小田急線の列車が火災現場で停車して､車両の屋根が燃えた事件は､幸い負傷者が出なかったものの､実に心胆寒からしめる出来事だった。
なぜかというと､それぞれが職務に忠実で､誰もミスや失敗をしていないのに､かくも乗客を危険な目に遭わせたからだ。
すなわち､誰か個人の問題ではなく､どれかシステムの問題でもなく､あえていうならシステム間の齟齬の問題。
つまり､求められた事態にそれぞれがきちんと対応しているのに､それだからこそ危険を招いてしまうことがあるというわけだ。
そうなったのも､踏み切りの手前の沿線で火災が発生するという､ピンポイント的に想定されない事態だったからだ。
実は､ピンポイント的弱点が､災害現場となる。
確率論的に限りなく０に近いそこで､災害が発生する。
なぜなら､その場所は結果的に対策が一番手薄だから。
今回のヒヤリハットは､いろいろ警鐘の意味がある。
臨機応変の対応の余地､それを可能にする迅速なコミュニケーション。
2年前の新幹線放火事件にモロに遭遇しただけに（→その記事）､あそこでの運転手の適切な判断が心に残っている。