「在宅医療移行管理のあり方」 新野由子 『看護』2008．9

厚生労働省看護系技官による論文。
在宅医療移行管理に取り組んでいる8病院で行われた、モデル事業の概要とその結果が報告されている。

引用「在宅医療移行管理」…
在宅医療移行のハイリスク患者（高度で複雑な継続的医療が必要な患者や、ADL低下により退院後の生活様式の再編が必要な患者、家庭介護力が不足している患者等、通常の退院調整が困難である患者）の在宅医療への円滑な移行システム

＜結果＞
在宅医療移行ハイリスク患者は、高齢者の女性、移動要介助、排泄要介助の患者（年齢層問わず）、高齢者世帯や独居、介護者不在、日中独居世帯など。

筆者が取り組んだ2つの研究が、「退院調整加算」等の新設に貢献しているとのこと。


研究そのものは2～3年前に行われたせいか、ハイリスク患者層を見ても、「周知の事実」という印象を受けた。
この「在宅医療移行管理」は、病棟看護師が第一段階アセスメントを行い、より多方面からの援助を必要とすると判断したケースは、SWを含んだ「チーム」に依頼される。この流れをみても、病棟看護師が退院調整のキーになることが分かる。
チームに依頼をしなかったケースに関しての経過調査で、病棟看護師およびチームは「チームによる退院援助は必要なかった」という認識で、多くは一致をしているそうだ。これは病棟看護師の判断が、適切であったという裏付けであろう。

少しさみしいのは、SWの介入が必要かどうか…という判断が、他職種によってなされてしまうことだ。それゆえに、SWは他職種にきちんと理解をしてもらわなければ業務が成り立たないし、仕事を振ってもらえるよう、アピールし続けることが必要なんだと思う。
領地争いではなく、住み分け…。難しいけど、これが今の現状なんだと痛感した。