小児喘息 アップデート2024

日本アレルギー学会主催の研修講習会で小児喘息に関するレクチャーを聴講しました。

知識をアップデートするよい機会になりました。

主に改定されたガイドライン（小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2023）の内容ですね。

備忘録としてポイントをメモしておきます。

講師は手塚順一郎Dr.です。

▢「喘息と鑑別を要する疾患」に追加されたもの

・線毛機能不全症候群

・誘発性喉頭閉塞症（inducible laryngeal obstruction, ILO）…アイロと読むそうです。

・びまん性汎細気管支炎（diffuse panbronchiolitis, DPB）

▢ 乳幼児喘息の診断は難しい

・検査で診断できない乳幼児は診察・所見で判断せざるを得ない。従来は治療不足・過剰診断が少なからず経験されたため、積極的に診断して治療していこうという方針に舵が切られた。「診断的治療」という選択肢もある。

・5歳以下の反復性喘鳴のうち、以下を満たす例；

　① 明らかな24時間以上続く呼気性喘鳴

　② 3エピソード以上繰り返す

　③ β2刺激薬（ベネトリンやメプチン）吸入後に呼気性喘鳴や努力性呼吸・酸素飽和度（SpO2）の改善が認められる

・β2刺激薬に反応が乏しいものの呼気性喘鳴を認める例に対しては「診断的治療」を用いる。

・診断的治療：重症度に応じた長期管理薬を1ヶ月間投与（喘鳴がコントロールできた時点で投与を中止）して経過観察し、増悪した場合には投与を再開して喘鳴コントロールの可否を判断する。治療を実施している間は症状がなく、中止している間に症状が再燃する場合を「乳幼児喘息」と診断する。

▢ 急性増悪（発作）の見分け方

・SpO2の目安；

　小発作：　≧ 96%

　中発作：92-95％

　大発作：　≦91％

・呼吸数の目安；

　小発作：正常〜軽度増加

　中発作：正常〜軽度増加

　大発作：増加

※ 年齢別標準呼吸数（回/分）

　0-1歳：30-60

　1-3歳：20-40

　3-6歳：20-30

　6-15歳：15-30

　15歳以上：10-30

▢ 吸入β2刺激薬は体格・体重により減らさない

…以前は、0.1ｍL/10kgが目安とされていましたので大きな変更です。

・吸入液；

　生理食塩水2ｍL または DSCG1アンプル

　　　＋

　サルブタモール（ベネトリン®）または プロカテロール（メプチン®）

　　乳幼児：0.3ｍL、学童以上：0.3-0.5ｍL

※ 小児では0.3ｍLを超える用量は保険適応がない

・pMDI；　

　サルブタモール（サルタノール®）またはプロカテロール（メプチン®）1-2パフ

▢ 全身性ステロイド薬の投与量と注意事項

…急性増悪（発作）時の治療3原則はは吸入＋酸素＋全身性ステロイド薬。

（静脈内）省略

（経口・内服）

・プレドニゾロン（プレドニン®）：　1-2mg/kg/日（分1-3）

・デキサメタゾン（デカドロン®）、ベタメタゾン（リンデロン®）：0.05-0.1mg/kg/日（分1-2）

注）

・最大使用量：PSL（プレドニゾロン）換算 2mg/kg/日（max 60mg/日）

・静脈内投与と経口投与で効果に差がない。

・全身性ステロイド薬の投与期間は3-5日間を目安とし、漫然と投与しない。

・投与期間が7日以内であれば中止にあたって漸減の必要はない。

▢ 重症度評価（成人と小児ではズレがある）

▶ 発作が週1回未満

 → 小児：間欠型（数回/年）、軽症持続型（1回/月以上）

 → 成人：軽症間欠型（週1回未満）

▶ 発作が1回/週以上だが毎日ではない

 → 小児：中等症持続型

 → 成人：軽症持続型

▢ 重症度評価と吸入ステロイド薬の適応

▶ 小児；

（軽症持続型）低用量（100）

（中等症持続型）中用量（200）

▶ 成人；

（軽症間欠型）低用量（100-200）

（軽症持続型）低〜中用量（200-400）

（略称）

LTRA：ロイコトリエン受容体拮抗薬

ICS：吸入ステロイド薬

ICS/LABA：吸入ステロイド薬/長時間作用性吸入β2刺激薬配合剤

FP：フルチカゾンプロピオン酸エステル（フルタイド®）

BDP：ベクロメタゾン（キュバール®）

CIC：シクレソニド（オルベスコ®＋インヘラー）

BUD：ブデソニド（パルミコート®＋タービュヘイラー）

BIS：ブデソニド吸入混濁液（パルミコート吸入液®）

SLM：サルメテロール（セレベント®）

SFC（FP/SLM）：フルチカゾンプロピオン酸エステル/サルメテロール配合剤（アドエア®）

FM：ホルモテロール

FFC（FP/FM）：フルチカゾン/ホルモテロール配合剤（フルティフォーム®）

（追加）その他の吸入ステロイド薬：

・モメタゾン（アズマネックス®＋ツイストヘラー）

・フルチカゾンフランカルボン酸エステル（アニュイティ®＋エリプタ）

・ブデソニド/ホルモテロール（シムビコート®）

・フルチカゾンフランカルボン酸エステル/ビランテロール（レルベア®＋エリプタ）

記号ではわかりにくいので、商品名を組み合わせてみました；

･･･開業小児科医でカバーするのは「（中等症持続型）中用量（200）」までと考えられるので、

5歳以下の治療ステップ３：低用量ICS、コントロール不良なら低用量ICS/LABA

　 → フルタイド/キュバール/オルベスコ100μg/日、コントロール不良ならアドエア/フルティフォーム100μg/日

6〜15歳の治療ステップ３：低用量ICS/LABA、あるいは中用量ICS

　 → アドエア/フルティフォーム100μg/日、あるいはフルタイド/キュバール/オルベスコ200μg/日

となります。

変更点として、6〜15歳ステップ３の推奨では、低用量ICS/LABAが中用量ICSの上、

つまり優先されるイメージになったことですね。

これは、局所ステロイド薬（吸入、軟膏）でも十分量を長期間使用すると全身への影響（成長障害等）が無視できないことが近年報告されてきたからです。

ただ、アレルギー疾患の症状でつらい思いをして小児期を過ごすことと、成人した際の最終身長が1cm少なくなることと、どちらを取るかと問われると･･･正解はなさそうです。

▢ 小児喘息の長期管理プラン

・吸入ステロイド薬導入中の患児のコントロール不良の際のステップアップは、

　以前はステロイド増量であったが、2023年版ではステロイド/LABA混合薬を優先するよう変更された。

・ダニによるアレルギー性鼻炎を合併している例では、ダニ舌下免疫療法併用を推奨。

▢ 肺機能検査（フロー・ボリューム曲線）による気管支拡張薬反応性検査

・改善率

　（吸入後のFEV1ー吸入前のFEV1）／吸入前のFEV1　×100

・改善量

　吸入後のFEV1ー吸入前のFEV1（ｍL）

 → 改善率12％以上かつ改善量200ｍL以上で有意な可逆性ありと判定

▢ FeNO（呼気一酸化窒素濃度）に影響を与えるもの

▶ 増加

・ウイルス性気道感染症

・アレルギー性鼻炎

・アトピー性皮膚炎

・硝酸塩が豊富な食べ物（レタス、ほうれん草など）

・気管支拡張薬

▶ 減少

・呼吸機能検査の実施

・線毛機能不全

・肺高血圧

・気管支収縮

・運動

・飲酒

・喫煙

・吸入ステロイド薬