近年，欧米において機能性神経障害（functional neurological disorder; FND）の疾患概念が確立し，適切な診断および治療について盛んに検討が行われています．本邦でも，徐々にその理解が進んでいるものの十分とは言えず，その啓発は今後の重要な課題と言えます．FNDのひとつ，機能性運動異常症（functional movement disorder; FMD）に関して興味深い論文が2報ありましたのでご紹介します．
【その１．FMDでは頭痛を高率に合併し，合併のタイミングで特徴が異なる可能性がある】
FNDでは主症状以外に，疲労＞記憶障害＞頭痛＞排尿障害といった関連症状を合併することが知られています（Eur J Neurol. 2021;28:3591-3602）．FMDでも頭痛が頻繁に見られますが，その特徴を評価した研究はほとんどありません．スペインからFMDにおける頭痛の発生率，特徴，合併のタイミングを調べた観察コホート研究が報告されました．
結果はFMD患者51名のうち，40人（78%）が反復性の頭痛を呈していました．頭痛の強さは中等度から重度が多く（83%），約2/3は9日/月以上の頭痛を認めました．頭痛による障害の程度は高く，HIT-6中央値（四分位範囲）は62（49–66）でした．頭痛に伴う症状としては悪心・嘔吐，光過敏・音過敏，運動麻痺・不安定性，視覚症状，言語障害を認めました（図1）．
ICHD-3による診断は片頭痛または片頭痛疑い（probable migraine）が23人（58%），緊張型頭痛が11人（27%），新規発症持続性連日性頭痛（NDPH）が2人（5%），一次性運動時頭痛が1人（3%），分類不能が3人（7%）でした．頭痛の合併タイミングは，FMDの発症前が28人（70%），FMDの発症後が5人（12%），同時が6人（15%）でした．最後の群では，6人中4人（67%）が発症から連日の頭痛を訴え，2人はNDPHの基準を満たしていました．
以上より，頭痛はFMDにしばしば合併すること，また片頭痛や緊張型頭痛に加えて，NDPHが認められる可能性が示唆されました．興味深いのは，頭痛の特徴がFMDの発症前後，もしくは同時に始まるかで異なる可能性がある点です．同時発症はより重要なのかもしれません．いずれにせよFMDでは頭痛に注意し，認める場合は積極的に治療を行うこと，ならびに多数例での前向き研究を行うことが必要と考えられます．
Riva E, Kurtis MM, Valls A, Franch O, Pareés I. Beyond movement: Headache in patients with functional movement disorders. Headache. 2024 Aug 1.（doi.org/10.1111/head.14804）
【その２．FMDをパーキンソン病の新たな前駆症状と考えて検討すべきである】
FMDは他の神経変性疾患にも合併することがあり，特にパーキンソン病（PD）は有名です（アルツハイマー病やPSPでは稀です）．最近のコホート研究や症例集積研究から，FMDがPDの診断に先行して認められることが注目されています．つまりFMDがPDの前駆症状である可能性があります．この現象をどう考えるべきか，英国のKailash Bhatia先生らが検討した総説がMov Disord誌に発表されています．
まずFMDがPDに先行する機序について３つの可能性を提示しています．
１．初期のPDをFMDと誤診している可能性
２．不安，うつ病，疲労，痛みなどのPDの非運動症状が，FNDにおいても共通のリスク因子として作用する可能性
３．早期の神経変性（特にドーパミン神経伝達の欠乏）がFMDをきたす可能性
とくに著者は3の可能性を考えておられるようです．図2はFMDとPDが共通する脳のネットワークや機能障害に関連している可能性を議論したものです．難しいのですが，具体的には運動生成の変化，運動の自動性の喪失，フィードフォワード運動信号と最終的な運動出力の感覚信号との間の不一致として理解されるエージェンシーの喪失，感情処理の障害が提示されています．
臨床的に必要なのは，FMDとPDの誤診を避けるために，①それぞれの陽性徴候を積極的にチェックすること（とくにFMDの陽性徴候をマスターすること），②レム睡眠行動障害，自律神経障害，嗅覚低下など，PDのその他の非運動症状をチェックすること，③発症早期では感度が低いDATスキャンに診断を依存することをやめること（DAT陰性＝FMDではなくPDでもあり得るということです），が大切になります．
Matar E, et al. Functional Movement Disorder as a Prodromal Symptom of Parkinson's Disease-Clinical and Pathophysiological Insights. Mov Disord. 2024 Aug 9.（doi.org/10.1002/mds.29958）
【その１．FMDでは頭痛を高率に合併し，合併のタイミングで特徴が異なる可能性がある】
FNDでは主症状以外に，疲労＞記憶障害＞頭痛＞排尿障害といった関連症状を合併することが知られています（Eur J Neurol. 2021;28:3591-3602）．FMDでも頭痛が頻繁に見られますが，その特徴を評価した研究はほとんどありません．スペインからFMDにおける頭痛の発生率，特徴，合併のタイミングを調べた観察コホート研究が報告されました．
結果はFMD患者51名のうち，40人（78%）が反復性の頭痛を呈していました．頭痛の強さは中等度から重度が多く（83%），約2/3は9日/月以上の頭痛を認めました．頭痛による障害の程度は高く，HIT-6中央値（四分位範囲）は62（49–66）でした．頭痛に伴う症状としては悪心・嘔吐，光過敏・音過敏，運動麻痺・不安定性，視覚症状，言語障害を認めました（図1）．
ICHD-3による診断は片頭痛または片頭痛疑い（probable migraine）が23人（58%），緊張型頭痛が11人（27%），新規発症持続性連日性頭痛（NDPH）が2人（5%），一次性運動時頭痛が1人（3%），分類不能が3人（7%）でした．頭痛の合併タイミングは，FMDの発症前が28人（70%），FMDの発症後が5人（12%），同時が6人（15%）でした．最後の群では，6人中4人（67%）が発症から連日の頭痛を訴え，2人はNDPHの基準を満たしていました．
以上より，頭痛はFMDにしばしば合併すること，また片頭痛や緊張型頭痛に加えて，NDPHが認められる可能性が示唆されました．興味深いのは，頭痛の特徴がFMDの発症前後，もしくは同時に始まるかで異なる可能性がある点です．同時発症はより重要なのかもしれません．いずれにせよFMDでは頭痛に注意し，認める場合は積極的に治療を行うこと，ならびに多数例での前向き研究を行うことが必要と考えられます．
Riva E, Kurtis MM, Valls A, Franch O, Pareés I. Beyond movement: Headache in patients with functional movement disorders. Headache. 2024 Aug 1.（doi.org/10.1111/head.14804）
【その２．FMDをパーキンソン病の新たな前駆症状と考えて検討すべきである】
FMDは他の神経変性疾患にも合併することがあり，特にパーキンソン病（PD）は有名です（アルツハイマー病やPSPでは稀です）．最近のコホート研究や症例集積研究から，FMDがPDの診断に先行して認められることが注目されています．つまりFMDがPDの前駆症状である可能性があります．この現象をどう考えるべきか，英国のKailash Bhatia先生らが検討した総説がMov Disord誌に発表されています．
まずFMDがPDに先行する機序について３つの可能性を提示しています．
１．初期のPDをFMDと誤診している可能性
２．不安，うつ病，疲労，痛みなどのPDの非運動症状が，FNDにおいても共通のリスク因子として作用する可能性
３．早期の神経変性（特にドーパミン神経伝達の欠乏）がFMDをきたす可能性
とくに著者は3の可能性を考えておられるようです．図2はFMDとPDが共通する脳のネットワークや機能障害に関連している可能性を議論したものです．難しいのですが，具体的には運動生成の変化，運動の自動性の喪失，フィードフォワード運動信号と最終的な運動出力の感覚信号との間の不一致として理解されるエージェンシーの喪失，感情処理の障害が提示されています．
臨床的に必要なのは，FMDとPDの誤診を避けるために，①それぞれの陽性徴候を積極的にチェックすること（とくにFMDの陽性徴候をマスターすること），②レム睡眠行動障害，自律神経障害，嗅覚低下など，PDのその他の非運動症状をチェックすること，③発症早期では感度が低いDATスキャンに診断を依存することをやめること（DAT陰性＝FMDではなくPDでもあり得るということです），が大切になります．
Matar E, et al. Functional Movement Disorder as a Prodromal Symptom of Parkinson's Disease-Clinical and Pathophysiological Insights. Mov Disord. 2024 Aug 9.（doi.org/10.1002/mds.29958）
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