退院支援 スケジュール管理編

週末の金曜日。
リハビリ病院の医療ソーシャルワーカーの方から電話が入った。
退院支援がうまく進み、
「明日無事退院していただけます。ありがとうございました」という連絡でした。

ここ２カ月近く、連絡を取り合いながら進めて退院支援計画が一応結末を迎えることとなった。
医療ソーシャルワーカーの方も終結。そして担当だった私も終結となった。
自宅に帰られる利用者の方は、ケアマネジャーに引き継いでもらうことになっている。

ギリギリで見切り発車となりそうと思っていた区分変更認定結果が利用者宅に今日届き、退院に間に合った。
要介護２と予想以上に重い認定だった。

これは５０日前の調査時の状態。
現在は、リハビリの効果が出て、もとの要支援状態に戻っている。
もちろん、リハビリがうまくいったから言える話。
どちらにしても、５０日のタイムラグは大きい。

問題なのは、利用者がいつ退院するのかが、なかなかわからないこと。
２～３日前に退院日がわかるということもある。
これでは段取りがうまくいくはずがない。
最低２週間前には退院準備を始めたいのがこちらの気持ち。

優秀な医療ソーシャルワーカーと組むことができれば、区分変更申請の時期や住宅改修の手順、
在宅でのサービスの段取り、認定が下りる日を見込んだケアマネジャーへの依頼と、
スケジュール管理をしながら退院後へとつなげることができる。
これは、どの業界でも通じる段取りであり、経験豊富な専門職が連携することで可能になる。

しかし、チーム編成は毎回違う。ベテランの方で特に言わなくても大丈夫と思い、
念押しをしていない時に厳しい事態に遭遇することもある。

退院後のサービスも入院前と変わらないという希望なら、区分変更申請は必要ないが、
いつ体調やサービス希望が変わるかもしれない。
申請時期の判断を誤ると、認定が下りる前に暫定のサービスを入れなくてはならなくなり、チーム全員が不安な状態になる。

ケアマネジメントの要素に、スケジュールマネジメントがあることは確かだと思う。