ＩＣＦ各論６番目

そのチームワークは単に寄せ集めではなく英知を結集して作業をしているのはケアマネジャー自身がよく知っていることです。
『介護だけでなく、関与するチーム全体として最良の効果を挙げることが大事（「できる活動」向上に向けたリハビリテーションとの連携など）』であることは言うまでもありません。単に介護として提供されるのではなく「できる活動」をいかに「している活動」にするかをチーム全体で取り組んでいくということを言っています。
そのために『目標及びそれを実現するプログラムはチーム全体のものであり』目標を『明確にした後にそれを達成するために必要な役割分担』することはチームで行うためには不可欠の要素です。１人で行うのであれば自分だけでいいのですが各職種が参加しているチームでは目標が全体として認識されており、それぞれがどこを担うのか役割を明確にしておくことが必要です。
そのことを『各職種がバラバラに作った目標やプログラムの合算が、チーム全体の目標、プログラムなのではない』とわざわざ注記していますがここはクリティカルパスのイメージでしょうか。
このチームワークとして働きかけるときにも、特に一般医療との連携の場面では『生活機能低下（障害）に安全かつ積極的に働きかけるためには適切な医学的管理が不可欠』であり『「活動度」指導の重視』と『必要に応じリハビリテーション専門機関に紹介』することが重要だとしています。
日常的な受診と時には日常生活での動作へのアドバイス、そして必要があれば専門的なリハビリテーションの導入ということです。

チームワークの説明は以上ですが補足としてこのチームには本人が主役であることを忘れてはいけないでしょう。