ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）について知ろう！

　ヘパリン起因性血小板減少症（Heparin-induced thrombocytopenia; HIT）は、出血に次ぐ、ヘパリンの重大な副作用のひとつである。欧米からの報告が多いが、本邦ではその認識は案外十分ではない。HITの病態としては、①（未分画、低分子分画を問わない）ヘパリン投与中に発症し、急激に血小板数が減少すること、②ヘパリン投与中止により血小板数が速やかに回復すること、③動静脈塞栓症をしばしば合併すること、が挙げられる。ハイリスク群が知られていて、重度の冠動脈硬化症の患者、糖尿病腎症、悪性腫瘍、血管合併症を認める透析患者（導入期）、手術後などが報告されている。

　病型としてはtypeⅠ と typeⅡに分類される。typeⅠは、ヘパリンによる血小板に対する直接刺激により血小板数減少が引き起こされる。投与2～3日後に10～30%の血小板減少が生じる。通常、血小板数が10万以下になることは少ない。頻度は使用例の約10％、使用量依存性に発症すると言われる。一般にヘパリンを中止することなく、血小板数は自然に回復する。

　一方、重篤な合併症が問題となるのはtypeⅡである。このタイプではヘパリンと血小板第4 因子（PF4）からなる複合体に対する抗体（HIT抗体）が血小板に結合し、血小板を活性化し、血小板数減少と血栓形成を引き起こす。免疫学的機序を介するため、ヘパリン使用量が少量でも発症する（ちなみにPF4は血小板活性化に伴いα穎粒から放出されるヘパリン結合蛋白で、ヘパリンと結合しその抗凝固作用を中和する）。発生頻度は0.5～5%という欧米からの報告がある。HIT抗体は、ヘパリン開始後5～14日以内に出現するが、ヘパリン投与開始後急速に発症するタイプがあることも知られている（もともとHIT抗体を持っている人と考えられている）。血小板板が2万/μL程度にまで急激に減少する。検査としては、ELISAによるHIT抗体の検出（最近はキットが売られている）や、ヘパリン惹起血小板凝集能の測定が有用である。Type Ⅱは免疫疾患なのでヘパリンの再使用は避ける。点滴のヘパロックも禁忌である。

　治療としては、病態の中心となるトロンビンの産生抑制とすでに産生されたトロンビン不活性化が目標となる。つまりヘパリンの速やかな中止と、抗トロンビン剤の使用を行う。代替の抗凝固剤としては、選択的かつ直接的抗トロンビン剤であるアルガトロバンが推奨される。これはヘパリンと構造上相同性がないこと、分子量が小さいため抗原性に乏しいことが理由である。アルガトロバンはトロンビンによる血小板凝集を強力に阻害するが、血小板刺激作用はない。（ちなみにFDAが承認した抗トロンビン剤はアルガトロバン、lepirudin、bivalirudinの3種類あるがで、本邦で使用できるのはアルガトロバンのみで、現在、医師主導型の治験が開始されている）。ワーファリンや血小板の輸血はtype 2の急性期治療には原則禁忌である（むしろ増悪させる）。抗血小板剤はHIT抗体によって活性化された血小板を抑制する作用は強くないので通常使用されない。アルガトロバンは高価な薬ではあるが、これを使用するしかないのが現状である。

　実際、私自身幸い経験したことはないのだが、結構、経験された方はいるのでしょうか？（欧米並みに発生しているはずという指摘もある）。ご経験のある方は書き込みなどしていただけると勉強になります。ちなみにHITについては以下のホームページにおける記載が詳しいのでご紹介したい．お勧めです．

HIT情報センター