なつかしの土地、つくば
そこでの駅伝
生より、ＴＶ映像でなつかしのあちこちが見れた
競技そっちのけで、
あーあそこだー
の映像がけが楽しみだった
ただそれだけのことでした
すみませんでした
そこでの駅伝
生より、ＴＶ映像でなつかしのあちこちが見れた
競技そっちのけで、
あーあそこだー
の映像がけが楽しみだった
ただそれだけのことでした
すみませんでした
04/8/１６海保 「医療事故防止と製薬企業の役割」発言キーワード
筑波大学大学院教授（人間総合科学研究科心理学）
保博之 発言要旨*************************************************************
コミュニケーション管理不全という観点から、医療事故防止について考えてみたい。具体的には２つ。一つは、一方向的なコミュニケーションは危険一杯ということ、もう一つは、患者側の不安心理と知識不足に配慮しないコミュニケーションは、コミュニケーションの品質低下をもたらし、事故の危険性を高めること。 *********************************************************************** 序 コミュニケーション管理不全
・コミュニケーションがない 『伝える勇気、受け取る素直さ』（安全標語）
・コミュニケーションの状況が複雑 コミュニケーションは状況依存。 多彩な仕事が、複線の時間的な流れとなって多重課題状況を 作り出す中でのコミュニケーションが発生。誤解が発生しや すい
・コミュニケーションがあっても、不正確で、不十分、かつ わかりにくい 口頭指示 乱雑メモ 多段階伝言ゲーム
第１ 一方向コミュニケーションの危険性
投薬時のヒヤリハット体験の分析（杏林大学教授・川村治子）
○予薬エラー/事故の割合（Bates 1995,Leapeら、1995）
医師の指示時 ３９％
複写時 １２％
薬剤師の調剤時 １１％
看護師による与薬 ３８％
双方向的な対患者コミュニケーションの構築 電子的コミュニケーション・システムの中にかいに双方向コミュニケーションを作り込むか
第２ 不安が高く、知識ギャップありの状況での
コミュニケーション 効率低下 思い込みの発生 信頼度の向上 知識ギャップを前提にしたわかりやすさの作り込み 専門用語の扱い 文書設計
第３ コンピュ－タ化とヒューマンエラー ブラックボックス化 入力ミスが決定的な事故に直結 自動化 グラスボックス化 直接性 *********************************************************************** 医療事故と 専門集団ｎ 医療現場の特徴の一つは、複数の専門家がチームをつくって仕事をしている。 エキスパート事故 知識駆動型の情報処理 情報環境が複雑 伝達の問題 わかりやすさ コミュニケーション不全の観点からみた医療事故とその対策 杏林大学教授／川村治子による「看護｀ひやりハット体験」の分析 家族 医師 患者 薬剤師 看護師 コミュニケーションの電子化 インタフェース問題の克服 「お薬の説明文書」の問題 古川に例あり 問題点の指摘 接遇の問題 日本の接遇は高水準 共感性
筑波大学大学院教授（人間総合科学研究科心理学）
保博之 発言要旨*************************************************************
コミュニケーション管理不全という観点から、医療事故防止について考えてみたい。具体的には２つ。一つは、一方向的なコミュニケーションは危険一杯ということ、もう一つは、患者側の不安心理と知識不足に配慮しないコミュニケーションは、コミュニケーションの品質低下をもたらし、事故の危険性を高めること。 *********************************************************************** 序 コミュニケーション管理不全
・コミュニケーションがない 『伝える勇気、受け取る素直さ』（安全標語）
・コミュニケーションの状況が複雑 コミュニケーションは状況依存。 多彩な仕事が、複線の時間的な流れとなって多重課題状況を 作り出す中でのコミュニケーションが発生。誤解が発生しや すい
・コミュニケーションがあっても、不正確で、不十分、かつ わかりにくい 口頭指示 乱雑メモ 多段階伝言ゲーム
第１ 一方向コミュニケーションの危険性
投薬時のヒヤリハット体験の分析（杏林大学教授・川村治子）
○予薬エラー/事故の割合（Bates 1995,Leapeら、1995）
医師の指示時 ３９％
複写時 １２％
薬剤師の調剤時 １１％
看護師による与薬 ３８％
双方向的な対患者コミュニケーションの構築 電子的コミュニケーション・システムの中にかいに双方向コミュニケーションを作り込むか
第２ 不安が高く、知識ギャップありの状況での
コミュニケーション 効率低下 思い込みの発生 信頼度の向上 知識ギャップを前提にしたわかりやすさの作り込み 専門用語の扱い 文書設計
第３ コンピュ－タ化とヒューマンエラー ブラックボックス化 入力ミスが決定的な事故に直結 自動化 グラスボックス化 直接性 *********************************************************************** 医療事故と 専門集団ｎ 医療現場の特徴の一つは、複数の専門家がチームをつくって仕事をしている。 エキスパート事故 知識駆動型の情報処理 情報環境が複雑 伝達の問題 わかりやすさ コミュニケーション不全の観点からみた医療事故とその対策 杏林大学教授／川村治子による「看護｀ひやりハット体験」の分析 家族 医師 患者 薬剤師 看護師 コミュニケーションの電子化 インタフェース問題の克服 「お薬の説明文書」の問題 古川に例あり 問題点の指摘 接遇の問題 日本の接遇は高水準 共感性
04/8/18海保 ＪＡＸＡ
「ヒューマンエラー防止と分析のためのガイドブック」
第１部 ヒューマンエラーとは 20p
１.１ 人にとってエラーとは
人は試行錯誤しながら、進化してきた
人は、エラーをおかす状況に置かれれば、いつでもエラーをする。
１.2 ヒューマンエラーの分類
人のおかすエラーを分類する視点のいくつかを取り上げてみる。
・MーPDSサイクルとエラー
・SRKとエラー
１.３ 人をエラーに誘う背景要因---５つのM
使命、組織、機械、メディア、人の中にあるエラー惹起要因。
１.４ 人をエラーに誘う直接要因---PSF
エラー行為をもたらす直接的な要因を広範囲に取り上げてみる。
１.５ ヒューマンエラーを防ぐ（１）---メタ認知力を高める
自分を知り自分をコントロールできればエラーを減せる
１.６ ヒューマンエラーを防ぐ（２）---安全工学
エラーから事故までの時間的、空間的な距離を話す仕掛けを作る
１.７ エラーに強い環境を作る
エラートレラントとエラーリカバリー
「ヒューマンエラー防止と分析のためのガイドブック」
第１部 ヒューマンエラーとは 20p
１.１ 人にとってエラーとは
人は試行錯誤しながら、進化してきた
人は、エラーをおかす状況に置かれれば、いつでもエラーをする。
１.2 ヒューマンエラーの分類
人のおかすエラーを分類する視点のいくつかを取り上げてみる。
・MーPDSサイクルとエラー
・SRKとエラー
１.３ 人をエラーに誘う背景要因---５つのM
使命、組織、機械、メディア、人の中にあるエラー惹起要因。
１.４ 人をエラーに誘う直接要因---PSF
エラー行為をもたらす直接的な要因を広範囲に取り上げてみる。
１.５ ヒューマンエラーを防ぐ（１）---メタ認知力を高める
自分を知り自分をコントロールできればエラーを減せる
１.６ ヒューマンエラーを防ぐ（２）---安全工学
エラーから事故までの時間的、空間的な距離を話す仕掛けを作る
１.７ エラーに強い環境を作る
エラートレラントとエラーリカバリー
就眠読書
漱石は、本当におもしろい
堪能した
それにしても、不思議
①「門」というタイトルがどうしてついたのか
（うらの解説に、禅寺の「門」をくぐるとあるが、その門？もっと象徴的な意味がありそう）
②安田と御米の関係をこれほどぼかすのはなぜ？テクニック？それとも時代？
（うらの解説には、親友の妻、とあるが、そんなにはっきりとは中では書いてない！！）
③なぜ、これほどおもしろいのか
④たったの、３６２円とは
漱石は、本当におもしろい
堪能した
それにしても、不思議
①「門」というタイトルがどうしてついたのか
（うらの解説に、禅寺の「門」をくぐるとあるが、その門？もっと象徴的な意味がありそう）
②安田と御米の関係をこれほどぼかすのはなぜ？テクニック？それとも時代？
（うらの解説には、親友の妻、とあるが、そんなにはっきりとは中では書いてない！！）
③なぜ、これほどおもしろいのか
④たったの、３６２円とは