MDS2017 Video Challenge @ バンクーバー

「パーキンソン病・運動障害疾患コングレス」の目玉企画は，世界各国の学会員が経験した症例のビデオを持ち寄るビデオ・チャレンジです．難しい症例の不随意運動をいかに考え，いかに診断・治療を行うか，壇上のエキスパートが議論しますのでとても勉強になります．今年は順天堂大学からの発表を含め（左図），世界各国14例の提示がありました．もっとも優れた発表を行った国には金メダルが贈られますので盛り上がります．優勝はアメリカで，半身の舞踏運動・バリスムが，髄液漏出による脳圧低下により生じたという発表でした．右図はその頭部MRIで，特徴的な所見を認めますが，その所見にはとても珍妙な名称がついていました！それはさておき，新しい病気がどんどん出てきていますし，アフリカ・ツェツェバエによる病気まで登場しますので，是非トライしてみてください．



Case 1（日本・順天堂大学）
37歳男性．常染色体優性遺伝のパーキンソニズムの家族歴あり．レボドパ抵抗性パーキンソニズム，サッケード緩徐化，体重減少，軽症肺炎を契機とした人工呼吸器装着．DAT scan著明低下．Perry症候群を疑ったが，DCTN1遺伝子変異なく否定された．

➔　MAPT遺伝子変異（Perry症候群類似の表現型を呈した2例目の報告：病理はTDP43とタウと異なるのに，臨床表現型は似ているという点が興味深い）

Case 2（オランダ）
成人男性．家族歴なし．４週間前から出現した発作性の体軸性振戦（座っていても体が揺れてしまう）．1日5～20回，10分程度続く．頻度が増えてきた．小脳性運動失調・認知機能低下なし．片麻痺性片頭痛の既往あり．

➔　CACNA1A遺伝子変異（発作性振戦はおそらくACNA1A遺伝子変異の1表現型であろうと．既報もあり．治療はベラパミルとバルプロ酸で行い，症状は完全消失した）

Case 3（USA）
38歳男性．主訴：発作性の有痛性ジストニア．生後14ヶ月にウイルス性脳炎の診断（発熱と半身麻痺）．18ヶ月に異常姿勢，捻転運動．発育遅延．8～９歳ジストニア，書字障害．11～12歳コレア出現，月2－3回生じるPainful tonic spasmあり．36歳胃腸症のためアーテン内服中断したところ，painful dystonic spasmと構音障害が増悪．現在，歩行困難，認知機能障害，腱反射低下．頭部MRI正常．家族歴なし．

➔　ATP1A3遺伝子変異（常染色体優性・不完全浸透率，de novo変異も多い）．ATP1A3遺伝子関連疾患は４つの表現型を呈する．
１．Alternating Hemiplegia of Childhood (AHC)
２．Rapid-onset Dystonia-Parkinsonism (RDP)
３．CAPOS症候群(cerebellar ataxia, areflexia, pes cavus, optic atrophy, sensorineural hearing loss)
４．Catastrophic early-life epilepsy
画像は正常，治療はベンゾジアゼピン，フルナリジン，誘因の暴露を避ける．

Case 4（アルゼンチン）
31歳女性．27歳，歩行不安定にて発症．構音障害，嚥下障害．上肢の小脳性運動失調，転倒．口蓋ミオクローヌス，下肢腱反射亢進，バビンスキー徴候陽性．遠位筋萎縮．家族歴なし．歯状核両側T2低信号（dark dentate sign）

➔　脳腱黄色腫症（CTX）（口蓋ミオクローヌスも呈しうる）

Case 5（英国）
ナイジェリアから移住した53歳女性．疲労，体重減少，発作性に出現する発熱（38℃以上）．手指ミオクローヌス，失調歩行，睡眠サイクル障害．脳炎を疑ったがHIV陰性，梅毒も陰性．抗ウイルス薬，抗結核薬無効．診断後の適切な治療で著明に改善した．

➔　ヒトアフリカトリパノソーマ症（いわゆるアフリカ睡眠病）．ツェツェバエが媒介する寄生性原虫トリパノソーマによって引き起こされる人獣共通感染症．病状が進行すると睡眠周期が乱れ朦朧とした状態になり，さらに悪化すると昏睡，死に至る．

Case 6（USA）
31歳男性．主訴：斜頸，疲労で増悪する．感覚トリックを認める．レボドパが著効，中止により再度症状は出現．既往歴として18歳で書字障害，構音障害，歩行障害．21歳で歩行不能，書字不能．16種類のDYTジストニア関連遺伝子はすべて陰性であった．

➔　チロシンヒドロキシラーゼ欠損症（常染色体劣性遺伝）

Case 7（USA）
25歳女性．発症11歳の発作性の有痛性筋痙攣（数秒から数十分の持続）．下腿より出現．顎に及び，発語困難になる．家族歴なし．上肢に三角筋を主体とするdystonic movementを認める（側方に延ばした腕がぴょんと跳ね上がるような感じになる）．脱毛，月経異常，下痢．CK 9406．筋生検では異常なし．全エクソーム解析でも異常を認なし．家族歴なし．

➔　里吉病（小児発症で全例孤発例．女児に多く，東アジアに多い．病態不明だが，自己免疫が関与する可能性が指摘されている）

Case 8（インド）
23歳女性．両手の1ヶ月に及ぶ有痛性筋痙攣．持続時間1－2分のものが，1時間で2－3回生じる．しゃっくり，難治性嘔吐．MRIにて頸髄異常信号．

➔　原発性シェーグレン症候群のpainful tonic/dystonic spasm（文献PMID: 10495053）

Case 9（国名?）
38歳男性．12歳右手のジストニアにて発症．徐々に拡大し，全身性ジストニアとなった．斜頸，歩行障害を認める．深部刺激療法（淡蒼球内節）を行ったが無効．

➔　ATP 1A3遺伝子変異でisolated dystoniaが非常に稀ながら生じる．GPi-DBSはこの疾患には無効である可能性があるので，施行前には遺伝子診断を行ったほうが良いのかもしれないとのこと．

Case 10（インド）
50歳男性．20歳発症．首の振戦様ジストニア．下肢遠位部にもジストニアを認め，40歳で歩行が困難となった．側弯あり．歩行障害はあるものの自転車を乗ることができる．弟に類症．

➔　フリードライヒ失調症（GAA66リピート；正常12－33）不随意運動として，振戦，ジストニア，コレア，ミオクローヌス，運動誘発性発作性ジスキネジアの報告がある．

Case 11（ポルトガル）
42歳男性．バリスム，認知機能障害，混迷を認める．いつも便秘により症状の増悪が認められた．家族歴はなし．

➔　肝性脳症（後天性肝・脳変性症）バリスムが肝性脳症で生じうることを知っておく．

Case 12（アイルランド）
64歳女性，嚥下障害，窒息，転倒を認めた．腱反射は亢進し，バビンスキー徴候陽性．振戦は認めないもののパーキンソニズムを認める．失調を認める．脳梁が部分的に萎縮し，側頭葉極・前頭葉に軽度の虚血性変化あり．

➔　CADASILを疑い，NOTCH 3遺伝子を検索したが変異なし．しかし皮膚生検にて小動脈壁にNOTCH3沈着陽性（感度45-100%，特異度100%）で，CADASILと診断を確定した．PSP look-alikeの一つとしてCADASILを加える必要がある．

Case 13（フランス）
65歳女性．1－2年前から出現した手のミオクローヌス．うつ，唾液過多を伴う嚥下障害，幻視，認知障害，思考の緩徐化，尿失禁．ポリソムノグラフィにて夜間の異常行動といびき．不眠と日中の過眠．HLA-DRB1*1001 and DQB1*0501 陽性．

➔　IgRON5関連神経変性症（睡眠障害・パラソムニア/運動異常症/球麻痺/自律神経障害/認知機能障害）

Case 14（USA）
30歳男性．左半身の不随意運動．左手の舞踏運動およびバリスムが徐々に増悪（ヘミバリスム，ヘミコレア）．疲労，うつ，易転倒性も増悪．腱反射亢進．頭部MRI：脳幹周囲の脳槽の消失（脳幹の腫脹）．

➔　Spontaneous CSF leak（特発性の髄液漏出により生じた中枢性ヘルニア．ブラッドパッチにて症状は改善した）文献：DOI: 10.1177/0333102414531154　金メダル受賞．

【グランドラウンド5症例】
Case 1
37歳女性．5歳発症の両側進行性の視神経萎縮，下肢のこわばり，下肢近位筋の軽度の筋力低下，下肢反射亢進，クローヌス．軽度の上肢の失調．頭部MRI SWIで基底核，中脳に鉄沈着．

➔　Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation（NBIA）

Case 2
46歳男性．頭部の振戦様ジストニア（回旋時に出現）．バランス障害，難聴．認知機能正常，小脳性運動失調，視神経萎縮．錐体路徴候なし．頭部MRI;小脳萎縮なし．脳波正常，針筋電図正常．同胞３人類症（常染色体優性遺伝）

➔　CAPOS症候群（上述のATP1A3遺伝子変異の表現型のひとつ）

Case 3
38歳女性．首と上肢の不随意運動（ミオクローヌス＋感覚トリック陽性のdystonic movement）が1歳から緩徐に進行．発語障害．ボツリヌスは有効．腱反射低下．経過中，T細胞リンパ芽球性リンパ腫，乳がんを発症． 同胞にポリニューロパチーや胃がん，片頭痛あり．親の代もがん家系．頭部CT異常なし．AFP高値，眼球，皮膚の血管拡張．

➔　Variant Ataxia Telangiectasia（ATM遺伝子変異）

Case 4
71歳男性．62歳から右手姿勢時振戦（右手→左手→足の順に進展）．頸部の筋強剛，核上性眼球運動障害，後方への転倒，日中の眠気，重度の無呼吸症候群．ドパミンアゴニストで病的ギャンブリング出現．アパシー．祖母がパーキンソン病．遺伝子診断MAPT，LRRK2とも遺伝子変異なし．

➔　ペリー症候群（DCTN1遺伝子変異）

Case 5
X歳男性．17歳時に様々な神経症状出現（運動失調，眼球運動障害，錐体路徴候，自律神経障害），1９歳転倒，球麻痺（要PEG），振戦，ミオクローヌス，クローヌス，歩行器で歩行．画像，髄液正常．呼吸障害に対しNPPV．以前，スタートル反応があったが，治療により現在はない．IVIｇはある程度有効．家族内類症あり（父方おじ，発作性の失調，嚥下障害，jerky movement，PEG）．グリシン受容体抗体陽性．

➔　PERM（筋硬直とミオクローヌスを伴う進行性脳脊髄炎progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus)．失調を合併しうる．また家族歴があったとしても自己免疫は否定できない．画像や髄液正常ありうる.

パーキンソン病の療養に役立つ冊子と本のご紹介

人口の高齢化にともなって，パーキンソン病患者さんの数は，2030年までに倍増すると言われている．パーキンソン病に対する医療や療養が正しく行われることがますます重要になるが，その診断法や治療は10年前と比べると大きく進歩していることから，医療従事者はもちろんのこと，患者さんやそのご家族も新しい知識を正しく理解する必要がある．インターネットではさまざまな情報を入手できるが，それらは玉石混交であり，何が医学的に根拠がある情報かを判断することは必ずしも容易なことではない．最新，かつ正しい知識を分かりやすく提供してくれる冊子と本をご紹介したい．

１）パーキンソン病の療養の手引き
Q & A形式で構成された分かりやすい手引書で，平成17年に作成された「パーキンソン病と関連疾患の療養の手引」を大幅に改訂したものである．今回の改訂で，この10年で大きく進歩した非運動症状（自律神経障害，睡眠障害，精神症状，認知機能障害等）や，薬物・手術療法の進歩が追加されている．厚生労働科学研究費補助金にて京都大学高橋良輔教授が中心になり作成された．私も非運動症状の一部をお手伝いさせていただいた．下記リンクより，無料でダウンロードできるので，ぜひご活用いただきたい．
冊子へのリンク

２）パーキンソン病とともに生きる －幸福のための１０の秘密（アルタ出版）
パーキンソン病患者さんとそのご家族がもつ「人生と生活をより良くするために何ができますか？」という質問に対する助けとなるような本を，フロリダ大学のパーキンソン病の専門医Michael Okun教授が執筆し，その仲間の先生方が多く言語に翻訳したものである．日本語訳をされた順天堂大学大山彦光先生も，Okun教授のもとで勉強をされた神経内科医のホープである．その内容は，パーキンソン病の症候，脳深部刺激療法，うつ・不安の治療，睡眠，薬による中毒様症状（衝動制御障害等），運動，入院への準備，新しい治療，希望の大切さに及ぶが，専門用語を極力避け，非常に分かりやすく書かれており，大変，勉強になった．大山先生は「普通に生活されていた方がある日突然パーキンソン病と宣告され，途方に暮れてしまったとき，ぜひ手にとって読んでいただきたい」と述べておられる．お薦めの本である．

パーキンソン病とともに生きる―幸福のための10の鍵

第10回パーキンソン病・運動障害疾患コングレス（MDSJ 2016）＠京都

標題の学会が10月6日から8日にかけて行われました．教育的な講演から最新のトピックスまであり大変充実した学会ですが，とくに学会員が経験した貴重な患者さんのビデオを持ち寄り，その不随意運動や診断・治療について議論するイブニング・ビデオセッションは人気企画です．不随意運動の診かたに関するこの領域の先輩の先生方のコメントを聞くともっと勉強しなければならないと思います．では今年の15症例の一覧を記載します．

【問題編】
症例１．左下肢のコレア様の不随意運動を呈した83歳女性
既往歴として高血圧，糖尿病．突然，左下肢の不随意運動で発症．発症後，数日，経過してから入院．左下肢の不随意運動のため立位でバランスを崩す．ヘミバリスムほど激しい運動ではないが．．．．診断は？

症例2．突然の異常行動にて発症した46歳女性
突然，奇声を発し，全裸になる興奮状態にて発症．頸部から体幹・四肢にコレア様の不随意運動．頭部MRIでびまん性白質病変．既往歴に関節リウマチがあり，プレドニゾロン7 mg，MTX（メトトレキサート） 8 mg，ブシラミン200 mgなど内服していた．家族歴として常染色体優性の脊髄小脳変性症．診断は？

症例3．立位で下肢のふるえ，DATスキャンで低下をみとめた60歳男性
54歳，歩行時の足のもつれにて発症．55歳，右大腿のふるえが出現し，やがて両側にひろがる（表面筋電図では振戦）．注視眼振，四肢筋強剛あり．家系内にパーキンソン病と脊髄小脳変性症あり（常染色体優性遺伝，表現促進現象あり）．小脳軽度萎縮，MIBG正常，DATスキャンで被殻の低下あり．診断は？

症例4．突然発症のパーキンソニズムを呈した67歳男性（最優秀演題）
起床時から動作が鈍くなった．無動，筋強剛．腎不全も合併した．腎不全改後，パーキンソニズム精査．筋強剛，すり足，姿勢保持障害あり．頭部MRIは，T2WIで両側淡蒼球ややhigh，DWIで両側淡蒼球明瞭にhigh．DATスキャンで左尾状核の低下．診断は？

症例5．重いカバンを持たないと歩けない69歳男性（優秀演題）
10才台から転倒．何かにつかまらないと歩けない（転倒が多い人に見られるprotective gaitないしcautious gaitの所見である）．しかしペットボトルを入れた重いカバンを持つと，歩くことができる．聴覚性，触覚性刺激により過剰な驚愕反射を呈する．3人の娘も転倒する．診断は？

症例6．つねに笑っている61歳男性
59才，借金をかかえて路上生活となる．60才，両下肢が動かなくなり，路上生活ができなくなる．このころ，常に笑っているようになる．病識欠如，仮性球麻痺，腱反射亢進，病的反射陽性．左前頭から側頭葉の萎縮．診断は？

症例7．長時間歩行で内反尖足が出現する35歳女性
27歳，てんかんの既往．20歳，長時間歩行で左足の強直が出現．27歳，包丁でまな板を長い時間，叩いていると右手にも強直が出現．軽度の痙性歩行，軽度の知能低下．トレッドミルの誘発試験で，1時間歩いてもらい，運動誘発性ジストニアを確認した．歩行をやめるとすぐに消失する．診断は？

症例8．舌が出てしまい食事を取れなくなった36歳女性
25歳，食事中に舌が出るようになる．転倒も出現．34歳，水が飲みにくくなる．35歳，舌の動きで，食べ物を吐き出してしまうようになる．このため10 kgの体重減少．口腔粘膜びらん．CK高値．頭部MRIでは，両側尾状核，被殻の萎縮あり．診断は？

症例9．眼球運動制限と凹足をみとめた常染色体劣性遺伝性脊髄小脳変性症の64歳男性
小学生で酩酊様歩行，両親が血族婚．発語不明瞭，凹足，腱反射消失，バビンスキー反射陽性．眼球運動の瞬目による改善なし，head thrustなし．網膜の有髄神経の増生なし．診断は？

症例10．筋力低下がないのに右肩の挙上ができない23歳女性例
右肩の挙上困難が，自転車での転倒を契機に増悪．筋力は正常．仰臥位になると改善する．表面筋電図では主動筋と拮抗筋の相反性が消失（共収縮）．診断と治療は？

症例11．右手の運動障害が，筋力低下，錐体外路症状，失行の判断が難しかった74歳女性例
74歳，右手の書字障害，階段上りにくくなる．この右手の運動障害が，筋力低下か，錐体外路徴候か，失行かの判断が難しかった．皮質性感覚障害なし．76歳，起立困難になる．四肢筋力低下し，ALSが疑われる．78歳，無動．80歳，意思疎通困難．画像では発症2年目に前頭葉萎縮，8年目に白質病変．SPECTで左中心前回，運動前野に血流低下．診断は？

症例12．3歳で脳梗塞による右足のジストニアが出現した32歳女性
3歳で右足にジストニア．CT上，脳梗塞．29歳，たまたま行ったMRIで異常を指摘され精査．HDS-R 25点．右下肢軽度の内反尖足．網膜動脈蛇行．DATスキャン正常．MRIにて白質病変，小脳，基底核んにmicrobleeds多発．診断は？

症例13．小脳性運動失調と舞踏運動を呈した45歳男性
両親血族婚．19歳，ふらつきにて発症．認知機能低下，自咬症．緩徐に進行，40歳で，頸部・顔面の不随意運動（振戦ないし舞踏運動）．四肢回内と回旋をくりかえす．嚥下障害による体重減少．小脳性運動失調軽度．同胞にも類症あり，突然死をしている．画像上，小脳萎縮あり．診断は？

症例14．神経ベーチェットの経過中に異常眼球運動を呈した女性
眼球所見で，水平方向に不規則で早い不随意運動．両上肢のすばやいふるえ．T2WIで多発病変．ステロイド＋MTXによる治療で改善．診断は？

症例15．歩数をイメージすることによりすくみ足が改善したパーキンソン病．その機序は？

【解答編】
症例1．左視床下核の小脳梗塞．
左視床下核の虚血病変によるヘミバリスムは，経過とともに程度が弱くなり，ヘミコレア様になることがあるとのこと．クロナゼパムは無効，ハロペリドールが若干有効だった．

症例2．歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症（DRPLA）とMTX脳症の合併の疑い．
MTXの使用が，DRPLAの経過を修飾した可能性が議論された．

症例3．MJD/SCA3（ataxin-3 65/25リピート）.
DATスキャンが低下することと，立位で振戦が出てくる点が興味深い．

症例4．硬膜動静脈瘻（DAVF）．
DAVFに伴う虚血に伴う，線条体の脆弱性が原因となった症例．画像所見は静脈性浮腫によるものと考えられる．既報ではDAVFで，パーキンソニズムを呈した症例は14例あり，純粋無動も2例あるとのこと．

症例5．グリシン受容体遺伝子変異に伴うびっくり病（Startle disease）/ 過剰驚愕症（Hereditary hyperekplexia）．
歩行が固有感覚刺激で改善することを示した点で意義が大きい．クロナゼパムで歩行は改善した．

症例6． 臨床診断ALS-D，病理診断FTLD-TDP（脊髄前角がTDP43陽性に染色される）

症例7．グルコーストランスポーター1（Glut1）欠損症．
グルコースのトランスポーターの欠損により，中枢神経系に取り込まれず生じる代謝性脳症．早期に発作性異常眼球運動，てんかん発作で発症し，経過とともに運動誘発性ジストニア，痙性対麻痺，運動失調などを認める．低髄液糖症が診断の手がかりとなる．ケトン食治療が有効で，QOLを著しく改善させる．

症例8．有棘赤血球舞踏病．

症例9．常染色体劣性シャルルヴォア・サグネ型痙性運動失調症（ARSACS）．
眼球運動制限を認めた症例報告が1例だけだがあるとのこと．通常のARSACSと比べるとかなり非典型的．

症例10． 局所性ジストニアによる一側上肢の挙上困難．
ボツリヌス毒素による治療で挙上可能になった．

症例11．Globular glial tauopathy（GGT）
錐体外路徴候と運動ニューロン徴候を共に認めるときにはGGTを鑑別に加える．

症例12．COL4A1遺伝子変異
COL4A1遺伝子は，IV型コラーゲンα1鎖をコードする遺伝子であり，血管の基底膜の障害の原因となる遺伝子変異．小血管の閉塞や出血が起こる．脳と眼の病変を筆頭に，腎臓などにも病変を形成する．

症例13．Autosomal recessive spinocerebellar ataxia-16 (SCAR16; STUB1遺伝子変異)
10－20歳代で失調にて発症する．認知症，痙性対麻痺を認める．性腺機能障害あり．高度の小脳萎縮を認める．

症例14．オプソクローヌス・ミオクローヌス症候群

症例15．歩数をイメージが，内因性キューになっている可能性や．頭のなかで数を数えている可能性が議論された．

MDS2016 Video Challenge @ Berlin

「パーキンソン病・運動障害疾患コングレス」の一番の目玉企画は，世界各国の学会員が，経験した症例のビデオを持ち寄り，その不随意運動の特徴や診断を議論するVideo Challengeである．今年もワインが振る舞われたあとの夜8時から開始され，終了は10時を過ぎていた．27カ国からの応募があり，例年より多い16例の提示があった．ロシアやサウジアラビアも初参戦した．時差ボケとワインのせいでウトウトしてしまったが，だいたいメモを取れた．一部，聞き漏らしたところもあるがご容赦願いたい（間違いに気が付かれたらご連絡ください）．

Case 1（アイルランド）
37歳女性．8ヶ月の経過で出現した頸部のジストニア様運動障害，パーキンソニズム様ないし失行様の左上肢の運動障害．しかしDAT-scan正常．治療としてIVIGが有効であった．
➔　血清，髄液抗GAD抗体陽性．Stiff-person症候群（非腫瘍性，頸部の障害が強かった点が特徴的）

Case 2（カナダ）
60歳男性．亜急性の記憶障害，興奮にて発症．20年来の部分てんかんがあるが，最近，発作頻度が増加していた．また上方サッケードにて，左右にジクザグに動きながら上方に動く垂直性注視麻痺あり（核上性）．意識消失を伴わない全身の脱力と，日中の強い眠気，低血糖を認める．Niemann-Pick type Cやミトコンドリア異常症は否定された．
➔　抗Ma-2抗体による傍腫瘍症候群＋症候性ナルコレプシー．背景疾患は悪性リンパ腫．低血糖は悪性リンパ腫に伴う症状とのこと．

Case 3（カナダ）
65歳男性．10年の経過で緩徐に進行する歩行障害．7年前バランス障害・易転倒性にて発症，1年前には車いすになった．50歳代から両側難聴．小脳性運動失調，ミオクローヌス，核上性眼球運動障害．姉が13歳で原因不明の死亡．
➔　世界で2番めに高齢発症のNieman Pick type C．核上性垂直性眼球運動障害を認める場合，年齢によらず鑑別すべき．

Case 4（インド）
19歳男性．1歳半から発作性の全身のコレア様不随意運動．1日に10回から100回見られる．持続時間は30秒から5分．両側基底核石灰化．
➔　カルシウムごく軽度低下，PTH低下が判明．副甲状腺機能低下症に伴う不随意運動．一般に発作性に出現し，血清カルシウム濃度の低下が原因と考えられているが，持続性に出現し，カルシウム濃度も正常である症例もある．

Case 5（日本，徳島大学）
14歳女性．情緒不安定，自傷行為．双極性障害の診断で抗精神薬による治療．薬剤の過量内服により意識障害．小脳性運動失調．不随意運動．頭部MRIで小脳の造影所見と血流増加．抗NMDA-R抗体陰性．
➔　 Syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity（SILENT）．リチウム中毒後の後遺症として1987年に，リチウム中止後も症状は少なくとも2か月以上持続する症例として報告される．本例は7回の血液透析を行ったが，症状は軽減したものの持続した．抗NMDA抗体関連脳炎に似る．

Case 6（USA）
8歳男性．重度の発育障害，不随意運動，CK著明上昇（32000），抗NMDA-R抗体陰性．テトラベナジン効果あり．小脳，脳幹の著明な萎縮．
➔　Pontocerebellar hypoplasia type 2 (PCH type 2)
最も頻度の高い橋小脳低形成．新生児発症，随意運動の高度の障害，クローヌス，コレア，痙性を呈する．さらに脳萎縮が高度．思春期までの生存は困難．

Case 7（USA）
61歳男性．小児期から緩徐進行性の振戦による書字障害．歩行時の左手の異常運動．姿勢保持時＋動作時振戦．頸部ジストニア，薬剤抵抗性，唯一アルコールのみ改善．高い身長，家族歴なし．FMR1遺伝子リピート異常なし．
➔　47 XYY症候群（Jcob症候群)47 XXYのKlinefelter症候群ではない
男性1000人に1人．振戦の頻度が高いと言われているが情報に乏しい．Jcob症候群，Klinefelter症候群ともに認知・行動障害の合併が多いと言われている．振戦はJcob症候群で多い．家族歴のない高身長の振戦で鑑別に挙げる．

Case 8（USA）
28歳女性．小学生発症の運動障害，ときどき転倒．以後，緩徐進行し，不随意運動は頸部から四肢に及ぶ．構音障害，嚥下障害も合併．深部覚障害．認知機能正常．内服薬無効，頸部へのボトックス有効．両親は血族婚．
➔　遺伝性ビタミンE欠乏症（αTTP遺伝子変異；744delA）．常染色体劣性の小脳性運動失調で，深部覚障害を認めるときに鑑別に挙げる．日本でもまれに経験するので鑑別に入れる．個人的にも経験している（Ann Neurol. 1998 Feb;43(2):273.）．

Case 9（ロシア）
43歳女性．3年の経過で進行するめまい，不明瞭言語，歩行のふらつき，尿失禁，記憶障害．体幹＞四肢の運動失調．多発性硬化症と診断された．家族歴あり，常染色体優性形式．SCA1, 2, 3, 17遺伝子検査陰性．
➔　 Gerstmann- Sträussler-Scheinker病（GSS）．プリオン遺伝子（c.305C>T）．通常，35-50歳で発症し，診断後2-10年の生存．家族性SCDと誤診されやすいので注意が必要．

Case 10（USA）
5歳男児．発達障害，生後10ヶ月からコレア様異常運動出現．発語なし，下肢のトーヌス低下．てんかんはなし．家族歴なし．頭部画像正常，TITF1遺伝子（良性遺伝性舞踏病）異常なし．テトラベナジン，アーテンで症状ほぼ消失．
➔　de novo GNAO1（Guanine nucleotide-binding protein, α-activating activity popypeptide O）遺伝子変異．全ゲノムシークエンスで同定（C. 626 G>A変異）.
Gao蛋白（G protein-coupled receptor）をコードする遺伝子．しばしば，てんかんとてんかん性脳症を呈する．しかしてんかんを認めず，重症のコレアを呈する症例も最近報告されている（淡蒼球のDBSが有効）．大脳皮質の障害でてんかんが生じ，基底核の障害でコレアやジストニアが生じる．同様の症候を呈する疾患としてFOXG1遺伝子変異もある．

Case 11（USA）
X歳（聞き忘れ）女性．生後間もなくからのてんかん，重度の発達遅延あり．ミオクローヌス，ジストニア，パーキンソニズム．両側淡蒼球に円形のT2高信号病変．
➔　モリブデン補因子（MoCo）欠損症．微量元素モリブデンを中に有する補因子は，亜硫酸酸化酵素などの複数の酵素が作用するのに不可欠．毒性の高い亜硫酸を硫酸に酸化して解毒する．MoCo欠損症では，亜硫酸による脳症が起こり，生後間もなくからのてんかん，重度の発達遅延を来す．尿中亜硫酸テストにて診断可能．

Case 12（USA）
72歳男性．ジャマイカ人，緩徐進行性の歩行障害，左手指に放散する痛み．複数箇所の頚椎症があり，手術をして歩行は改善したが痛みはわずか改善のみ．座ったり立ったりした時に痛む．種々の薬剤無効．また頭部，頸部，肩，上肢の不随意運動（左優位）．肩甲骨が左右にうねうねと動く（表面筋電図ではミオキミア：兵隊の亢進パターン）．坐位か立位でのみ出現する．仰臥位になると消失する．両側下肢痙性，病的反射陽性．ボトックス無効．
➔　機械的障害による両側C5神経根と脊髄症に伴うposition-specific “painful back moving scapulae”（なんだか，症候そのままという感じだが，肩甲骨の不随意運動が特徴的で採択されたのかも）

Case 13（USA）
32歳女性．8歳からてんかん．左頭頂側頭葉にdysembronic neuroepithelial tumorを認め手術した．てんかんは持続し，迷走神経刺激装置を挿入．発作は減少した．1年前から始まった頸部と腕の異常運動のためてんかん科より紹介．左を向く頚部のジストニア．
➔　迷走神経刺激装置の電極からの電流リークが，頸部の神経根を刺激したことにより引き起こされた不随意運動．刺激装置の刺激をオフにすると不随意運動は消失する．

Case 14（サウジアラビア）
62歳女性．脳梗塞による失語，右片麻痺の既往．数年前から有痛性で，10-40秒持続する腹部の異常運動．脳波で発作波あり．てんかんも発症し，AED 4薬剤でようやくコントロール．
➔　てんかん重積発作に伴うベリーダンス運動．

Case 15（ポーランド）
78歳男性．既往歴として腎不全など．嚥下障害にて発症，2日後から眼瞼痙攣，眼瞼下垂，眼球運動制限，構音障害，右上肢脱力，8日目尺骨神経損傷を疑われ，整形外科コンサルトするがX線で異常なし．笑顔が作りにくい．
➔　破傷風．眼瞼痙攣，眼瞼下垂，眼球運動制限といった非典型的症状を呈しうる．片麻痺は極めてまれだが，大脳病変・萎縮を認めた1例報告あり．30％の症例が感染部位が分からないと．

Case 16（フランス）
57歳男性．20年来のうつ，痛風．一過性の復視にて発症．画像・髄液異常なし．4ヶ月後，異常運動（ミオクローヌス），無動，歩行障害，認知障害（MMSE 7/30）．精神科入院．変動性の意識障害にて神経内科入院．PETにて前頭・頭頂代謝低下．
➔　中枢神経Whipple病．Tropheryma Whipplei感染症．白人の中年男性が感染し発症する．典型例は体重減少，関節痛，下痢，心内膜炎など．神経症状単独例もありうる．PCRおよび小腸生検PAS染色で診断．

パーキンソン病の定義の改訂 －前駆状態（prodromal PD）の診断基準－

第20回国際パーキンソン病・運動障害学会（MDS）＠ベルリンに参加している．初日は治療に関する全体講義が行われたが，今後，十分に理解すべきと思われたトピックは，MDSが2015年に発表したパーキンソン病前駆状態（prodromal PD）の診断基準である．”Early Parkinson’s disease; modifying the definition of PD and early-stage treatment”というタイトルの講演で，Tübingen大学のDaniela Berg先生が解説をされた．

この診断基準の意味するものは重い．つまりパーキンソン病（PD）の定義自体を改訂するものであるためだ．過去20年のPD研究の進歩，つまりαシヌクレインの発見，遺伝子解析の進歩，非運動症状の認識，prodromal stage（前駆状態）の発見が，新しい診断基準の基盤となっている．これらを元に，MDSはPDの定義の改訂に取り組み，MDS research criteria for prodromal Parkinson’s diseaseとして発表した．この診断基準により変わったことは大きく3点にまとめられる．

１）PDを（PARK2のような一部の例外はあるものの），αシヌクレインが脳内に蓄積するシヌクレイノパチーと定義した．
２）認知症は，たとえ初発症状であったとしても，診断を否定する項目から除外した．他の非運動症状が，運動症状の前から出現するのと同様に，認知症も運動前症状となりうると考えた．つまり，レビー小体型認知症の症例も，この診断基準を満たせば，PDを合併していると考える．
３）病期により，PDを以下の3つに分類した．
①　clinical PD（運動症状あり）
②　prodromal PD（運動症状・非運動症状を認めるが，PDの臨床診断基準を満たさない）
③　preclinical PD（神経変性はあるが，無症状であるもの）

その他，以下の点も挙げられる．
１）PDを無動・寡動・振戦による組み合わせと考え，早期からの姿勢保持障害は，他の病態（PSP）でも生じうるため，診断には不要と考えた．
２）診断基準における項目を，診断を示唆する項目と，除外する項目に分け，それぞれについて重み付けを行った．除外項目については，probable PDを否定する「絶対的除外項目」と，複数存在したり，診断を支持する項目がない場合にprobable PDを否定する「レッドフラッグ」に分けた．
３）統計学的な手法（単純ベイズ分類器）を用いて，患者がprodromal PDである尤度比（★）を推測する独特な方法を用いている．この方法は他の疾患ではすでに導入されているものの，神経疾患領域では初めての試みである．
４）診断には以下の3つのステップを行う．

ステップ１
prodromal PDである可能性を年齢から推定（5歳間隔で表に定められている）
ステップ２
可能か限り多くの診断に関する情報を入手する．この中には環境要因（性，喫煙，カフェイン摂取など），遺伝因子（家族歴，遺伝子検査），運動前症状（便秘，嗅覚低下，運動徴候など），バイオマーカー検査（ドパミン系の画像検査など）が含まれる．項目ごとに前向き研究から，尤度比が決められていて，陽性尤度比（LR+）は１より大きく，陰性尤度比（LR-）は１より小さくなる．不明の場合は１とする．
ステップ３
集めたすべての情報を掛け算し，算出した総尤度比を，prodromal PDとなる閾値として年齢ごとに定めた値の80%以上となるかどうかを確認し，prodromal PDの診断をする．

論文には実際の計算例が複数記載されているので，試していただきたい．表は各リスクやマーカーの尤度比を示すが，これらは上述のごとく，前方視的研究に基づくEBMに則っているもののみ含んでいる．またそれぞれ診断における重みが異なることがわかる．例えば特異度は，うつや便秘では75–80%と低く，PSGにて診断されたRBDは99.7%と高いが，単純ベイズ分類器はこれらの異なる診断における価値の重み付けを可能としている（RBDの陽性尤度比は130と極めて高い）．PD研究は発展中であることから，診断基準は今後，アップデートされることが予定されている．臨床現場において，この診断基準を用いることはあまりないように思われるが，PDに対する病態抑止療法や先制医療は，このような診断基準を満たした症例に対して行われることを認識する必要がある．

最後にDaniela Berg先生が仰った言葉が印象的だったので記載しておく．”Early PD is already advanced PD.”　この診断基準を持って，PDも可能なかぎり早期に発見し，治療介入を行う時代に突入したといえよう．

Berg D, et al. MDS research criteria for prodromal Parkinson's disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1600-11.
Postuma RB et al. The new definition and diagnostic criteria of Parkinson's disease.Lancet Neurol. 2016 May;15(6):546-8.

★　尤度比についてのメモ
陽性尤度比（LR+） = 真陽性率 / 偽陽性率
真陽性率 = sensitivity（感度）
偽陽性率 = (1 – specificity 特異度)
なのでLR+＝(感度) / 1－(特異度)
陰性尤度比（LR－）=(1－感度) / (特異度)

座敷わらし52例の検討 －座敷わらしは幻覚か？－

非常に興味をそそられる論文を読んだ．「Lewy小体病における幻覚とザシキワラシとの類似点―民俗学史料への病跡学的分析の試み―」獨協医大の駒ヶ嶺朋子先生らによる意欲的な論文である．

まず論文の書き出しにワクワクさせられる．
「神経内科で出会う訴えの中には，妖怪や幽霊，怪物などの民間伝承のようなエピソードが時にある．民間伝承は世界各地に種々の形で存在し，その多くが空想の産物と捉えられている．しかし，普遍性の背景には何らかの根拠が存在する可能性があると仮定もできる」

そして論文では，妖怪として有名な「座敷わらし」とは，パーキンソン病やレビー小体型認知症といったレビー小体病の幻覚なのではないかという仮説を検証している．この仮説は以前から耳にしたことがあったものの，多数例で（！）検証されたことはなかった．著者らは，「座敷わらし」様の幻覚を呈したパーキンソン病の1例を紹介したあと，明治から大正期に蒐集された「座敷わらし」の病跡学的分析を行っている．

さてその「座敷わらし」であるが，柳田國男の「遠野物語」（1910）の，第17段と第18段に「ザシキワラシ」として出てくる．「遠野物語」は民俗学者である佐々木喜善の語りを，柳田国男が書き起こしたものであるが，佐々木自身も多数の「ザシキワラシ」の逸話を「奥州のザシキワラシの話」（1920）としてまとめている．これら合計52例の「ザシキワラシ」が，レビー小体病の幻覚や，両眼の視力を失った高齢者が経験する幻覚として有名なCharles Bonnet（シャルル・ボネ）症候群と一致する特徴がないか詳細に検討したのが本論文である．

その結果，「ザシキワラシ」は「ワラシ＝子供」とは限らないこと，何かしら動く人物や動物，正体不明の音や触覚を伴う存在を含めて「ザシキワラシ」と称していること，視覚のみ，音のみ，触覚のみと単独の場合が多いこと，そして見た者に強い恐怖心を与えず，多くの場合，コミュニケーションができないことを明らかにした．著者らは結論として，これらの特徴はレビー小体病やCharles Bonnet症候群の幻覚と類似しており，「ザシキワラシの成立に，これらの疾患の幻覚のメカニズムと共通あるいは類似する脳内機構が関与した可能性がある」と結論づけている（ただし本人に関する情報が限られることから，「ザシキワラシ」を見た人がレビー小体病であったとまでは言っていない）．ちなみにパーキンソン病における幻覚に関して，恐怖を伴わないこと，周囲が薄暗い環境で現れること，本人は幻覚であることを自覚していることが報告されている．Charles Bonnet症候群でも，恐怖を伴わず，かつ幻覚であることを自覚していることが知られている．

さて「座敷わらし」について，個人的にもう少し追加の記載をしたい．「遠野物語」を久しぶりに読んでみると，第17段に「旧家にはザシキワラシといふ神の住みたまふ家少なからず．この神は多くは12〜13ばかりの童児なり．をりをり人に姿を見することあり」と書かれており，そもそも「妖怪」ではなく「神」であったことが分かる．「ザシキワラシ」は中央に居る「神道の神」ではなく，地方にいる「家の神」なのだ．さらに「この神の宿りたまふ家は富貴自在なりといふことなり」とも記載されていることから，家の繁栄と没落を支配する「神」として信仰され，民間伝承されてきたのだろう．ところが水木しげるのマンガによって多くの人に知られる存在になったが，同時に「妖怪の仲間入り」をしてしまった．さぞ「座敷わらし」も無念だろうと思う．

自分は超能力，幽霊，霊視，UFO，UMAなど，いわゆる「オカルト」が昔から好きで，関心のある職業トップ３も，エスパー，陰陽師，イタコである（笑）．このたぐいの本を見つけるとつい買ってしまう（入門書・名著としておすすめは，オカルト 現れるモノ、隠れるモノ、見たいモノ；角川書店）．なぜオカルトが好きかといえば，そこには２つの魅力があるためだ．それは文化・社会学的な側面と，科学的な側面である．文化・社会学的な側面とは，なぜそのようなものが生まれてきたのかという文化的，社会学的，歴史的，民族学的背景であり，科学的な側面とは，その現象が人が理解できる科学現象なのか，それとも人智を超えるまだ理解できない現象なのか，はたまた単なるインチキかということである．これらの意味で「オカルト」はとっても知的である．「座敷わらし」も例外ではなく，信仰と民間伝承，大衆化とまさかの神から妖怪への変容といった文化的側面と，科学的な視点からの脳内現象としての可能性という側面があり，非常に興味深い存在なのである．

駒ヶ嶺朋子ら．Lewy小体病における幻覚とザシキワラシとの類似点―民俗学史料への病跡学的分析の試み―．神経内科84:513-519, 2016

第15回高松国際パーキンソン病シンポジウム

高松国際パーキンソン病シンポジウムに参加した．若手育成教育を継続的な課題とした充実したプログラムと，海外の著名なエキスパートが参加されること，そして参加者がとても仲の良いことが特徴のシンポジウムである．
2日目のビデオセッションの歩行に関するビデオは非常に勉強になった．面白かったのは歩行時の腕のふりの左右差．これは肩関節の病気，Erb麻痺，脳卒中のほか，症状の左右差を認めるパーキンソン病患者さんで認められるが，なんと，プーチン大統領やメドヴェージェフ首相，さらに他3人のロシア高官は，揃って右手の振りが明らかに少ない（パーキンソン病疑惑！？）．これは恐らく銃を素早く打てるように腕のふりを少なくして歩くように，KGBで訓練を受けたためであろうと言われている（BMJ誌のクリスマス論文にもなっている）
文献：“Gunslinger’s gait”: a new cause of unilaterally reduced arm swing
YouTube動画

また初日のビデオセッションでは以下の6症例の提示があったので記録しておきたい．
【問題編】
Case 1　82歳女性
主訴：意識障害．昼寝したが，起きなかった，救急車にて来院．
神経学的に，左への共同偏視と顔面を含む右手のコレア・バリスム
数日続いて徐々に減少した．糖尿病なし．頭部MRIでは左MCA領域の広範な梗塞，基底核病変なし

Case 2　57歳女性
６ヶ月の経過で徐々に増悪する，舌の異常運動に伴う構音障害．喋っていると舌が右前に出てきてしまう．キャンディーを舐めると改善する．

Case 3　79歳男性
眼球運動において，水平に動かすとflutter-like oscillationが出現，その他の小脳性運動失調と振戦を認める．ステロイド治療で症状が改善した．

Case 4　兄妹例
兄47歳男性
39歳：口部の不随意運動，44歳：記憶障害，46歳：歩行障害（ジストニア＞コレア）
妹42歳女性
31歳：てんかん・記憶障害，40歳：歩行障害（ジストニア＜コレア），42歳：口部の不随意運動
歩行がなんとも特徴的で（peculiar gait），hyperkineticであるが，片足を跳ねるような，フラミンゴwalk．

Case 5　
36歳のタイ人男性
舌が動いてしまうことによる構音・嚥下障害，うまく噛むことができず飲み込む状態（Oro-facial dyskinesia）．息子の母親はMeige症候群．薬剤中毒（ヘロイン，アンフェタミン）の既往があった．頭部MRI，遺伝子診断，抗神経抗体いずれも異常なし．

Case 6
37歳中国人男性
20年間つづくミオクローヌスとアステリキシス．小脳性運動失調，強直間代発作．STN-DBSが有効であった．

Case 7
50歳女性
20歳：ハイヒールでエスカレーターに乗りにくいことで発症．40歳：歩行障害．46歳，頭部MRIにて基底核に異常所見．50歳：易転倒性，車いす．神経学的に体幹および四肢失調，
軽度の四肢固縮，軽度の認知障害．L-DOPAで一部症状改善．

【回答編】
Case 1
症候学的にはてんかん，つまりEpilepsia partialis continuaでは説明がつかない．診断は，「Cortical hemichorea–hemiballism」とのこと．MCA領域の皮質病変により，cortico-striate-pallido-thalamo-cortical loopが障害され，hemichorea and ballismが生じうるとのこと．
Cortical hemichorea–hemiballismの文献

Case 2　舌ジストニア．心因性の可能性が議論された．

Case 3　抗Yo抗体による傍腫瘍症候群．しかし原発巣不明．

Case 4　chorea acanthocyosis（常染色体劣性，頭部MRIで尾状核萎縮）

Case 5　診断未定だがアンフェタミン誘発性orofacial dyskinesiaを疑っている

Case 6　 Progressive myoclonic ataxia（しかしその原因は不明）

Case 7　NBIA（Neurodegeneration with brain iron accumulation）のひとつ neuroferritinopathy，FTL（Ferritin Light chain）遺伝子変異（c.499¬-510del）
SWIで基底核に鉄沈着，DAT-SCANでも低下していたため，L-DOPAを使用し，若干の改善を見た．

第9回パーキンソン病・運動障害疾患コングレス（MDSJ 2015）＠東京

標題の学会が10月15日から17日にかけて行われました．教育的な講演から最新のトピックスまであり大変充実した学会ですが，とくに学会員が経験した貴重な患者さんのビデオを持ち寄り，その不随意運動や診断・治療について議論するイブニング・ビデオセッションは人気企画です．例年，日本を代表するエキスパートの先生方が議論をされていましたが，今年から指名された東日本，西日本の専門医が議論を戦わせる形に変わりました．私も東軍メンバーに選んでいただき，貴重な経験をしました．さて今年の13症例一覧を記載します．ちなみに東軍が勝ちました (^^)．

【問題編】
症例１．振戦に対しL-dopa/DCI合剤を17年間服用した87歳男性
60歳で振戦にて発症．書字困難．筋強剛や無動なし．L-DOPAによる治療が開始され，効果がないにもかかわらず17年間継続された．神経学的に姿勢時の振戦のみ．ビデオでジスキネジアを認めるか？診断は？

症例2．歩行障害，構音障害の76歳男性
家族内類症あり（常染色体優性遺伝）．55歳ふらつき・転倒，構音障害，slurred speech．難聴，腱反射亢進，ビデオは舌の萎縮と線維束性収縮．筋生検で上腕二頭筋のgroup atrophy．診断は？

症例3．3年の経過で，左手・体幹の舞踏様運動と右足のジストニアを呈した39歳男性
25歳，右足を引きずる（右下肢ジストニアで発症）．36歳，左手が勝手に動く（コレア）．右足の動かしにくさ増強（ジストニア）．筋強剛軽度．診断は？

症例4．半年前から進行性に痙性対麻痺様歩行障害を呈した51歳女性
左臀部筋痛にて発症．2，3ヶ月の経過で筋痛の範囲が拡大，対側にも及ぶ．踵を地面に着くことが困難になる．神経所見はジストニア，左下肢痙性，下肢腱反射亢進．既往歴に橋本病，1型糖尿病．診断は？

症例5．進行性の筋萎縮に小脳性運動失調を合併した65歳男性
家族内類症あるが，罹患者は全員男性．20歳歩きにくさにて発症，緩徐に進行し50歳失調歩行．60歳動作時のふるえ．神経学的に線維束性収縮，女性化乳房．頭部MRIでは明らかな小脳萎縮．診断は？

症例6．血栓溶解療法後に不随意運動を呈した72歳女性
左片麻痺にて発症した脳塞栓症に対し，tPA療法を施行．症状は改善したが，その後，左上肢にバリスム，ないしコレア出現．何が起きたか？

症例7．右内頚動脈狭窄に伴い左半身不随意運動を生じた一例
運転中に左下肢をよじるような動き出現．その後，左上肢にも出現（ヘミコレアないしヘミバリスム）．左顔面の叱っめ面のような動き（これはヘミコレア）．画像では右内頚動脈狭窄．片麻痺なし．病態は？

症例8．日内変動のある運動障害を示した同胞例
姉は19歳で，早期からジストニアあり．日内変動がある．眼球の上転固定（Oculogyric crisis）を認めた．認知機能正常．弟も類症．髄液ビオプテリン低下なし．診断は？治療は？

症例9．著しい痙性斜頸と頭部振戦にボツリヌス注射とクロナゼパムが奏効した41歳男性（最優秀演題）
24歳ふらつき，27歳頭部振戦（3-4 Hz），41歳緩徐眼球運動，ジストニア，首下がり，頸部回旋．首のdystonic tremorは腕を挙げたりする動作で増強するため，食事を摂ることが困難．頭部MRIでHot cross bun sign陽性，DATスキャンとり込み低下．ボツリヌス注射有効で不随意運動改善．診断は？

症例10．左下肢に多様な不随意運動と筋緊張異常を認めた74歳女性例
左足が勝手に動く（比較的ゆっくりとした動きで表面筋電図では振戦）．また下肢で文字を書かせるとうまくできない．L-DOPA無効．左足関節内反．左上肢失調．筋強剛，痙性，ジストニア，皮質性感覚障害．診断は？

症例11．Wide baseとkinesie paradoxaleを呈した70歳男性例
68歳肝性脳症，69歳肝性糖尿病．Wide baseな歩行障害，精神症状．パーキンソン病の診断で治療され，STN-DBSまで施行されたが，最終的に治療困難で，すくみ足が増悪した．診断は？

症例12．意識のある四肢強直発作の19歳男性
10歳体がつっぱり倒れてしまう．体が浮くような前兆があり．その後，体全体の強直発作が出現．右上肢に痙攣（非対称性強直発作）．脳波上異常なし．診断は？

症例13．L-DOPA投与が有効であった失調歩行の50歳女性
46歳転倒，ふらつきある．眼振なし．L-DOPA投与が有効（ビデオでは軽度の改善）．小脳性運動失調はあるか？診断は？


【解答編】
症例1．ジスキネジアはなし．診断は本態性振戦？パーキンソン病患者でなければ，L-DOPAを17年内服してもジスキネジアは起こらない．

症例2．SCA36（Asidan）．岡山大学より報告された脊髄小脳変性症と運動ニューロン病の両方の特徴を併せ持つ遺伝性疾患（Asidanは，Asida river familyに由来）．nucleolar protein 56（NOP56）遺伝子のイントロン１のGGCCTGリピートの伸長．

症例3． PARK2 Parkin遺伝子異常（exon 2とexon 8のheterozygous deletion）．

症例4．抗GAD抗体に伴うStiff-leg syndrome．この症候群には抗GAD抗体陽性例と陰性例がある．http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11748762
橋本病と1型糖尿病の合併から抗GAD抗体の関与を疑う．

症例5．球脊髄性筋萎縮症（SBMA）．小脳性運動失調と小脳萎縮を合併しているが，一元的に考えるか，何らかの別の疾患の合併を考えるかが議論になったが，個人的には後者ではないかと思う．

症例6．視床下核や線条体などの病変（tPA療法に伴う出血）が想定されたが，MRI上は頭頂葉虚血病変がみられた．それが責任病変か，もしくは視床下核や線条体にMRIで捉えられない病変があるのか議論になった．

症例7．右大脳半球血流低下に伴うヘミコレア．もやもや病でも梗塞発症前に，ヘミコレアが生じることがあるが，これと同じ現象ではないかとの推論もあった．

症例8．チロシンヒドロキシラーゼ欠損症．常染色体劣性遺伝．治療はL-DOPAで良いとして，病態はGTP cyclohydrolase I（GCH1）欠損によるジストニアと思ったが，この疾患ではビオプテリン低下は生じなかった．チロシンヒドロキシラーゼ欠損ではoculogyric crisisが生じる（GCH1欠損・瀬川病でも生じるとのこと）．チロシンヒドロキシラーゼ欠損症は遺伝子治療の適応もあり．

症例9．SCA2に伴う痙性斜頸，dystonic tremor．回答権がなく答えられなかったが，実は新潟大学でも同様の経験があり，過去に症例報告した．自験例でも4 Hzのdystonic tremorがADL上問題で，ボトックスが奏効しなかったが，L-DOPAが有効．SCA2のdystonic tremorの病態に黒質病変やpontocerebellar pathwayの関与が指摘されているが，L-DOPAの効果は前者の関与を示唆する．
Kitahara M, Shimohata T, Tokunaga J, Nishizawa M. Cervical dystonia associated with spinocerebellar ataxia type 2 successfully treated with levodopa: a case report. Mov Disord. 2009;24:2163-4.

症例10．Corticobasal syndrome．下肢で文字を書かせてうまくできないのは失行のようだ．背景病理までは分からず．

症例11．後天性肝脳変性症（Acquired hepatocerebral degeneration）．肝硬変の0.8%で生じるという報告あり（Eur J Neurol. 2010;17:1463-70）．パーキンソニズムと小脳症状が認められる．T1で淡蒼球高信号（マンガン蓄積）．抗パーキンソン剤無効．肝移植で改善する例もある．

症例12．補足運動野てんかん．体が浮くような前兆は頭頂葉由来の症状で特徴的とのこと．意識が保たれている発作から，補足運動野てんかんも頭に浮かんだが，あまり向反発作ぽくはなく，脳波異常なしから違うなとてんかん以外の疾患を考えてしまった．補足運動野てんかんでは，脳波異常は同定できないことが多いようだ．

症例13．NIBA（Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation）のひとつ，神経フェリチン症neuroferritinopathy（NBIA3：フェリチン軽鎖（FLT1）の遺伝子変異）．あまり小脳性運動失調ぽくは見えなかった．MRIでeye of the tiger徴候的？（T2強調画像で鉄沈着による低信号はあったが，高信号の虎の眼球様状態はよくわからなかった）．

パーキンソン病における慢性腰痛の特徴と増悪因子

パーキンソン病(PD)では，難治性の慢性腰痛をきたす．しかし，その特徴や増悪因子については十分明らかにされておらず，明確な治療指針もない状況である．このため新潟大学脳研究所神経内科と新潟大学医歯学総合病院整形外科では共同研究を行い，それらの検討を行ったのでご紹介したい．

対象は腰痛を有するPD患者，連続44名(男24／女20例)である．平均年齢は68.7歳(55-85歳)，罹病期間は11.0±10.1年，パーキンソン病統一スケールは17.1±11.6点であった．

【神経内科的観点から】
まず腰痛の特徴について神経内科的観点から検討した．腰痛の出現時期については，PDの発症と比較すると，腰痛が先が20名，PDが先が20名，同時が4名であった．これらの結果から，持病の腰痛がPDにより悪化したケース，PD発症後に腰痛が出現したケースのほか，さらに腰痛にて発症するPDが存在することが分かる．

腰痛の強い時間帯は「常に痛い」とする症例が23名（53%），次が「起床時」であった．「常に痛い」という訴えは通常の腰痛では多くないそうで，PDの腰痛の特徴かもしれないとの整形外科医との意見であった．

腰痛の誘因としては，同じ姿勢，動作時，歩行時に続き，オフ時，便秘時が見られた．オフ時，便秘時はPDにおける腰痛に特徴的で，これらの改善が腰痛の緩和に繋がる可能性がある．またパーキンソン症状との関連で，wearing off現象を認めた21名中9名（43%）がoffを腰痛の増悪因子と考え，dyskinesiaを認めた8名中2名（25%）がdyskinesiaを腰痛の増悪因子と考えていた．逆に抗パーキンソン剤の内服により11名（26%）で腰痛の改善が認められた．抗パーキンソン剤のL-DOPA当量は498±230 mgで，300 mgまでの症例は少なかった．L-DOPAのハネムーン期では腰痛が少ない可能性がある．

【整形外科的観点から】
つぎに腰痛の特徴について整形外科的観点から検討した．骨密度は軽度低下し，血中・尿中NTX（I 型コラーゲン架橋N-テロペプチド）は軽度上昇，Intact PTHは正常範囲で，ucOC（低カルボキシル化オステオカルシン）は増加，25(OH)Dは低下していた．以上よりビタミンD，Kの欠乏と，高代謝回転型の骨量低下が示唆された．X線全脊椎アライメント検討では，体幹の前傾が強いこと，腰椎の前弯は減少していること，胸腰椎の後弯が増加していること，脊柱の可動域が低下していることが分かった．VAS(10点法)の評価では，腰痛＞下肢痛＞下肢しびれの順に強かった．PS-39や日本整形外科学会腰痛疾患質問票(JOABPEQ)によるQOLの検討では，歩行機能障害や運動能が特に低かった．

【腰痛とQOLの増悪因子の検討】
VASによる腰痛と，PD-39による患者QOLに影響を及ぼす因子について検討したところ，改訂H & Yステージ，腰痛前弯，体幹の前傾，腰椎可動域が増悪因子であった．つまりパーキンソン病の運動障害が高度であること，腰椎前弯と可動域の減少を伴う体幹の前傾は腰痛を悪化させることが明らかになった．また上記のように運動合併症（wearing off現象，dyskinesia）も腰痛を増悪させた．

【PDにおける腰痛治療で重要なこと】
上記の検討から以下の4点が重要であると考えた．
１．PDの腰痛の治療には，整形外科医と神経内科医の連携が必要で，早期からの介入が望ましい．
２．PDの腰痛は，PDの病期や運動合併症により増悪することから，神経内科医による適切なPDの治療が必要である．
３．PD患者は骨粗しょう症になりやすいことが既報からも示されており，積極的な治療が必要である．
４．体幹の姿勢や可動域を維持するリハビリが有効である可能性があり，積極的に行う必要がある．
 
Watanabe K , Hirano T, Katsumi K, Ohashi M, Ishikawa A, Koike R, Endo N, Nishizawa M, Shimohata T. Characteristics of low back pain and trunk balance in Parkinson’s disease. International Orthopaedics (in press)

MDS2015 Video Challenge @ San Diego

この学会の一番の目玉企画は，世界各国の学会員が経験した症例のビデオを持ち寄り，運動障害のエキスパートが，その不随意運動の特徴や診断を議論するVideo Challengeだ．今年もワインが振る舞われたあとの夜8時から開始され，終了は10時を過ぎていた．今年は12+1例の提示があった．昨年は新たに判明した遺伝性疾患が多く，「これは分からないよ！」という印象であったが，今年はその反省もあってか（？）バラエティに富んだ出題になった．時差ボケとワインのせいでウトウトしてしまい，一部，聞き漏らしたところもあるがご容赦願いたい（誤りがあったら教えて下さい）．

【問題編】
Case 1（米国）
進行性の失調，ミオクローヌス，嚥下障害．傍腫瘍症候群を疑い，ステロイドパルス，IVIgを行うも無効．

Case 2（イギリス）
15歳女性，亜急性に覚醒障害，幻覚，摂食異常が出現．易転倒性あり（眠くて歩けない），首を前後にガクンガクンさせる．

Case 3（ドイツ）
35歳男性，27歳で触ったあとに首・体幹がぴくんと動く（スパスム・ミオクローヌス）．徐々に範囲と程度が増強．その後，失調，便秘，回転性めまい，異常感覚，アロディニアも出現．

Case 4（アメリカ）
左足首がゆっくり屈曲・伸展を繰り返す，徐々に増悪し，歩行困難になる．小腸生検．

Case 5（オーストラリア）
24歳女性，発育障害，13歳で顔面，首，上肢に強いミオクローヌス，てんかん，失調，ミオクローヌス・ジストニア，19歳でてんかん

Case 6（？）
42歳女性，発育障害，てんかん，35歳からパーキンソニズム（介助歩行），L-DOPAとDAアゴニスト若干有効．

Case 7（ドイツ）
64歳男性．痙性が強い，歩行障害．失調，舌が動く（舞踏運動），睡眠PSG異常（睡眠潜時↑，睡眠効率↓，SASおよびPLM），ステロイド，IVIｇ，リツキシマブ若干有効．

Case 8（？）
男性，亜急性の発症．手指の陰性ミオクローヌス，姿勢保持障害，振動覚低下，急速進行性認知機能低下

Case 9（アイルランド）
左手のしびれ．感覚障害，延髄背側の病変に手術後，左手が勝手に動き抑えられないほど（モノバリスム）．左上肢振動覚なし．病変拡大．

Case 10（台湾）
33歳男性．26歳より緩徐進行性の歩行＋言語障害，ジストニア，パーキンソニズム．失調，姿勢保持障害，両側性の顔面感覚障害．DATスキャン，MRI多発病変に対し，生検を行った．血管周囲CD3/CD4 T細胞の浸潤．ステロイド有効．

Case 11（？）
55歳女性．46歳で歩行，言語障害にて発症．アキネジア，複視，顎のスパスム．左手のジストニアと痛み，寝たきり，認知機能正常．IVIｇ有効．

Case 12（タイ）
43歳男性，首の不随意運動と一側上肢のアステリキシス，てんかん

おまけ（アメリカ）
19歳女性．1歳から舞踏病アテトーゼ（以後緩徐増悪），hypotonia，低トーヌス．常染色体優性遺伝．

【解答編】
Case 1（米国）
進行性の失調，ミオクローヌス，嚥下障害．傍腫瘍症候群を疑い，ステロイドパルス，IVIgを行うも無効．
→　ヒト成長ホルモン製剤により感染した医原性CJD．米国で遺体由来のヒト成長ホルモンを投与された患者はおよそ7700人にのぼる．

Case 2（イギリス）
15歳女性，亜急性に覚醒障害，幻覚，摂食異常が出現．易転倒性あり（眠くて歩けない），首を前後にガクンガクンさせる，脱力発作．
→　カタプレキシーを伴うナルコレプシー（ナルコレプシー１型）

Case 3（ドイツ）
35歳男性，27歳で触ったあとに首・体幹がぴくんと動く（スパスム・ミオクローヌス）．徐々に範囲と程度が増強．その後，失調，便秘，回転性めまい，異常感覚，アロディニアも出現．
→Stimulus-sensitive myoclonus, ataxia, and dysautonomia due to DPPX-antibodies（dipeptidyl-peptidase-like protein-6；subunit of Kv4.2 potassium channel）
幅広い臨床像．筋強剛，ミオクローヌスからStiff person症候群まで．自律神経障害（消化管，排尿，不整脈）

Case 4（アメリカ）
左足首がゆっくり屈曲・伸展を繰り返す，徐々に増悪し，歩行困難になる．小腸生検．
→グルテン過敏症（celiac disease）．小麦などに含まれるグルテンに対する免疫反応が引き金になって起こる小腸を主体とする自己免疫疾患．しばしば成人では，小脳性運動失調，末梢神経障害，てんかんのほか，不随意運動として，ミオクローヌスやopsoclonus-myoclonusを呈する．

Case 5（オーストラリア）
24歳女性，発育障害，13歳で顔面，首，上肢に強いミオクローヌス，てんかん，失調，ミオクローヌス・ジストニア，19歳でてんかん
→Interstitial 6q deletion症候群．6q15-q25の欠失．多彩な表現型を示す．成長障害，肥満，Prader-Willi syndrome様症候，行動異常，低トーヌス，てんかん，不随意運動（失調，振戦，ミオクローヌス，ミオクローヌス・ジストニア）

Case 6（？）
42歳女性，発育障害，てんかん，35歳からパーキンソニズム（介助歩行），L-DOPAとDAアゴニスト若干有効．
→β-propeller protein-associated neurodegeneration (BPAN)．別名Static Encephalopathy of childhood with Neurodegeneration in Adulthood (SENDA)．オートファジー遺伝子WDR45遺伝子変異，X連鎖優性（男性致死）．精神発達遅滞，てんかん，痙性，失調，パーキンソニズム．
画像はこちら．

Case 7（ドイツ）
64歳男性．痙性が強い，歩行障害．失調，舌が動く（舞踏運動），睡眠PSG異常（睡眠潜時↑，睡眠効率↓，SASおよびPLM），ステロイド，IVIｇ，リツキシマブ若干有効．
→IgLON5（神経細胞接着分子のひとつ）antibody関連疾患．閉塞性睡眠時無呼吸を伴う進行性non-REM・REMパラスソムニア，運動障害（四肢の失調，舞踏運動，歩行不安定性），眼球運動障害，生命予後不良（8例中6例が免疫抑制療法にもかかわらず1年以内に死亡）．2名の病理で，脳幹・視床に過剰リン酸化されたタウの沈着（タウオパチーである）．IgLON5 antibodiesは298名の対照では1名にのみ見られ，その1名はPSPだった．非常にタウオパチーを考える上で興味をひかれる疾患．文献．

Case 8（？）
男性，亜急性の発症．手指の陰性ミオクローヌス，姿勢保持障害，振動覚低下，急速進行性認知機能低下
→神経梅毒（脊髄癆）進行性の運動障害と認知症では鑑別診断に加える．

Case 9（アイルランド）
左手のしびれ．感覚障害，延髄背側の病変に手術後，左手が勝手に動き抑えられないほど（モノバリスム）．左上肢振動覚なし．病変拡大．
→楔状束核小脳路病変（病変の正体は言わなかった？聞き漏らした？）上肢領域における
固有感覚と，触覚や圧覚などの外部感覚に関する情報を小脳に伝える中継核．

Case 10（台湾）
33歳男性．26歳より緩徐進行性の歩行＋言語障害，ジストニア，パーキンソニズム．失調，姿勢保持障害，両側性の顔面感覚障害．DATスキャン，MRI多発病変に対し，生検を行った．血管周囲CD3/CD4 T細胞の浸潤．ステロイド有効．
→CLIPPER（Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroid）「脳幹の小血管周辺の炎症」を病変の主座とする炎症性中枢神経疾患．複視，失調，構音障害，片麻痺など．運動障害を合併することは稀ではあるがありうる．画像では脳幹に点状結節状の造影病変が両側性に認める．

Case 11（？）
55歳女性．46歳で歩行，言語障害にて発症．アキネジア，複視，顎のスパスム．左手のジストニアと痛み，寝たきり，認知機能正常．IVIｇ有効．
→抗GAD（glutamic acid decarboxylase）抗体関連疾患
抗GAD抗体がGABA産生を抑制することで神経症状を呈する．有名なStiff-person症候群以外にも小脳性運動失調を呈しうるが，本例のようにジストニアを呈することもある．

Case 12（タイ）
43歳男性，首の不随意運動と一側上肢のアステリキシス，てんかん
→Neurocysticercosis（神経嚢尾虫症）
てんかんが多いが，局所神経症状，頭蓋内圧亢進，認知機能低下を来す．運動障害もきたしうる．

おまけ（アメリカ）
19歳女性．1歳から舞踏病アテトーゼ（以後緩徐増悪），hypotonia，低トーヌス．常染色体優性遺伝．
ADCY5（adenylate cyclase 5） 遺伝子変異．常染色体優性遺伝の疾患で，早期発症，舞踏病様，ないしジストニア様のジスキネジア，眼や口部周囲のミオキミアを呈する．良性遺伝性舞踏病の表現型も取りうる（最新号のNeurologyに掲載）．De novo変異もあるので家族歴がなくても疑う必要はある．