った人の方が打たない人に比べるとずっとインフルエンザにかかりにくいのです。これを統計学と云います。

■ ダブルバインドな予防接種
　ワクチンを打つと副作用が起きる。ワクチンを打たないと病気になってしまう。どっちに転んでも問題が起きる。
　厚生労働省はこの難しい状況を逃げにまわらず、大人の見識で判断し乗り切っていただきたいところですが、これまでの経緯を見ると「批判されたくない」という低レベルの行動規範に集約していることが伺えます。

■ 50年前までは感染症が死因の第一位だった日本
□ 結核：1910年（明治43年）には人口10万人辺りの結核死亡者は224.2人でした。90年後の1999年の結核死亡者は人口10万人値2.3人と100分の1くらいに減っています。

■ 幻の「腸チフス・パラチフス・ワクチン」
　1940年代後半当時、この予防接種の効果はよくわからなかったのですが、チフスの流行が社会的に大きな問題だったと云うことで、とにかく行われました。
　その後、日本の腸チフス・パラチフス自体が激減するのですが、これは予防接種の効果と云うより、どちらかというと、衛生状態の改善や国民の栄養状態の改善のおかげではなかったかと僕は思います。そしてこのワクチンは1970年に廃止となりました。

・・・私にも接種歴があります。そして接種後発熱し、私の予防接種の問診票には「腸パラで発熱」といつも書かれていたことを記憶しています。

■ 京都と島根のジフテリア・トキソイド事件
　戦後間もない日本では毎年何万人ものジフテリア患者がいました。1945年では発症者が8万6千人、そのうち10％は死亡したそうです。患者の多くは乳幼児で、激しい咳・発熱・心臓や神経に障害を起こすこともあります。
　現在は3種混合ワクチン（DPTのD）として定期接種に組み込まれ、日本では希な感染症となりましたが、実はそこに至るまでにダークサイドも経験しているのでした。
　1948年にジフテリアワクチン接種後の子ども達に異常が発生しました。原因はジフテリアの毒素そのものの混入と判明し、最終的に京都府では68名、島根県で15名、合計83名が死亡しました。
　戦後間もない頃のワクチン製造会社は今のイメージと異なりバラック造り。ワクチン検定でも半分が不合格という物質不足・混乱の時代でした。この事件を起こしたワクチンは「大阪日赤」という会社で作られたものですが、製造過程に問題があり、無毒化するために必要なフォルマリンの濃度が十分に高くなかったため、トキソイドの瓶（バイアル）にジフテリアの毒が入ってしまったのです。

■ ワクチン被害に加害者を決めつけないアメリカのシステム
　アメリカでもワクチン被害が社会問題になったことがありますが、ワクチンの二面性を解決するシステムを構築して乗り越えています（大人の判断）。
　メーカーも医療者も、ワクチンの副作用に対する医療裁判から免責されています。その代わり、ワクチンの費用の一部を積み立てたお金を原費として、ワクチンの副作用に苦しむ人を救済するための無過失補償制度を運用しています。

■ 日本におけるポリオ・ワクチンの歴史
　ポリオ（急性灰白髄炎）は感染すると麻痺などの神経後遺症を残す病気で、現在でも有効な治療法がありません。
　1940～50年代、日本では毎年何千人ものポリオ患者の発生がありました。
　1953年に初めてポリオを予防する２種類のワクチンが開発されました。一つは注射のソーク・ワクチン（不活化ワクチン）、もう一つは経口のセービン・ワクチン（生ワクチン：現在日本で使用中）です。効果は生ワクチンの方が高く、不活化ワクチンは病気の予防には有効であるものの、感染したウイルスの増殖と、さらなる感染の広がりを防ぐ効果はありませんでした。
　1959年に日本でもポリオ・ワクチンの接種が始まりましたが、当初は輸入した不活化ワクチンで、その量は十分ではなく、また任意接種（全額自己負担）のために普及しませんでした。
　そんな中、1959年に青森県八戸市で、1960年には北海道夕張市でポリオの集団感染が発生し（この年日本全体では6500人発症）、1961年に世論に押される形で政府は生ワクチン輸入を決定しました。ソ連、アメリカから1300万人分の生ワクチンが輸入され、全国に無料配布され、１ヶ月後には流行が終息したのでした。
　1964年に生ワクチンの国産体制が整い、定期接種ワクチンとして不活化ワクチンから生ワクチンへ切り替えられました。
　そして現在・・・ポリオの自然発生患者はゼロ。一方、ポリオ・ワクチンの副反応によるポリオ患者は440万人接種に一人の頻度で発生し、こちらの方が社会問題化する時代になりました。
　生ワクチンの役割は終わりつつあり、今後は生→不活化へ再度バトンタッチされる予定です。