片頭痛の治療 by 勝木Dr.

私は小児科医ですが、

時々頭痛の相談で受診する患者さんがいます。

基本はアセトアミノフェン（カロナール®、コカール®）頓服、

効きが悪いときはイブプロフェン（ブルフェン®）頓服、

それでも効きが悪いときは漢方薬（五苓散、呉茱萸湯）を併用しています。

また、このブログ内でもたびたび取り上げてきました；

①（2014.03.14）「子どもの頭痛～頭が痛いって本当だよ～」（藤田光江著）
②（2014.03.23）「小児の頭痛ー診かた・考え方の実践ー」（小児科診療 Vol.76 No.8, 2013）
③（2017.09.18）「片頭痛のポイント2017」
④（2018.05.03）「子どもの片頭痛にトリプタン製剤は使えるのか？」
⑤（2021.08.01）「子どもの片頭痛　アップデート2021」

⑥（2022.09.04）「子どもの頭痛」

今回、WEBセミナーで偏頭痛に関する勝木将人Dr.のレクチャーを聴講したので、メモを残しておきます。

▢ 頭痛の社会的損失

・健康な生活に支障が出る疾病の順位（WHO）

　①脳卒中

　②頭痛

　③認知症

・片頭痛の年間有病率は8.4％

・欠席/休息による損失（アブセンティーズム）よりも、

仕事や学業のパフォーマンス低下（プレゼンティーズム）の方が、

経済損失は重大

▢ HIT-6（Headache impact test）

①頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか？

②頭痛のせいで日常生活に支障が出ることがありますか？

③頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか？

④この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって仕事やいつもの活動ができないことがありましたか？

⑤ごの4週間に、頭痛のせいでうんざりしたりイライラしたりしたことがありましたか？

⑥この4週間に、頭痛のせいで仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか？

　⇩

• HIT6スコア36~49点：ほとんどまたは､ 全く日常生活に影響なし
• HIT6スコア50~55点：中程度の影響
• HIT6スコア56~59点：かなりの影響
• HIT6スコア60~78点：重大な影響

▢ ふつうの偏頭痛と慢性片頭痛

（ふつうの片頭痛）

・嘔気、光過敏、音過敏などの特徴あり

・痛み止めでコントロールできる

・予防治療が効く

　⇩　年間3％が移行

　⇩　7割は治療で元に戻る

（慢性片頭痛）

・嘔気、光過敏、音過敏などの特徴がなくなる

・痛み止めでコントロールができない（薬が効かない）

・診断：月に15日以上痛い、そのうち8日以上が片頭痛

▢ 頭痛治療の3本柱

１．急性期治療

（弱）

　⇩　①漢方薬（五苓散、呉茱萸湯、葛根湯など）

　⇩　②鎮痛薬（アセトアミノフェン、ロキソプロフェンなど）

　⇩　③トリプタン製剤　

（強）④Lasmiditan（レイボー®）

・効果不十分な場合はNSAIDsとトリプタンの併用を考慮。

・ERで重症者が来たら、

　嘔吐→ 補液＋制吐剤

　アセリオ点滴

　スマトリプタン皮下注や点鼻（血管収縮に注意）

　レイボー内服

・急性期治療の効果は、服用2時間後の頭痛の消失または明らかな軽減で判断される。

２．予防治療

（弱）

　⇩　漢方薬（五苓散、呉茱萸湯、葛根湯など）

　⇩　降圧薬（ロメリジン、プロプラノロール）

　⇩　抗てんかん薬（バルプロ酸など）

　⇩　抗うつ薬（アミトリプチリンなど）

　⇩　CGRP（※）関連製剤（注射薬。ガルカネズマブ、フレマネズマブ、エレヌマブ）

（強）

※ CGRP：カルシトニン遺伝子関連ペプチド

・予防治療を行うことで、

　✓ 痛みの回数が減る

　✓ 痛みの強さが減る

　✓ 痛みの持続時間が減る

３．頭痛ダイアリー

・自分の頭痛の特性を知ることができる

▢ 頭痛ダイアリーの３ステップ

（ステップ１）頻度を知る

頭痛のあった日、ない日を記録して、

月に何回頭痛があるか、

月に何回痛み止めを使ったのかを把握しましょう

（ステップ２）症状を知る

頭痛の性状や頭痛に伴う症状を把握しましょう

強さ10段階の〇、嘔気、まぶしい、うるさい、動くとつらい、

ガンガンする、左側が痛い、持続時間は〇時間･･･など

（ステップ３）誘因を知る

頭痛を起こすきっかけを理解しましょう

ストレス、月経、食べ過ぎ/空腹、寝過ぎ/寝不足、天気、

疲れ・・・など

▢ 急性期治療薬の使い分けとタイミング

（誘因）　漢方薬

（予兆期）漢方薬

（前兆期）カロナール、痛み止め

（頭痛期）カロナール、痛み止め、しぶとい場合はレイボー

（寛解期）しぶとい場合はレイボー

（回復期）しぶとい場合はレイボー

★ 最適なトリプタンのタイミングは･･･

・痛くなり始め！（頭痛期初期）

・じっとしていても痛みがわかる

・体を動かしたり前屈みになると痛い

（誘因）月経、ストレス、睡眠、人混み、運動、食べ物、飲酒、ニオイ

（予兆期）過食、あくび、疲労感、集中困難、抑うつ、肩こり、感覚過敏

（前兆期）キラキラ、ピリピリ、耳鳴り

（頭痛期）吐き気、嘔吐、光音過敏、嗅覚過敏、体動困難

（寛解期）眠気

（回復期）食欲低下、疲労感、躁鬱

▢ NSAIDsの使い方

・軽症-中等症片頭痛発作の第一選択薬

・妊婦にはアセトアミノフェン一択

・市販薬のような合剤はSG顆粒

・効果がなければトリプタンを追加（併用）

▢ トリプタンの使い方

・中等症以上の片頭痛発作に用いる

・1/3が Non responder

・日本で使えるのは5種類

・イミグラン®（スマトリプタン）のみ皮下注と点鼻薬がある

・禁忌：虚血性心疾患、脳血管障害の既往、片麻痺性・脳幹性片頭痛

▢ 各トリプタン製剤の特徴

　･･･2時間空けて追加内服可能

◆ イミグラン®（スマトリプタン）

・注射や点鼻が可能

・妊婦でも有用性投与可（最も無難）

◆ ゾーミッグRM®（ゾルミトリプタン）

・口腔内速溶錠（水なしで飲める）

◆ レルパックス®（エレトリプタン）

・効き目が長い

◆ マクサルト®（リザトリプタン）

・口腔内速溶錠（水なしで飲める）

・立ち上がりが早く切れも良い

◆ アマージ®（ナラトリプタン）

・効き目が長い

▢ レイボー®（Lamiditan）

・セロトニン１F 受容体作動薬

・発作消失率が高い（頭痛がスパッとなくなる）

・めまい、脱力感が起きやすい

・めまいなどは2-4時間くらいで消える（らしい）

・100mgではなく50mgから処方（勝木Dr.私見）

・薬物乱用頭痛の離脱に用いる（断薬中の反跳痛を早めに抑えたい）

・寝るときになっても痛いとき（めまいが出ても睡眠中･･･）

・土日や欠勤時など仕事を休んでも良いとき（めまいが出ても問題ないとき）

▢ 漢方薬の選択方法と使い方

・片頭痛＋冷え→ 呉茱萸湯

・片頭痛＋天気やむくみ→ 五苓散

・緊張性頭痛、運動不足による頭痛→ 葛根湯

・高齢者の頭痛、高血圧の頭痛→ 釣藤散

・頭痛全般→ 川芎茶調散

＜漢方薬の投与方法＞

・急性期薬としても予防治療としても使える

・1日3回まで自己調節可

・1週間毎3回→ 2回→ 1回→ 頓服と減量を指示

▢ 予防治療はいつまで続ける必要があるか？

・効果判定には少なくとも2ヶ月を要する。

・予防治療の効果は、発作頻度または日数の50％以上の減少で判断する。

・有効性を確認した上で、有害事象がなければ少なくとも3ヶ月、妊よう性が良好であれば6〜12ヶ月は継続する。

・片頭痛のコントロールが良好になれば予防薬を緩徐に減量し、可能であれば中止する。

▢ 予防治療薬

・副作用が一石二鳥となるように選択したい。

　✓ 高血圧→ ARB、降圧薬

　✓ 振戦、緊張→ プロプラノロール

　✓ 不眠、不安→ アミトリプチリン、バルプロ酸

◆ プロプラノロール

・妊婦でもOK。

・立ちくらみ

・低血圧に注意

・リザトリプタン併用禁忌

・喘息など禁忌

・効き目も副作用もマイルド

◆ ロメリジン

・立ちくらみ・低血圧に注意

・妊娠禁

・効き目も副作用もマイルド

◆ バルプロ酸

・眠気に注意

・妊娠禁

・効き目は強いが副作用も強い

◆ アミトリプチリン

・眠気と吐き気に注意

・慣れるまで制吐剤を併用

・効き目は強いが副作用も強い

▢ CGRP関連製剤（予防治療薬）

◆ エムガルティ

・最初2本ローディングドーズ

・即効性

・自己注射デバイスが使いやすい

・値段がネック

◆ アジョビ

・1本/月でも3本/3ヶ月でもどちらもOK。

・通院負担の軽減

・副作用が比較的少ない印象

・注射は痛め

◆ アイモビーグ

・受容体抗体

・完全ヒト型mAB

・便秘の副作用

▢ 妊娠希望や妊婦の治療

・基本はカロナールと五苓散、さらに塩酸プロプラノロールとイミグラン

△ 呉茱萸湯

△ レクサプロ

△ CGRP関連製剤

▢ 授乳中の治療

・基本はカロナールと五苓散、予防薬は使用不可能

▢ いろいろな頭痛

◆ 緊張性頭痛

　→ 鎮痛薬、筋弛緩薬、葛根湯、運動療法など

◆ 群発頭痛

・酸素投与＋イミグラン皮下注射

・発作期のワソランやステロイド

・エムガルティ300mgが海外では使える

・脳神経内科など専門家へ

▢ 同じ人が複数の頭痛を持つこともある

・ある日は片頭痛、ある日は緊張性頭痛･･･

・運動・入浴・飲酒で、

　悪化し嘔気あり→ 片頭痛

　改善し嘔気なし→ 緊張性頭痛

アトピー性皮膚炎の全身療法、アップデート2023

アトピー性皮膚炎の全身療法と言えば、

従来は抗アレルギー薬内服しか選択肢がありませんでした。

あ、一部では“ステロイド注射”という禁断の一手もありました。

しかし近年、注射薬・内服薬とも新薬が続々と登場し、

重症アトピー性皮膚炎の治療が激変しています。

残念ながら小児適応がある薬剤は少ない（※）ため、

乳幼児中心に診療している小児科開業医では導入しにくいのですが、

ここで一度、整理しておきたいと思います。

（※）小児適応のある新薬；

リンヴォック®：12歳以上かつ体重30kg以上

サイバインコ®：12歳以上

ミチーガ®：13歳以上

2018年以降に登場したアトピー性皮膚炎の全身療法薬は以下の通り、

（2018年1月）デュピルマブ（デュピクセント®）シリンジ

（2020年9月）デュピルマブ（デュピクセント®）ペン（自己注射）

（2020年12月）バリシチニブ（オルミエント®）

（2021年8月）ウパダシチニブ（リンヴォック®）

（2021年9月）アブロシチニブ（サイバインコ®）

（2022年3月）ネモリズマブ（ミチーガ®）

ただ、これらの薬剤は医者なら誰でも使用できるわけではなく、

許可制（施設基準を満たす必要あり）になっています。

そのため、使用経験は病院医師＞開業医師、が現状です。

実際の使用に当たっては、

重症度や症状の強さを判定するスコアの点数、

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合、

などのデータを集める必要があります。

使用経験のある医師からは、以下のような声が聞こえてきます；

「これまでの外用療法ではコントロールできなかった重症例でも、全身療法導入により寛解状態に持って行けることがある」

「重症例だけでなく、中等症患者でも、毎日外用薬を塗るのが負担になっており、夜にかゆみで起きてしまう、見た目を過剰に気にして引きこもり状態になるなど、症状によりQOLが大きく低下している患者さんには、全身療法を提案し、アトピー性皮膚炎の悩みから解放される生活を一度経験させてあげても良いのではないか」

そして学会でよく質問されることは、

・どのくらい続ければいいのか

・いつやめるべきか

という「やめ時がわからない」という医師の迷いです。

全身療法は有効ですが、中止すると再燃することがあり、

また現時点では、一生続ける治療とは考えられていません。

これからも手探りしつつ、

一番効果的な使用法を確立していく必要がありそうです。

これらの薬剤の欠点の一つは、

新規外用薬の項目でも書きましたが、

「高価であること」（1日4000〜5000円）ですね。

＜参考＞

▢ 選択肢広がるアトピー性皮膚炎の全身療法「患者に伝えておきたいアトピー治療の選択肢」

（2022/10/06：日経メディカル）

▢ 抗IL-31受容体抗体ネモリズマブが登場「アトピーの“かゆみ”を抗体医薬で狙い撃ち」

（2022/10/05：日経メディカル）

アトピー性皮膚炎外用薬、アップデート2023

近年、ステロイド外用薬以外の外用薬がいくつも登場しました。

それらにはいわゆる“ステロイドの副作用”はありません。

つまり“ステロイド忌避患者”にも受け入れられそう。

今まで“脱ステロイド治療”を選択して皮膚がボロボロになった患者さんは、

怪しい民間療法に走る必要がなくなり、

保険診療で“脱ステロイド”ができるようになったのです。

私は小児科医で、乳幼児のアトピー性皮膚炎中心に診療してきました。

新しい外用薬は総じて「2歳未満には使えない」ため、

治療の選択肢に入りにくかったのですが、

2023年1月にコレクチム®軟膏が「生後6ヶ月から使用可能」となったため、

俄然興味が湧いてきました。

ここで一度、整理しておきたいと思います。

モイゼルト®のWEBレクチャーを何回か視聴しました。

その特徴のポイントは、

・タクロリムスのような刺激性（ヒリヒリ）はない。

・塗布量・塗布範囲の制限がない。

・1％製剤と0.3％製剤があるが、小児でも1％を選択してよい。

・2歳未満には使用できない。

・抗炎症作用の強さは、ステロイド外用薬のクラスIII（strong）程度。

コレクチム®のWEBセミナーも視聴しました。

その特徴のポイントは、

・生後6ヶ月から使用可能（2023年1月から）。

・使用量制限あり。

・抗炎症作用の強さは、ステロイド外用薬のクラスIII（strong）程度。

「軟膏の強さ」に関しては、

質問しても演者は（メーカーお抱えセミナーのため）ゴニョゴニョと答えにくそうで、

使ってみないとわかりません。

ただ、初期の寛解導入にはオススメしていないので、

強さはそこそこのようです。

実際の使い方として、

・適切な強さのステロイド外用薬で寛解導入

・プロアクティブ療法（ゆっくり減量する維持療法）でステロイド外用薬離脱を図る

・減量過程で再燃を繰り返す例にはモイゼルトあるいはコレクチムを導入

・寛解導入はステロイド外用薬で行い、その減量過程でモイゼルトあるいはコレクチムへ変更していく。

・モイゼルトあるいはコレクチムはステロイド外用薬の副作用（皮膚萎縮、皮膚菲薄化、毛細血管拡張）がないので、それ以外の副作用に注意しながら長期使用が可能。

･･･といったところ。

モイゼルト®の「使用量制限なし」

コレクチム®の「生後6ヶ月から使用可能」

が魅力的です。

欠点は「薬価が高いこと」でしょうか。

私はとりあえず、乳児にも使えるコレクチム軟膏を導入しています。

生後6ヶ月以降で再燃を反復する例に、

ステロイド外用薬減量過程でコレクチム軟膏に置き換える手法、

つまり寛解導入ではなく維持療法に使用しています。

＜参考＞

▢ アトピー第4の外用薬、PDE4阻害薬の位置付けは？

（2022/10/04：日経メディカル）

【ジファミラスト】（商品名：モイゼルト®）

[概要]

・安全性が高く、皮膚の透過も良いことから、部位を選ばず全身に使用できる。

[作用機序]

・PDE4阻害薬：PDE4の酵素活性を選択的に阻害することで抗炎症作用を示す。

・PDE4は多くの免疫細胞に存在し、サイトカインの産生を負に調節するｃAMPを特異的に分解する酵素で、アトピー性皮膚炎ではこのPDE4活性が上昇する。

・ジファミラストはPDE4の働きを阻害し、炎症細胞や上皮細胞のｃAMP濃度を高め、サイトカインやケモカインの産生を制御することでアトピー性皮膚炎の症状を改善する。

[製剤]

・1％製剤（152.1円/g）と0.3％製剤（142円/g）があり、成人には1％製剤を、小児には0.3％製剤を1日2回、患部に適量塗布する。 

・小児では症状に応じて1％製剤を使用することもできる。

・タクロリムスやデルゴシチニブと異なり、1回当たりの塗布量や塗布範囲の制限がないのが特徴。

※ PDE4阻害薬は、先に経口薬であるアブレミラスト（商品名：オテズラ®）が

認可され尋常性乾癬などの治療に用いられている。

[副作用]

・色素沈着（1.1％）、掻痒症（0.5％以上）、毛包炎（0.5％以上）、ざ瘡（0.5％未満）

・タクロリムスのような塗布部位への刺激性（ひりつきやほてり）は報告されていない。

【タクロリムス】（商品名：プロトピック®）

・分子量が比較的大きく（MW：822.03）、正常な皮膚からは吸収されにくい。

・初期に塗布部位の刺激感が表れることを十分説明する必要がある。

・皮膚の厚い体幹や四肢では治療効果が得られにくい。

・皮膚の薄い顔面・頚部にタクロリムス（1回5gまで）、それ以外はステロイド外用薬という部位別塗り分けが行われている。

【デルゴシチニブ】（商品名：コレクチム®）

・刺激感が少なく使いやすい。

・分子量が小さく（310.35）、過剰に塗布すると経皮吸収が増加し、全身性副作用が生じる可能性があるため、1回当たりの塗布量は上限5g、塗布面積は体表面積の30％までという制限が設けられている。

＜参考＞

▢ ジファミラスト軟膏安全使用マニュアル（日本皮膚科学会）