追加15;
● 刑事責任と再発防止の どちらを優先か
それはなぜか。民間航空機を対象として1944年に締結された国際民間航空条約(シカゴ条約)に基づき、47年には国際民間航空機関(ICAO)が発足。その目的は国際的なルールを定め、国際民間航空を秩序あるものにするというのが理念だ。
条約批准国は同時にICAOに加盟することになっており、日本も53年に批准した。そして、ICAOは各国の運輸安全当局の準拠となる航空機事故調査に関する条約も定めているが、あくまで原因究明と再発防止を目的としており、ハイジャックなど明らかな犯罪の証拠以外は、調査結果を刑事捜査や裁判に利用することを禁じている。
日本の場合、運輸安全委員会設置法第1条(航空事故等の原因並びに航空事故に伴い発生した被害の原因を究明するための調査を適確に行うとともに、これらの調査の結果に基づき国土交通大臣又は原因関係者に対し必要な施策又は措置の実施を求める)で、事故調は原因究明と再発防止に必要な調査・研究を行ってきた。
前述の通り、業務上過失致死傷罪や重過失致死傷罪については警察や検察が捜査するが、事故調の権限は運輸安全委員会設置法第18条で「犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない」と明記されており、ICAOの理念と合致する。
筆者が過去に航空機事故で取材した航空安全推進連絡会議の役員によれば「原因究明と再発防止のため『刑事責任は問わないから真実を語ってくれ』というのが世界的な動向」のようだ。また、筆者が過去に取材したトクシュ班長(当時警部)は「事故が起きたら捜査するのは当然で、しっかりやるまでだ。ただ、不起訴という可能性は頭にある」と話していたのを記憶している。
はっきり言ってしまえば、自治体警察としては捜査し、書類送検しなければならないが、国際条約の理念に照らせば死者が出なかったような軽微なケースだと刑事責任を問いにくいという現実があるようだ。
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個人の責任を問うことよりも、同じ間違いを繰り返さないこと。
追加14;
このほか、滑走路手前の停止位置を示すラインの色を、目立つものに塗り替える作業も進めていて、今月中に羽田を含む8空港でほぼ完了する見通しだということです。
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人のミスが起きないようにすることが重要です。
いろいろと改善されていることはとても良いと思います。
追加13;
航空関係者からは、時間に追われるあまり正常な判断ができず行動する「
ハリーアップ症候群」の影響を指摘する声も出ている。
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関係者に責任を負わないことで、真実が語られ、効果のある改善策が建てられるのです。
追加12;
食い違う国交省と海上保安庁の主張
海保機が滑走路に進入した経緯について、国交省側が「管制官は進入の許可を出していない」とする一方、海保庁側は「管制官の許可がなければ進入しない」とするなど、両者の主張は食い違っている。また、管制官が、誤進入の検知を知らせるモニター画面上の注意喚起を見落としていた可能性も指摘されている。
「混雑ランキング1位の空港も離発着の滑走路は別」
「羽田空港にはA~Dまで4本の滑走路があります。事故当時は北風が吹いていましたが、この場合、B滑走路は使用せず、A滑走路が着陸、D滑走路が離陸専用となる。ところが、C滑走路は常に『離着陸兼用』の運用なのです」
「羽田のC滑走路は“異常”な運用」
一般的に、1本の滑走路に対し、1人の空港管制官が状況に応じて、着陸や離陸の優先順位を決める。だが、C滑走路の管制官は離着陸の双方を指示しなければならない。英航空情報会社の混雑空港ランキング(2023年)で羽田空港は世界3位だが、中でもC滑走路は日本一離着陸を繰り返している滑走路。それだけに、管制官の1人当たりの担当機数も尋常ではないという。
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事故が起こるべくして起きたように思いました。
電車で言えば、単線で上りと下りがある線路だということです。
単線の事故はどうしても多いです。
信楽鉄道の衝突も上りと下りでした。
C滑走路はそんな事故のリスクが高いのに、他の滑走路と同じ2人体制にしていたことが、リスクに対する感覚が甘くかつ対応が不十分だったようです。
ある時間帯は着陸専用、ある時間帯は離陸専用にする。
その切り替え時には10分以上間隔を持つ。
そして滑走路に飛行機がいないことを確認する。
それから管制官が指示を出す。
簡単なことをしていれば防げた事故でした。
海保は国土交通省の管轄です。
そうすると国土交通省が判断していることを、部下が否定しているということになります。
追加11;
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この報道のニュアンスだと、管制官の関与も大きかったということになります。
どちらにせよ、早々と国土交通省が出した「管制官の指示は適切」はそうでなかったことになります。原因調査も分からない段階でなぜそれを出したのか?
それをだすことを決めたのは誰か?
そこを知りたいです。
調査は徹底して行い、人のミスで片付けない、人に責任を負わせない、これが重要です。
警視庁の捜査は”百害あって一利なし”です。
追加10;
■「処理できる前提」
「羽田が混雑しているのは確かだが、現状における発着回数は(管制官など)現在の態勢下において処理できる前提で設定されている」。国土交通省の担当者は、事故の背景として同空港の混雑が指摘されていることに対し、こう述べた。 同省によると、羽田空港の発着数は1日約1300回、ピーク時ともなれば1時間に最大90回に上る。1分に1・5機が発着する計算だ。事故当日の状況を同省幹部は「容量いっぱいで使われていた」と話す。
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C滑走路に海保機がいるアラームが管制官の画面に赤く表示されていましたが、気付きませんでした。
管制官を責めるのではなく、負荷が大きすぎたのです。
どこかで破綻する状況が、今回出てしまったとも言えます。
つまり処理できる前提ができなかったのです。
羽田空港で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した事故を受け、国土交通省は1月9日、滑走路への誤進入を注意喚起する装置の監視要員の配置を、成田空港など国内6つの空港でも順次開始することを発表しました。
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良い対応です。
十分でなかったのです。
追加9;
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こういった改善が必要なのです。
人のミスで片付けない。
人に責任を負わせない。
人が基本動作をきちんとやらせることが重要などは二の次です。
追加8;
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人がミスすると事故になるような脆弱なシステムだったということです。
人がミスをしても事故が起きないようなシステム構築が求められると、記者に書いていただきたかったです。
ぜひ、海外の空港のシステムと比較してどうだったのかもぜひけんしょうしていただきたいです。
もし、劣っていたなら、それを行わなかった怠慢が事故を起こしたとの見方もできます。
追加7;
今回の事故は、いくつもの人的ミスが「2分間」に連鎖して起きたとの見方が支配的になりつつある。
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人的ミスがあれば事故が起きるなら、それはシステムがおかしいということです。
人的ミスがあっても事故が起きないシステム構築が必要です。
人はミスするとの前提で事故が起きない仕組みを構築する必要があります。
国土交通省の「管制官の指示は適切」は間違った判断だったのです。
人のミスで片付けないでいただきたいです。
かつ人に責任を負わすようなことをしないでいただきたい。
それではまた事故が起きます。
追加6;
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停止線灯を設置したということは必要だったからお金をかけたのです。
もし、点灯していたら防げたかもしれません。
国土交通省は「使用する条件に当てはまらなかった」とわけのわからない言い訳をしていますが、責任を取りたくないのでしょう。
海保機の機長の個人の責任にしてシステムや全体のマネジメントの責任を回避したいのでしょう。
同じ事故を防ぐためにどうするかの視点が欠如しています。
この欠如がまさに今回の事故を招いたように思います。
追加5;
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慣れない海保機の機長に、管制官が自分たちのルールは当然知っているべきとの対応だったように思います。
慣れないのだから、丁寧に説明する。
例えば、
「着陸機が着陸してからの案内での離陸です。ですので、滑走路に入らずC*で離陸許可を待って欲しい」
と説明があれば防げたのです。
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目だけの確認だけでなく、言葉を発するとか、音で知らせるシステムだったら気付いた可能性が大きかった。
設計ミスも考えられます。
追加4;
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トラブルは「3H(初めて、変更、久しぶり)」時に起きやすいと言います。
援助物質輸送という、初めてのことが起きたのです。
離着陸の多いときに離陸するということで、海保機の機長やスタッフは久しぶりだった可能性も大きいです。
管制官と機長がそのことを理解しお互いに「滑走路に出て良いか?」ともう一つ確認していれば防げたのです。
人を責めるのではなく、同じ過ちを起こさないためにどうするかです。
⇒
重大な事故は必ずいくつかのミスが重なっています。
これまでにも滑走路に侵入した事例が多くあったのにそれに対して抜本対策をしてこなかったのも原因の一つです。
国土交通省が早々と海保機の機長の責任を誘導するような発言をしました。
今の時期まったく不必要でした。
原因を究明しても、人のせいにせず、問題を解決して同じ誤りを繰り返さないことです。今までの姿勢が事故を招いたと言われても仕方ないです。
警視庁の捜査は”百害あって一利なし”です。
責任を追及するなら、岸田首相の記者会見で「志賀原発の質問に答えない、無視する」その姿勢を追究した方がよいです。
また自衛隊の導入人員と復興費が一桁少ないです。
もっと導入していれば助けられたいのちがありました。
ヘリコプターでピストン輸送すれば食べ物など供給できます。
まさに政治の能力のなさで死者数を増やしています。
その責任を追及していただきたいです。
そのためには、”ハチドリの一滴”ではないですが、声をあげることではないでしょうか。
追加3;
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その通りです。
警視庁がすぐに捜査に入っています。
百害あって一利なし
小池都知事も岸田首相も本質が分かっていないです。
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点滅に気づいたのかどうか。
しかし、システム設計で、アラームを鳴らすこともできたはず。
それがなかったのでしょう。
システム設計でアラーム鳴らすことが出来たら、40秒間に海保機が滑走路から外れることができたかもしれません。
あるいは衝突の衝撃が減ったかもしれません。
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明らかに判断ミス。
助けられたいのちを助けなかった。
追加2;
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滑走路ごとに管制官が2人体制だそうです。
管制官の役割は滑走路で事故やトラブルがおきないことです。
ですから、離着陸するときに滑走路に障害物がないかを確認すののも重要な役割です。
その役割が果たせてなかったことになります。
なぜ国土交通省は早い段階で「現時点で管制官の指示は適切と考えている」との見解をだしたのでしょう?
今は適切かどうかを判断することではなく、原因究明です。
まるで海保の機長一人が悪者のような言い方になっています。
大きな事故はいくつものミスが重なっています。
またこれまでの対応が充分でなかった可能性もあります。
同じ間違いをしないことが重要で人を責めることでも責任を取らすことでもないです。
警視庁の今の段階の捜査は”百害あって一利なし”です。
追記1までの記事
羽田空港の衝突事故に関し、交信記録を明らかにした国土交通省は「現時点で管制官の指示は適切と考えている」との見解を示した。
テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故 https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%86%E3%83%8D%E3%83%AA%E3%83%95%E3%82%A7%E7%A9%BA%E6%B8%AF%E3%82%B8%E3%83%A3%E3%83%B3%E3%83%9C%E6%A9%9F%E8%A1%9D%E7%AA%81%E4%BA%8B%E6%95%85ウイキペディアよりコミュニケーションの問題
KLM4805便の機長はブレーキを解除し離陸滑走を始めようとしたが、副操縦士が管制承認が出ていないことを指摘した。
17時6分6秒、KLM4805便の副操縦士は管制官に管制承認の確認を行う。
17時6分18秒、管制官はKLM4805便の飛行計画を承認した。これはあくまで「離陸の準備」であり、「離陸してよい」という承認ではないが、管制官は承認の際に「離陸」という言葉を用いたためKLM4805便側はこれを「離陸してよい」という許可として受け取ったとみられる。
17時6分23秒、KLM4805便の副操縦士はオランダ訛りの英語で、“We are at take off”(これから離陸する)または“We are taking off”(離陸している)とどちらとも聞こえる回答をした。
管制塔は聞き取れないメッセージに混乱し、KLM4805便に「OK、(約2秒無言)離陸を待機せよ、あとで呼ぶ(OK, … Stand by for take off. I will call you)」とその場で待機するよう伝えた。
この「OK」とそれに続く2秒間の無言状態が後に問題とされる。
PAA1736便はこの両者のやりとりを聞いて即座に不安を感じ“No, we are still taxiing down the runway”(だめだ、こちらはまだ滑走路上をタキシング中だ)と警告した。しかしこのPAA1736便の無線送信は上記2秒間の無言状態の直後に行なわれたため、KLM4805便のコックピットボイスレコーダーでは「OK」の一言だけが聞き取れ、その後はヘテロダイン現象による混信を示すスキール音しか記録されていない。2秒間の無言状態により管制官の送信は終わったと判断してPAA1736便は送信を行ったものの、管制官はまだ送信ボタンを押したままだったので混信が生じ、管制官とPAA1736便の両者はこの混信に気付かなかった。
17時6分26秒、管制官は改めて
PAA1736便に対し“Report the runway clear”(滑走路を空けたら報告せよ)と伝え、PAA1736便も“OK, we'll report when we're clear”(OK、滑走路を空けたら報告する)と回答した。このやりとりはKLM4805便にも明瞭に聞こえており、これを聴いたKLM4805便の機関士はパンナム機が滑走路にいるのではないかと懸念を示した。事故後に回収されたKLM4805便のCVRには以下の会話の録音が残っている(オランダ語)。
KLM機関士:「Is hij er niet af dan?(まだ滑走路上にいるのでは?)」
KLM機長:「Wat zeg je?(何だって?)」
KLM機関士:「Is hij er niet af, die Pan-American?(まだパンナム機が滑走路上にいるのでは?)」
KLM機長/KLM副操縦士:(強い調子で)「Jawel!(大丈夫さ!)」
機長は機関士の上司でありKLMで最も経験と権威があるパイロットだったためか、機関士は重ねて口を挟むのをためらった様子だった。
この一連の状況下で、
- PAA1736便『警告がKLM4805便と管制官の双方に届いた』
- KLM4805便『管制官に離陸を承認された』
- 管制官『KLM4805便は離陸位置で待機している』
とそれぞれが安全な状況であると確信しており、さらに霧のためPAA1736便、KLM4805便、管制官からはお互いが見えていなかった。
そしてKLM4805便はスロットルを離陸推力へ開いた。
感想;
「両機の乗客乗員644人のうち583人が死亡した事故」 で事故としては最大の犠牲者ですが、一機の犠牲者はJAL御巣鷹山事故です。
KLMとPAAと管制官との誤解だと言われています。
今回の事故を、海保の機長の責任と決めつけずに、なぜ誤解が今生じているのかを確認して対策することです。
誤解が生じないように、管制官と機長のやり取りをレベルUpしていくことが管制官の重要な仕事です。
仮に機長の勘違いが起きたとしても、
「機長の勘違いだから管制官に責任はない」の発想から、
「機長の勘違いが起きない管制官のやり取りをする」に努めることではないでしょうか。
それに管制官は空港の飛行機を見ているのです。
海保の飛行機も見ているはずなんですが。
海外では機長の責任を問うことはしていません。
そうしないと真実が語られないからです。
警視庁が捜査に入っているとのことですが急ぐ必要はありません。
警視庁が邪魔をしないでいただきたいです。
国土省の安全委員会が原因究明に入っていますが、第三者を含めた調査期間を立ち上げて行う必要があると思います。
海保も管制官も国交省です。つまり第二者に該当します。第二者の調査は客観性がどうしても弱くなります。
多くの専門家がいますので、その方々を含めて原因究明して同じ事故を防ぐことです。
繰り返しになりますが、人のミスで片付けないことです。
録音記録を開示していただきたいです。
⇒開示されてました。
国交省で都合のよい箇所だけ開示している可能性もあります。
JAL御巣鷹事故の録音の開示も一部だけでした。
米軍も自衛隊も場所が分かっていたのに、開示しませんでした。
また米軍は救援に行くと言っていたのに日本が断りました。
そして翌朝からでした。
救える命がありました。
開示することが明確な事故原因解明になります。