「日本人の死生観・遺体観に基づくグリーフケアとしてのエンゼルメイクに関する考察」小林珠実

　看護師が行うエンゼルメイクは、遺族のグリーフケアにどのような影響を与えているのかについて、先行研究の分析から考察を深めている。
エンゼルケアの概要を知るために、役に立つ。

引用
①エンゼルメイクは、2000年前後により看護師の業務の一環としてのケアから遺族中心のケアへといったした視点の転換に伴い、家族も共に参加するようになってきている。
②グリーフケアは、遺族の声にじっくりと耳を傾け、気持ちに寄り添うといったいわゆる心のケアだけではなく、専門家の介入による治療や社会資源に関する情報提供など、遺族の生活に関わるサポートとして捉えることができる。
③エンゼルメイクは、その人らしい顔を残すことを重んじる日本人の死生観や遺体観と関係が深く、遺体の清拭や整容、保清などのケアを通して患者の威厳を保つとともに、最期の「顔」の重要性を示すものであった。


引用②について、これはソーシャルワーカーの機能を果たすことができる領域だと、あらためて感じた。心のケアにとどまらず、これから続く生活への支援も、グリーフケアには不可欠な要素である。

引用③について、埋葬を主としている外国ではどのように扱っているのだろうか。おそらく清拭等は実施されているだろうが、湯灌はどうなのか？諸外国の動向を知りたいと思った。

「協働で行う死後の”入浴ケア”（湯灌）が家族のグリーフに及ぼす影響」多賀裕美、柳原清子

『死の臨床』Vol.31 No.1 2008年7月

　緩和ケア病棟で実施されている湯灌について、家族と看護師が協働で行うことで、家族のグリーフにどのような影響を及ぼすのかを明らかにすることを目的としている。
　湯灌そのものが一般的には行われていない現代において、その実情を知るためにはとても参考になった。

引用
（調査結果、分析より）・配偶者と娘息子の立場では死後の入浴ケアに関する感情に差があるのではと推測そたが、それはなかった。
（調査回答より）
・「病気と闘った日の切なさが、洗い流す度に私の涙となって一緒に洗い流されていくような思いだった」
・「清拭より普通の扱いとして良い方法だと思う」
・「旅立つ時に綺麗にしてもらった」
・「異性だったらどう思ったかは疑問」
・「自分だったら、最後まで裸をさらけ出したくない」
・「何となく悲しくて参加できなかった。生前に（入浴を）手伝っていたのでその思い出を大切にしたかった」


　全体的な評価として、死後の入浴ケアをこのまま続けたほうが良いとの回答は、77％におよんだ。満足度は高いと言えよう。

死後のケアは、「本人のため」というよりもむしろ、「残された者の心の整理のため」に実施されているのかもしれないと思った。
本人に、「亡くなった後に、お風呂に入りますか？」と事前に聞くことはあるのだろうか？と素朴な疑問を抱いた一方で、
もし自分が聞かれたら、「死んだ後のことまで、考えられない」と感じるかもしれないと思った。

「救急・集中治療を要する重症意識障害患者に対する家族成員の認識プロセスと看護支援の探求」

榑松久美子、黒田裕子『日本看護科学誌』Vol.31,No.1 2011


第三次救急に搬送された重症意識障害患者を持つ家族に対して、半構造化面接等を用いて、その認識プロセスの把握を試みている。生死をさまよう段階、生を保証された段階、障害が確定した段階…その場面場面での家族の心理的な葛藤と現実と向きあうプロセスが、丁寧に分析されている。

引用
・救急・集中治療を要する重症意識障害患者に対する認識プロセスの中心現象⇒＜意識障害患者とのつながりに対する希望と落胆の共存状態＞…嘘と本当の公叉、生きていてくれればいい、もとに戻って欲しい、もとには戻らないかもしれない、変化の受け入れ…の4つの位相から構成されている。
・突然最愛の人が倒れ、あるいは、交通事故に遭い、瀕死の状態かたたとえ命が助かったとしても意識障害の状態は免れないという事実を認識していくプロセスには、、医師や看護師、家族、そして患者との相互作用が不可欠である。



何か困難を抱えている人に対して、適切なケアを提供することは援助者として当然の姿勢である。しかし、抱えている困難やその背景にあるものへの理解が不十分であった場合、それは専門家が提供するケアにはならない。同じ医療機関であっても、場面によって患者・家族のニーズは異なり、画一的なケアを提供することはあってはならない。

救急医療の「いま運ばれている」場面から、「意識障害が確定した」場面まで、家族が求めるケアのニーズは異なる。
本論文は、その理解を助け、援助者にとって必要なものを示してくれると感じた。

「家族介護者に対して訪問看護師が行うグリーフケアとアウトカムの構成概念の検討」小野若菜子

『日本看護科学会誌』Vol.31 No.1 2011

訪問看護師が行っているグリーフケアの現状とその成果について、先行研究を参考に質問項目を作成し、郵送調査を実施。
看護師が行うグリーフケアの現状とグリーフケアを通して何を得たか？を知ることができる。

私の理解力によるものと考えられるが…質問項目の作成過程と調査から得られた現状やアウトカムの構成概念が混在している印象があり、読み込むのに時間を要した。

引用
・看護師は看取り後のグリーフケアをよく実施しているほど、療養生活開始から終末期のグリーフケアをよく実施している
・看護師のアウトカム
　⇒・学びの機会の獲得
　　・ネガティブな心理的影響
　　・訪問看護への自信
　　・職場の信頼関係の深まり


グリーフケアは、死別後から取り組むのではなく生前から取り組むことで、結果として、家族にとっても看護師にとっても良い結果が得られるという。
死別後から…というなんとなくの認識がある現状で、いかにして意識的に取り組んでいくか。
事業所に「終末期です」という前提で新規患者として依頼が入れば意識しやすいだろうが、慢性疾患等で長年関わっている患者・家族に対しては、取り組みのタイミングがわかりにくいであろう。

WHOによる緩和ケアの定義を踏まえると、疾患や年齢によってグリーフケアは制限されるのではなく、援助者は「常に」意識していることが望ましいと考える。
それは「グリーフケア＝死別」に限らず、役割の喪失や活動の制限等も含まれるからである。

究極のところ、保健医療福祉サービスの従事者はどのような人に対しても、常にグリーフケアの必要性を意識していく。
これに尽きるのではないかと感じた。

「緩和ケアに関わることばと看護－スピリチュアリティをめぐって－」田村恵子

『緩和ケア Vol.21 No.4 JUL.2011』

スピリチュアルという言葉の意味をあらためて確認。題名に「看護」とあるが看護に限定したものではなく、ケア従事者全般に向けたものである印象。


引用→
・医療におけるスピリチュアルケア
死すべき存在としての人間=スピリチュアルニード→→臨床における患者からの「問い」=スピリチュアルペイン→→医療者として「問う」人に寄り添う→→スピリチュアルケア

・わが国において、スピリチュアリティの定義を明確化する「コンセンサス・カンファレンス」が開かれることが必要


－－－－－
スピリチュアルについては、関心はあるものの、その全容は掴みにくい。それは学問によって、少しずつ捉え方が違うこと。さらに現場への活用法が一定ではないことが原因だと考える。

人としての痛みに寄り添う…これはソーシャルワークの根底にあるため、あえて「スピリチュアル」と読み替えなくても…という気もする。

議論を活発化させているのが医療者だからなのか。
医療の現場では、これまであまりにも「人／人間」としての患者として接してこなかったために、より重要視するようになったのか。

	緩和ケア 2011年 07月号 [雑誌]
	クリエーター情報なし
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「遺族ケアのニーズと現状に関する基礎調査研究－遺族のリスク評価法の開発－」 高山圭子

『日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団　2003年度調査研究報告』

前年度の調査結果を受け、限られた時間・人材のなかで適切な遺族ケアが実施できるよう、リスク評価法の開発を試みている。本調査はその初段階で、評価尺度として適切な項目の選定等、検討材料の抽出を試みている。

引用
先行研究より
⇒・遺族のリスク評価でしばしば評価される要因は、社会的、個人的、環境的の3要因である。
　・遺族のリスク評価を行っていたホスピス・緩和ケア病棟のうち、81％は患者の死の直後もしくは1週間以内に評価していた。

・公式の遺族のリスク評価尺度として、Parkes&Weiss（1983）によって開発されたBereavement Risk Index(BRI)がある。この尺度は、故人享年、経済的状況、死までの準備期間、執着と思慕、怒り、自責の念、家族のサポート、臨床家による予測、という8項目によって構成されている。

調査結果より
⇒遺族の自己評価によるリスク評価と心身の健康状態との関連。次の項目にそれぞれ該当すると回答した遺族は、心身の健康状態が悪い傾向にあることを示した
①私は当時、過去の喪失体験をうまく乗り越えられていなかった
②私は当時、患者を除く、他の家族構成員との関係が良くなかった
③私は当時、怒りやいらだちの感情を抱いていた
④私は当時、患者の死に対する心の準備ができていなかった
⑤私は当時、不安が強かった
⑥私は当時、過去にカウンセリングや精神科を受診した経験があった



少ない時間、人材で、いかにして適切なケアを提供するか。
約10年前からすでにこういった試みに着手していたことに、正直驚いた。この調査結果をもとに作成されたであろうリスク評価票は、現時点で、どの程度活用されているのだろうか。
以前、他の文献、もしくは本論文の筆者が所属している淀川キリスト教病院のHPで、その評価票を目にした記憶がある。公式のものであれば、多くの機関で活用できるであろうし、していくべきであろう。
それがケアの充足につながっていくと考える。

「遺族ケアのニーズと現状に関する基礎調査研究」 高山圭子

副題：－わが国のホスピス・緩和ケア病棟における遺族ケアの現状と課題－
　『日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団　2002年度調査研究報告』

ホスピス・緩和ケア病棟における遺族ケアの現状を把握するため、自計式質問紙調査を実施。その結果と今後の課題について報告している。
10年前の調査であるため、現在のそれとイコールであるとは限らないが、動向を知るためには役に立つ報告であると考える。

引用
・遺族ケアの実施の有無…95.5％の施設が何らかの遺族ケアを行っていると回答
・遺族ケアの種類…カード送付（手紙送付）、追悼会の実施が最も多い
・遺族ケアの担当スタッフ…97.4％の施設は看護師が担当
・遺族ケアを行うにあたっての困難…1位　ケア提供者へのトレーニングが十分ではないこと、2位　組織としての体制が十分でないこと、3位　時間的な余裕がないこと、4位　担当する人が不足していること
・将来的に遺族ケアの中心として期待するスタッフ…1位　看護師、2位　遺族ケアの専門スタッフ、3位臨床心理士、4位　医師、5位　ソーシャルワーカー
・遺族ケアの今後の課題…1位　組織として遺族ケアを行う体制の整備、2位　遺族ケアについての教育の充実、3位　ケアの必要性の高い遺族の評価（リスク評価）

報酬に関しては、43.7％の施設において勤務外で手当はなく、病棟スタッフの「ボランティア」として遺族ケアが行われている。


上記について、そもそも遺族ケアを「業務の一環」ととらえるか、「医療サービスの付加価値的なサービス」ととるかによって、その取り組みに違いが出ると考える。
業務の一環とするのであれば、「ボランティアの業務」という認識はなくなるであろう。調査結果で「病棟スタッフのボランティア」という表現が出てきたのはおそらく、スタッフに何らかの負担感が生じている証であろう。それが賃金に関してなのか否か…。
今後の取り組みの課題に、組織としての体制整備がダントツで1位であったのは、このような背景があるからであろう。

遺族ケアは家族支援の一環であり、ホスピス・緩和においては特に、家族支援も重要なケアサービスのひとつである。
現在もなお、それを担う専門家の存在が不明瞭であることに変わりはない。スタッフが持つ知識と技術、スタッフの意識改革、組織の後方支援体制…課題はまだまだ山積みである。

「訪問看護師に対する遺族の怒り」 小林尚司 （2010）

『日本赤十字豊田看護大学紀要』5巻1号

在宅介護の末、在宅で義母を看取った親族に対する面接調査を通して、悲哀に伴う医療者への怒りの原因を追求している。
看取り後の遺族のこころの葛藤を垣間見ることができ、訪問看護師ならずとも、すべての医療者に通じる内容となっている。

引用
・面接調査中の対象者の言葉⇒
「（病院の看護師さんと訪問看護師とは）距離が全然違う。本当に近いですよ。病院の看護師さんが1キロくらい離れているとしたら、在宅では1メートルくらい」
（看取り後に）「ちゃんとやったよって。まあ証人じゃないですけど、そういうのが欲しかったのかもしれない。」

・死別後のサポートとして期待していること…「悲哀の理解」「介護の承認」。サポートに満足していると、援助者に対して【肯定的な意味付け】として「過去の関わりの意義を再確認」「信頼の深まり」につながり、サポートに不満があると、【否定的な意味付け】として「過去の関わりを悪く解釈」「信頼に対する裏切り」につながる。

・死別の悲哀や介護への自責の念といった苦痛においても、訪問看護師への期待が大きいことが示された。



衝撃的なタイトルの論文である。
1事例からの報告であるため、一般化は難しいであろうが、遺族のこころの経過を丁寧に綴っている。

在宅は患者・家族にとっては、生活の多くを見せているため、必然的に気持ちの距離も近くなる。
それゆえに「これくらいは理解してくれているだろう」という期待感を沸かせ、それが実現されなかったときには、怒りにつながるのかもしれない。
ビジネスとしての援助には、ある一線があり、それによって冷静で公平なケアを提供できている側面がある。
利用者の想いに過不足なく寄り添う時に、真の「プロ」としての姿勢が問われると痛感した。

「人工呼吸器不装着の筋萎縮性側索硬化症療養者を看取った配偶者における告知から死別後までの体験」

遊佐美紀、牛久保美津子 『日本難病看護学会』第13巻第2号（2008）

　人工呼吸器を装着せずに亡くなった配偶者を持つ人へのインタビュー調査。質的研究であるため、対象者の体験をリアルに感じることができる。一言一言がとても重く、考えさせられる。

引用
・わが国のALS患者数は平成16年度末に約7000人で、人工呼吸器使用の在宅患者はALS患者全体の18.2％である。

・インタビュー回答から⇒
「介護者と療養者は、同病者や家族介護者と情報交換を行いたいと保健所や病院に求めたが、情報交換ができずに困った」
「人工呼吸器を着けていれば、まだ生きていたのか、着けなかったことが悪かったのか」
「夜間の排尿介助では巡回時にすぐに排泄できないと介護員は苛立ち、また（介護員が）訪問した際に介護者も起きなかればならなかったため、夜間の排尿介助サービスはデメリットであった」
「人的サービスの利用は介護のすべてを任せられず介護負担の軽減にならない」
「自分がやりたいことをしたいと思うが、介護は自由を奪われる感覚があり喜びを感じなかった」

・呼吸状態のアセスメントを十分に行い、療養者と家族が人工呼吸器選択についての意思決定を行えるよう、話し合いの時期を逃さないようにする支援、ならびに不装着の場合は臨死期のたいへんな介護を十分にサポートできるような支援が、ALS遺族へのグリーフケアの見地から重要。


人工呼吸器装着の有無の選択が生死を分ける。これほどに苦しい選択は、他にはないであろう。
しかしこの選択は、診断を受けた時から常につきまとい、療養者や家族を苦しめているのが現実である。
診断を受けた時点では外来患者として医療機関を関わっていることが多いため、診断告知後の支援は、残念ながら不十分であると考える。
どのような選択をしても、家族を亡くしたひとたちは罪悪感に苦しむ。だからこそせめて、誰かが見守り続けていかねばならないと痛感した。

「アメリカでの患者・家族へのエンドオブライフケア」 塚本容子 『家族看護』2011．2

　筆者でのアメリカでの臨床経験をもとに、エンドオブライフにおける援助者の葛藤、エンドオブライフの倫理的課題等について報告している。

引用
筆者による言葉の定義
（エンドオブライフ）
死に至る疾患に罹患している患者や人生の最期のステージにある患者に対して、治療効果がこれ以上期待できない時期に提供するケア
（ホスピスケア）
緩和ケアと目標は同じ部分が多いが、エンドオブライフにある患者の疼痛緩和、症状緩和を目標として行うケア
（緩和ケア）
疼痛緩和そして症状緩和を目標として行う。ケアの提供対象者は必ずしもエンドオブライフの患者とは限らない。慢性の病いをもつ患者に対しても行うこともある。

Good deathの構成要因（先行研究から引用）
・疼痛と症状マネジメント
・明確な意思決定
・死への準備
・人生の終了・完了
・他者への貢献
・全人性の肯定


死に対するイメージについて、患者と家族が同一だとは限らない。そしてどのように死に向かいたいかという希望も、同一とは限らない。
家族は患者の置かれている立場を重んじて、自分自身の想いや健康の問題を表に出さないこともある。しかし反対に「患者＝家族」と認識し、自分たちの想いを押し通すこともある。
援助者に求められることは、「正しいこと」を知らせるのではなく、各々の想いと立場を把握し、重んじること。特に、終末期の短期間に、多くのことを感じ、そして大切な決断を迫られる時には、より一層の配慮が必要であろう。

患者支援、家族支援。一対であって、一対で在り続けてはいけないと、つくづく考える。

	家族看護 17
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	日本看護協会出版会