古代ギリシャの医師ヒポクラテスが残した「ヒポクラテスの誓い」は，医師が患者を治療する際の倫理的なガイドラインとして今なお広く尊重されています．その中でも最も重要な教えの一つが「まず，害を与えない（Primum non nocere）」です．もちろん医師は患者さんに害を及ぼさないよう最善を尽くしています．しかし無意識のうちに「医原性の害（iatrogenic harm）」をもたらしていることがあります．その代表例が機能性神経障害（FND），歴史的にヒステリー，心因性疾患，解離性障害，転換性障害，身体表現性障害，心気症などと呼ばれてきた疾患への対応です．コロナ禍以降，複数の病院を受診したものの診断がつかず，回り回って来院したFND患者さんを少なからず診療しました．そのような患者さんは適切な対応がなされなかったため症状が悪化したり，精神的に傷ついたりしていました．このためFNDへの取り組みの必要性を感じ，先輩や仲間の先生方のお力をお借りして「機能性神経障害診療ハンドブック」を作ったわけです．
今回，Brain誌に掲載された総説は，FNDにおける「医原性の害」に焦点を当て，その原因と対策を提案しております．とくに重要なのは２つの表です．
◆「医原性の害」の8つの原因（表１）
① 誤診による不必要な治療：他の神経疾患と誤診されることによって，FND患者さんが不必要な薬物治療や手術を受けるケースが頻繁にあります．
② 誤診による心理社会的な害：誤診により他の疾患からFNDに診断が変わり，患者さんは混乱したりアイデンティティの喪失感を抱き，精神的な苦痛を経験します．
③ 診断と治療の遅れ：FNDの診断が遅れ，適切な治療を受けられない期間が長引くと，症状の慢性化やQOLの低下が起きます（FNDも治療が遅れると回復困難になります）．
④ 医療現場での暴行や不適切な対応：緊急医療の現場では，FND患者に対する不適切な診察や対応（不要な痛み刺激や，意識障害を呈する臥位の患者の顔に手を落とすなど）が報告されています．
⑤ ラベリングによるスティグマ：FND患者は「仮病」とか「偽発作」として扱われることがあり，社会的なスティグマに苦しむことが多く，患者さんの自尊心を傷つけ，治療への意欲を削いでしまいます．
⑥ 機能性障害の概念の誤用と誤解：FNDが「精神的な問題」と誤解され，患者が正当な治療を受けられないことがあります．
⑦ 過小診断や過剰診断：FND患者が他の神経疾患も併発している場合，それが診断や治療の過程で見逃されることがあります．FND患者の新たな症状が出現した際に，十分な検査が行われないケースもあります．
⑧ その他の疾患との混同による誤診：精神疾患等を有する患者さんに対して，十分な評価を行わずにFNDと診断されることがある．
◆ 医原性の害を軽減するための5つの方法（表2）
① 誤診のリスクを減らすための診断基準の明確化：FNDは「除外診断」ではなく，診断基準，具体的には「陽性徴候」に基づいて正確に診断されるべきです．これにより，誤診のリスクが大幅に軽減されます．
② FNDを早期に診断リストに含める：診断の早期の段階からFNDを考慮することで，診断の遅れによる害を減らすことができます．
③ 教育・啓発を行う：医療従事者に対する教育を強化し，FNDに関する最新の知識を普及させることが重要です．患者さんのコミュニケーション不足やスティグマを防止します．
④ FNDに対する医療サービスの改善：FNDに対する治療の提供が，他の神経疾患と同等に行われるよう，リソースの充実や研究資金の増加が求められます．
⑤ 患者団体や専門家との連携強化：患者団体や専門家との協力を強化し，FNDに対する社会的認識を向上させる必要があります．
この論文は，医療現場においてFND患者のケアを改善し，被害を最小限に抑えるための重要な指針となるものだと思います．オープンアクセスですのでぜひご一読ください．
Mcloughlin C, Lee WH, Carson A, Stone J. Iatrogenic harm in functional neurological disorder. Brain. 2024 Sep 6:awae283.（doi.org/10.1093/brain/awae283）
今回，Brain誌に掲載された総説は，FNDにおける「医原性の害」に焦点を当て，その原因と対策を提案しております．とくに重要なのは２つの表です．
◆「医原性の害」の8つの原因（表１）
① 誤診による不必要な治療：他の神経疾患と誤診されることによって，FND患者さんが不必要な薬物治療や手術を受けるケースが頻繁にあります．
② 誤診による心理社会的な害：誤診により他の疾患からFNDに診断が変わり，患者さんは混乱したりアイデンティティの喪失感を抱き，精神的な苦痛を経験します．
③ 診断と治療の遅れ：FNDの診断が遅れ，適切な治療を受けられない期間が長引くと，症状の慢性化やQOLの低下が起きます（FNDも治療が遅れると回復困難になります）．
④ 医療現場での暴行や不適切な対応：緊急医療の現場では，FND患者に対する不適切な診察や対応（不要な痛み刺激や，意識障害を呈する臥位の患者の顔に手を落とすなど）が報告されています．
⑤ ラベリングによるスティグマ：FND患者は「仮病」とか「偽発作」として扱われることがあり，社会的なスティグマに苦しむことが多く，患者さんの自尊心を傷つけ，治療への意欲を削いでしまいます．
⑥ 機能性障害の概念の誤用と誤解：FNDが「精神的な問題」と誤解され，患者が正当な治療を受けられないことがあります．
⑦ 過小診断や過剰診断：FND患者が他の神経疾患も併発している場合，それが診断や治療の過程で見逃されることがあります．FND患者の新たな症状が出現した際に，十分な検査が行われないケースもあります．
⑧ その他の疾患との混同による誤診：精神疾患等を有する患者さんに対して，十分な評価を行わずにFNDと診断されることがある．
◆ 医原性の害を軽減するための5つの方法（表2）
① 誤診のリスクを減らすための診断基準の明確化：FNDは「除外診断」ではなく，診断基準，具体的には「陽性徴候」に基づいて正確に診断されるべきです．これにより，誤診のリスクが大幅に軽減されます．
② FNDを早期に診断リストに含める：診断の早期の段階からFNDを考慮することで，診断の遅れによる害を減らすことができます．
③ 教育・啓発を行う：医療従事者に対する教育を強化し，FNDに関する最新の知識を普及させることが重要です．患者さんのコミュニケーション不足やスティグマを防止します．
④ FNDに対する医療サービスの改善：FNDに対する治療の提供が，他の神経疾患と同等に行われるよう，リソースの充実や研究資金の増加が求められます．
⑤ 患者団体や専門家との連携強化：患者団体や専門家との協力を強化し，FNDに対する社会的認識を向上させる必要があります．
この論文は，医療現場においてFND患者のケアを改善し，被害を最小限に抑えるための重要な指針となるものだと思います．オープンアクセスですのでぜひご一読ください．
Mcloughlin C, Lee WH, Carson A, Stone J. Iatrogenic harm in functional neurological disorder. Brain. 2024 Sep 6:awae283.（doi.org/10.1093/brain/awae283）
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