通勤通学時の騒音で難聴に？

　先日、テレビで加齢性難聴の解説番組（NHK　がってん　認知症を防ぐカギ！あなたの「聴力」総チェック！）を見ました。
　加齢とともに内耳にある蝸牛の有毛細胞が抜け落ちていき、高音から聞こえなくなり、それに反応する脳が働かなくなるのでその部分が廃用性萎縮に陥り、結果として認知症リスクになる・・・という驚くべき論法。
　そして有毛細胞は強い音刺激でダメージを受けるのだそうです。
　ロックのコンサートなどはもってのほかで、専門家の目には「難聴希望者の集会」見えるのでしょう。
　紹介する記事は、避けようがない通勤通学時の騒音が難聴の原因になり得るというカナダからの報告；

■ 通勤通学時の騒音で難聴に？
（HealthDay News：2018/01/04：medy）
　トロント大学（カナダ）などの研究グループがトロント市街地で実施した騒音調査から、通勤や通学で地下鉄やバスなどの公共交通機関や自転車などを利用する人は、日常的に基準値を超えるレベルの騒音にさらされていることが明らかになった。同グループは「騒音が原因で難聴になる可能性がある」として、対策を呼び掛けている。詳細は「Journal of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery」11月23日オンライン版に掲載された。
　騒音調査は2016年4月から8月にかけて平日の午前7時から午後7時までトロント市街地で実施した。装着型の騒音計を用いて地下鉄や路面電車、バスの車内およびプラットホームのほか、自動車や自転車の利用時の騒音レベルを測定した。測定回数は計210回だった。
　その結果、騒音レベルは路面電車（車内とプラットホームでの測定値の平均）の71.5デシベルに対して地下鉄（同）で79.8デシベル、バス（同）で78.1デシベルと高いことが分かった。また、自動車の車内と比べて地下鉄のプラットホームの方が騒音レベルの平均値が高いことも明らかになった（76.8デシベル対80.9デシベル）。
　さらに、測定ごとの最も大きな騒音を「ピーク騒音」とした場合、地下鉄で測定されたピーク騒音の19.9％が114デシベルを、路面電車で測定されたピーク騒音の20％が120デシベルを超えていた。バスのプラットホームではピーク騒音の85％が114デシベルを超え、54％が120デシベルを超えていた。このほか、自転車利用者がさらされているピーク騒音は全て117デシベルを超え、このうち85％が120デシベル超の騒音だった。
　なお、米国環境保護庁（EPA）は難聴リスクをもたらす騒音レベルの基準を114デシベルで4秒以上、117デシベルで2秒以上、120デシベルで1秒以上としている。今回の研究を実施した同大学耳鼻咽喉科頭頸部外科のVincent Lin氏らは「われわれの研究は騒音にさらされると難聴になるという因果関係を明らかにしたものではないが、トロントの交通機関で測定されたピーク騒音はEPAの基準値を超えていた」と指摘する。
　Lin氏によると、短時間であっても大きな騒音にさらされることで、それよりも小さな騒音に長期的にさらされる場合と同程度の有害な影響がもたらされることが分かっている。また、慢性的な過度の騒音への曝露は抑うつや不安、慢性疾患などのリスクを上昇させるなど、全身に影響することも明らかになりつつあるという。こうしたことから、同氏は「今後、公共スペースや公共交通機関を設計する際には騒音による健康リスクについても考慮すべきだ」と強調している。

＜原著論文＞
・Yao CMKL, et al. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Nov 23;46: 62.

5歳以降の熱性けいれんとその後のてんかんリスク

　一般に熱性けいれんは年齢依存性けいれんとされ、脳の髄鞘化が完成する5歳以降は起こらないと説明されてきました。
　しかし、例外的にインフルエンザ罹患時は小学生でも起こる例を経験します。
　今後の検討が待たれますが、現時点では、てんかん発症リスクが一般健常群よりは高いと報告されています。

■ 5歳以降の熱性けいれんとその後のてんかんリスク
（ケアネット：2017/12/15）
　熱性けいれん（FS：febrile seizure）は、乳幼児期に起こる発熱に伴う発作と定義されているが、ほぼすべての年齢において観察される。FS後の非誘発性のけいれん発作リスクは、明確に定義されている。しかし、5歳以降でのFSの発症または持続に関するデータは、限られている。トルコ・Izmir Katip Celebi UniversityのPinar Gencpinar氏らは、5歳以降でFSを発症した患者の評価を行った。Seizure誌オンライン版2017年11月6日号の報告。
　2010～14年にFS患者すべてをプロスペクティブに登録した。患者背景、臨床的特徴、放射線画像、脳波（EEG）、精神運動発達テストの結果、患者の治療データを収集した。患者は、5歳以降で初めてFSを発症した患者と、5歳以降もFSが持続した患者の2群に分類した。データの分析には、フィッシャーの正確確率検定とピアソンのカイ二乗検定を用いた。
　主な結果は以下のとおり。

・64例が登録され、そのうち12例（18.8％）で無熱性けいれんが認められた。
・9例（14％）は、フォローアップ期間中にてんかんと診断された。
・その後のてんかん発症は、性別、平均年齢、病歴、てんかんの家族歴、非熱性けいれんの有無、発作タイプ、FSタイプ、発作の持続期間、発作症候学、ピークの発熱、脳波、MRI所見とは無関係であった。
・その後の無熱性けいれんまたはてんかん発症に関して、群間に統計学的な差は認められなかった（p＞0.5）。

　著者らは「5歳以降のFS患者では、フォローアップが重要である。これらの発作は、一般的に良性であるが、再発しやすく、てんかん発症リスクを高める傾向がある。このような患者におけるリスク因子やてんかん発症率を明らかにするために、より大きなコホートを用いた研究が必要である」としている。

＜原著論文＞
・Gencpinar P, et al. Seizure. 2017 Nov 6.

2016年、エイズで子ども１２万人死亡

　2016年はメディアを賑わせたアフリカのHIV感染症のアウトブレイク。
　最近、話題に上ることが少なくなりましたが、2017年の状況はどうなのでしょう。

■ エイズで子ども１２万人死亡　昨年、ユニセフが警鐘
（共同通信社：2017年12月1日）
【ナイロビ共同】国連児童基金（ユニセフ）は１日、２０１６年にエイズ関連で死亡した１４歳未満の子どもは世界中で約１２万人に上り、１時間に１８人のペースで新たにエイズウイルス（ＨＩＶ）に感染していたと発表した。
　１日は「世界エイズデー」。ユニセフは「エイズの流行は終わっていない。今も子どもたちの命を脅かしている」と警鐘を鳴らしている。
　ユニセフによると、母子感染の予防で進展がみられ、００年以降、約２００万人の新規感染を防ぐことができた。一方、ＨＩＶに感染した可能性がある新生児のうち、生後２カ月以内に検査を受けたのは約４３％にとどまるなど、子どもへの検査や治療が遅れている。
　１０～１９歳の若者の状況も深刻で、１６年だけで約５万５千人が死亡し、サハラ砂漠以南のアフリカ出身者が約９１％を占めたという。

子どもの便秘への対応

　子どもの便秘の相談は毎日のようにあります。
　当院でもパンフレットを作成して説明に利用しています。
　ベテラン小児科医の記事を見つけましたので紹介します；

■ 乳児の便秘は2本印の綿棒による浣腸で
（2017/11/16 ：日経メディカル）
　

アナフィラキシーに対してアドレナリンを使うタイミングの謎

　アナフィラキシーはアレルギー反応の重症型で、複数の症状が組み合わさった場合を言います。
　さらに進行して血圧低下・顔色不良など循環器症状を伴う場合はアナフィラキシー・ショックと呼びます。
　アナフィラキシー〜アナフィラキシーショックの患者さんの治療はノルアドレナリンの筋肉注射が第一選択です。

　では、どのタイミングでノルアドレナリンを使用すべきか？
　調べて整理してみました。

＜アナフィラキシーの定義＞
　3つの資料の元論文は同じです。
　それを何で表現するかの違い・・・①わかりやすいシェーマで、②イラスト入りで、③文章で。

①「アナフィラキシーショック〜ボスミン筋注する勇気が患者を救う：総合内科 平井啓之」より


②「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より


③「食物アレルギー診療ガイドライン2012」（日本小児アレルギー学会）



＜アナフィラキシーの重症度評価＞
　アナフィラキシーガイドラインでは、複数の臓器にわたる症状が合併しても「軽症ではアナフィラキシーとは言わない」としています。
　私の今までの常識とは、ちょっと違う･･･。
　例えば、アレルゲンとなる食物を食べて、局所じんましんと嘔吐があれば「アナフィラキシーです」と診断していました。
　考えを改めなくてはいけないですね。この表を印刷して診察室に張っておかなきゃ。
　でも、上記例では患者さんの心構えとして「摂取量が多ければアナフィラキシーになる可能性があります」と説明した方がよいと思われ、「アナフィラキシーではありません」と説明するのは適切ではないとも感じます。
　う〜ん。

・「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より



＜アドレナリンの適応＞
　ではアナフィラキシーに対するアドレナリン治療の適応はどうでしょうか。
　同じく「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）から引用した下記文章。

　それによると、「グレード3の症状がアドレナリンの適応」とあります。
　しかしアナフィラキシーの定義は「グレード3の症状を含む複数臓器の症状」ですから、循環器症状はショックそのものなので除外しても、グレード3の消化器症状単独、グレード3の呼吸器症状単独、グレード3の神経症状単独ではアドレナリンの適応にならないと読むことも可能です。
　これでいいのでしょうか？



＜エピペン使用の適応＞
　患者さんが自分で所持して緊急時にアドレナリンを使用できるようにした薬剤キットが「エピペン®」です。
　こちらの使用基準を示します；

・「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より

　あれ、グレード3の消化器症状・呼吸器症状単独でも使用すべきとしています。
　医療機関における基準と異なり、混乱してしまいます。

　これは私の解釈の間違いなのでしょうか。
　それとも、エピペン®は予防的に使用するものだから、アナフィラキシー前状態を基準とするという意味なのでしょうか。
　・・・誰かに聞いてみよう。

＜参考＞意識障害の評価：JCSとGCS

・「救急医療の流れ〜急変時のチェックポイント」（ナースフル）


・「小児のバイタルサインスライド」（須坂病院小児科）より；

小児急性虫垂炎（盲腸）の診療ガイドライン2017発表。

　私が研修医の頃は、虫垂炎の診断は腹部触診がメインでした。

・胃腸炎の腹痛は腹壁が柔らかく、臍周囲痛が中心。
・虫垂炎の腹痛は腹壁が痛みで緊張して硬く触れ（筋性防御）、痛みが右下腹部に固定。

　で判断していました。
　その後、超音波検査（エコー）が発達し診断・手術適応決定に欠かせない存在になってきました。
　そして今、虫垂炎診療のガイドラインが公表されるに至りました。

　それから、軽症の虫垂炎では昔から「薬で散らす」（抗菌薬投与で経過観察する）習慣がありました。
　現在でも薬の使い方は定まっていないようですね。

■ 国内初の小児急性虫垂炎診療のガイドラインが登場〜「虫垂炎スコア」が小児急性腹症の診断を支援
（2017/10/26 日経メディカル）

　あれ、『エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン2017』をネット検索しても見当たりませんが・・・？

　気を取り直してもう一つ関連記事を紹介します。
　まだ上記ガイドライン発表前のないようですが、問答形式でわかりやすい。
　虫垂炎には抗菌薬（＝抗生物質）が効くのだから原因となる細菌があるはず、するとその起炎菌は何だろう・・・と素朴な疑問がわいてきます。近年、ようやくこの正体がわかりつつあるようで、起炎菌として「虫垂炎との関連が最近指摘されている嫌気性菌のBilophila wadsworthia」と記載がありますね。

■ 急性虫垂炎にはまず抗菌薬投与が主流に
（2017/9/8：日経メディカル）

アセトアミノフェン不足問題2017

　製薬会社の不正（原末の中国輸入）で出荷が中止され、一気に不足問題につながったアセトアミノフェン。
　当院でも現実のものとなりつつあります。
　解熱剤のない冬を乗り切れるだろうか？
　まあ、漢方薬を上手に使えば可能なのですが、説明するのが大変･･･。

　ん、出荷が一部再開されるというニュースを見つけました；

■ カロナール細粒の出荷が一部再開
（2017/10/25 日経ドラッグインフォメーション）

［関連情報］
・あゆみ製薬：供給についてのお知らせ【カロナール関連製品】（医療関係者向け）

川崎病患者2015年に過去最多を記録

　何かが起きているのでしょうか。
　文中に「過去3回（1979、82、86年）の全国的な流行」とありますが、感染症ではないので不適切な表現だと思います。
　私が医者になった頃、この流行の最後の方で、小児科病棟の大部屋の一つが「川崎病部屋」でした。

■ 川崎病患者2015年に過去最多を記録〜2015～16年の川崎病全国調査成績
（2017年10月10日：メディカル･トリビューン）
　2015～16年の2年間における川崎病患者の実態を調査した「第24回川崎病全国調査」の成績が、日本川崎病研究センター川崎病全国調査担当グループで自治医科大学衛生学教室教授の中村好一氏らによって9月28日に公開された。同調査は1970年以降2年に1回行われてきたが、2015年の患者数は過去最高で1万6,323人、罹患率は大規模な流行が発生した1982年よりも高かった。
従来通り男性で高い罹患率
　同調査では、2015年1月1日～16年12月31日に小児科を標榜する100床以上の病院および100床未満の小児専門病院を受診した川崎病初診患者について、郵送または電子メールで調査を実施。調査対象は1,881施設で、1,444施設から回答があった（回答率76.8％）。このうち、患者報告は965施設からあった。
　その結果、患者数は2015年が1万6,323人（男性9,385人、女生6,938人）、2016年が1万5,272人（同8,675人、6,597人、図）。過去23回の全国調査で報告された患者を含めると2016年末までの患者数は計36万2,710人（同20万9,508人、15万3,202人）になった。

図.　年次別、性別患者数・罹患率

（第24回川崎病全国調査成績）

　2015年と2016年の罹患率（0～4歳人口10万対）はそれぞれ330.2人（男性371.2人、女性287.3人）、309.0人（同343.2人、273.2人）で、2015年の罹患率は過去最高だった。
　患者数の男女比は1.33、罹患率の男女比は1.27で、いずれも男性の方が高く、これまでの結果と同様であった。
罹患率が著明に上昇
　患者数の年次推移を見ると、過去3回（1979、82、86年）の全国的な流行を経た後、1995年ごろから年々増加している。2010年には1万2,755人と1986年の流行年（1万2,847人）とほぼ同数に達した。2013年以降は1万5,000人を超え、過去最大の流行が見られた1982年（1万5,519人）を超えた。
　その後も患者数は増加し続け、2015年には患者数、罹患率ともに過去最高を記録した。2016年には患者数がやや減少（1万5,272人）し、1982年とほぼ同数であったが、罹患率（0～4歳人口10万対330.2人）は1982年（同196.1人）の1.58倍と著明に上昇している。その理由として少子化の影響で罹患率を算出する際の分母となる0～4歳人口が減少したことが挙げられる。
　患者数の月別、季節別の推移を見ると、過去6年間はほぼ同様の季節変動が見られ、秋季（9～10月）に少なく、春季～夏季に増加が見られた。2015年1月には過去最高の患者数であったが、2016年は夏季（6～7月）に少なく、秋季（10～11月）に増加が見られた。
　患者数の年齢分布を見ると、3歳未満の割合が全体の64.1％（男性65.1％、女性62.7％）を占めていた。2015年、2016年の性・年齢別の平均罹患率を見ると、出生直後は低いが、生後9～11カ月時にピーク（人口10万対、男性598.3、女性431.9）に達し、その後は年齢と共に減少する、一峰性の分布が認められた。この傾向はこれまでと同様であった。

学校の始業時間を遅らせれば830億ドルの経済効果

　世界の中で比較すると、日本人が睡眠不足であることは時々メディアに取り上げられるようになりましたが、アメリカの子どもも事情は同じようです。

　先日、「若者の間でカフェイン中毒が増えている」という番組を見ました。
　「寝る間を惜しんで○○○をする」習慣が原因の一因であると分析していました。

　現代社会は急いで生きて、結局“死に急ぐ”ことになってしまうのですね。

■ 学校の始業時間を遅らせれば830億ドルの経済効果に？
（HealthDay News：2017/09/21）
　米国内の中学校や高校の始業時間を午前8時30分以降に遅らせれば、10年以内に830億ドル（約8兆9640億円）の経済的な利益がもたらされる―。米国のシンクタンク、ランド研究所がこのような分析結果をまとめた報告書を発表した。始業時間が遅くなることで中高生の睡眠時間が増え、学業成績が向上し、仕事でも成功しやすくなるため、長期的に見て経済に好影響を与えることになるという。
　米国小児科学会（AAP）などの専門家団体は、思春期の若者の就寝や起床の生体リズムに合わせ、健康を保つのに必要な睡眠時間を確保するため、中学や高校の始業時間を午前8時30分以降とすることを推奨している。しかし、実際にはそれよりも早い始業時間の中学・高校が82％を占めており、始業時間の平均は8時3分だという。また、中高生で望ましい睡眠時間は8～10時間とされているが、7時間未満の中高生が最大で60％に上るとの報告もある。
　思春期の若者の睡眠不足は精神的にも身体的にも健康に悪影響を及ぼすだけでなく、集中力の低下や学業成績の悪化をもたらし、さらには自殺念慮を引き起こす可能性もあることが指摘されている。しかし、経済的な影響について検討されたことはなかった。そこで、同研究所は今回、中学や高校の始業時間を午前8時30分以降に遅らせ、中高生の睡眠時間が増えることによる経済的な影響について分析した。
　その結果、米国47州の中学や高校の始業時間を午前8時30分以降に遅らせることで得られる経済的な利益は、2年後までに86億ドル（約9288億円）、15年後までに1400億ドル（約15兆1200億円）と推定された。報告書の著者の1人で行動・社会学の上級研究者であるWendy Troxel氏は「長年にわたって、われわれはティーンエージャーの睡眠の問題について公衆衛生上の課題として議論してきた。しかし、経済的な側面からみても、この問題は極めて重要であることが分かった」と説明。始業時間の変更に伴いスクールバスの運行スケジュールの調整などに必要な費用は発生するが、期待できる経済効果は大きく、短期間で回収できるとしている。
　なお過去の研究では睡眠時間が平均で1時間長くなると、高校の卒業率が13.3％、大学への進学率が9.6％上昇すると推定されている。これらは学生が就く職業や収入などにも影響する。
　さらに、自動車事故による死亡例の20％が運転手の睡眠不足や疲労に起因していたとするデータもあることから、同研究所は「若年者の自動車事故は、労働市場や経済にも影響を与える」と付け加えている。

子どもが頭を強く打ったときの注意点

　「子どもが頭を強く打ったので診て欲しい」と受診される乳幼児が少なくありません。
　心配なのは「頭蓋内出血」なので本来は脳神経外科を受診すべき病態であり、吐いたりグッタリしたりボーッとしていれば救急車を呼んで病院へ行くはずです。
　当院に来る患者さんはそのような症状のない、でも心配だから診て欲しいというレベルですので、かかりつけ医として以下のようにアドバイスしています。

・頭蓋内出血が重症であれば意識障害、けいれんが必発なので救急車騒ぎになってるはずです（目の前に元気な患者がいるので取りあえずその心配は無い）。
・細い血管（正確には架橋静脈）が切れた場合、血の塊が徐々に大きくなって後になり症状が出てくることがあるので、頭部打撲後1ヶ月くらいは注意して観察してください。
・注意すべき症状として、意識が変、嘔吐しやすい、今までできていたことができなくなった（歩けたのに転びやすくなった等）。

　脳神経外科専門医によるわかりやすい解説記事を見つけたので紹介します；

■ 小児の頭部打撲　危険な兆候の見極め方
（2017年3月30日：毎日新聞）

＜2017.9.17；追記＞
　関連記事を見つけましたので引用させていただきます。
　解説は放射線科医で前掲の脳神経外科医と視点がちょっと異なります。
頭部CT検査の被曝のリスク（胸部レントゲン1枚の100倍！）と比較して判断するという内容です。
　フローチャート化してあるのでわかりやすい。

■ソファから落ちて頭をぶつけた男児に頭部CT？
（2017/9/15 日経メディカル）