在宅ターミナルケアの現状と今後の展望 藤井勇一（日医雑誌 第129号・第11号/2003年6月1日）

横浜で外来及び訪問診療をおこなっている開業医の、実践を踏まえての論文。
ガンの末期患者を念頭におき、論を進めている。

引用
在宅ターミナルケアとは、患者の住み慣れた家において、死が差し迫った患者が良くも悪くも「その人らしく生きる」ために、患者とその家族に可能な限りの援助をすることである

退院から在宅導入準備における問題として…末期ガンの進行に伴い出現してくるさまざまな苦痛症状、そしてそれに伴って揺れ動く患者・家族の心理を理解し、先を予測しての準備が不可欠である-と提起している。


ガンの末期となると、「時間の制約」がある。それは病状によるもの（EX,落ち着いているから今なら退院できる、痛みのコントロールがつけば退院できる）や、余命そのものであったりする。
どのタイミングであっても「準備万端」であるようにしておくことが、患者さんや家族のみならず、「受け手」である在宅の主治医にとっても重要なことである。
そのために、送り手の医療機関としては「退院調整」が、受け手の医療機関としては「在宅準備」が存在している。
私も実践の中では、この「在宅準備」が、ソーシャルワーカーの業務の中で一番のウエイトを占めていた。
入院先に出向き患者さんを交えてカンファレンスを行う、家族の「看取り」についての意向をうかがう、介護保険対象外の患者さんについては介護用ベットや車いすレンタルの業者を探す・社協に相談する---などなど、在宅で1週間過ごすために、1か月前から準備をすることも多くあった。それは、患者さんの病状と家族の体制を第一に考え、べストのタイミングで自宅に帰ってきてもらうためである。
「連絡調整」「資源の発掘」…こういったことに多くの時間を費やすことができ、それをスムーズに行える職種こそがソーシャルワーカーだと考えている。