うっかりミスと確認ミス---注意管理不全によるミス
●事例３「２人ともうっかり確認しなかったために起こったヒヤリハット」 「出発直前に車掌は乗客からの質問対応をした。出発信号の確認をしないままドアを閉めブザーで運転士に出発合図をした。運転士も出発信号の確認をしないまま発車操作をしたが、すぐに停止信号に気がつき急停止した。」
●事例分析
このヒヤリハット事例には、１つは、「注意の囚われによる手順の省略」といううっかりミス。
もう一つは、「２人確認による油断、つまり、相手が確認しているから自分は確認しなくとも大丈夫（社会的手抜き）」という、これもまた典型的な確認ミス。
１）「注意の囚われによる手順の省略」ミスについて考えてみます。
注意は、そのとき一番大事なこと、目立つことに精一杯に集中します。したがって、他のことへは注意が払われなくなります。この事例では、車掌は一時的に、乗客への対応にほとんどの注意を払っています。それが終って元の発車手順の続きに戻るのですが、その手順は習慣化しているため、注意がその手順の実行から一時的に乗客対応のほうに向けられた間も、「発車前の信号確認」という手順を実行したかのように思ってしまいます。それが、手順省略になってしまったわけです。
○これに対処するには、「ご破算で願いましては」です。手順の最初に戻るのです。途中での妨害があったら、「最初からやり直す」のです。
この事例は、別の見方をするなら、「習慣化した手順ほど確認行為が難しい」ということでもあります。ベテランやベテランになる直前の人がおかしやすいエラーの一つです。初心者は、一連の手順が習慣化していませんので、一つやっては確認、また一つやっては確認---をきちんとやらざるをえませんので、こうしたエラーはあまりしません。
これへの対処は、習慣化した手順の流れを大事なところでは断ち切って、強制的に確認動作を入れることです。 ○最も大事な手順のところ、たとえば、発車信号を確認したら、確認ボタンを押す/信号確認の貼紙を裏がえすなどの、もう一つ面倒な「目に見える行為」をするようにすることが有効です。 ○指差呼称ももちろん非常に有効な手立てですが、これ自体が習慣化していますので、それをやろうとした瞬間に注意がよそに囚われてしまうと、やったように錯覚してしまうことがありますので、万能ではありません。
２）もう一つは、２人確認による油断、つまり、相手が確認しているから自分は確認しなくとも大丈夫」という、確認ミス事態で起こる社会的手抜きです。 一人でやるより２人、３人でやれば、仕事の能率もあがり、質もよくなります。「３人よれば文殊の知恵です」。
ところが、人間は横着です。ときおり、「相手/誰かがやってくれるから自分はしなくとも」という気持ちになることがあります。一方だけがそう思うなら他方がカバーしてくれますが、両方ともそう思ってしまうことがあるから困ります。そんなときに、事故が起こってしまいます。 社会的手抜きが起こらないための、一般的な対策を４つ。
○大事な手順は、２人が独立してやらないと次に進めないようにする ○頻繁にコミュニケーションする/できるような環境を作る 相手が目の前にいるときは、今自分が何を考えているか、自分のしている仕事、相手にしてほしい仕事などを遠慮なく口に出してみる。
○それぞれの仕事範囲を明確にしてさらに権限関係をはっきりさせておく 自分の持ち分だけをするという縄張り意識が過度になると困りますが、縄張りをはっきりさせた上で、相手の縄張りにも関心を持つくらいが最適。 ○チームのメンバーを異質にする 年齢、性、習熟度などが同じメンバーでチームを組むと、同じようなことを考えてしまいます。
