２０２５年の姿を思う

「地域包括ケア研究会報告書　～今後の検討のための論点整理～」で触れられていることだが２００５年から２０２５年にかけての７５歳以上の人口はある地域では減少し、ある地域では増加するという推定がなされている。
過去の人口の推定はほとんど推定通りにはなっていないので（出生率は予想より下回った、高齢率の進行は予想より早かった）鵜呑みにはできないが、それでもその傾向は注意をしなければならない。
国立社会保障・人口問題研究所によると２０２５年７５歳以上人口が減少する率がもっとも大きいと予想されているのが山梨県早川町で４０％弱が減少し、逆に増加率がもっとも大きいとされるのが埼玉県三郷市で四倍と予想している。
この数字の意味することは地域によって高齢社会の姿が全く異なることを示している。あたかも別の国が日本国内にいくつも存在するようなイメージだろう。
高齢社会が地域によってこれほど異なるということは社会の姿も当然異なることになり、さまざまな施策は全国統一で行うことの無意味さを示している。
まさに国、地域（地方という概念ではなく）の役割も含め変革を行うときが来ている。

行政、施策はそれぞれ地域の力が問われてくる。行政の施策にはもはやモデルはないのかも知れない。平成の大改革が始まる。

当然、介護もいままでと同じイメージで全国統一という考えは通用しない。全国で事業を展開している法人は対応をしないと生き残りが難しくなる。

医療情報を活かす介護支援

地域包括ケア研究会報告書　～今後の検討のための論点整理～」の９ページには
（２）地域包括ケアを提供するための前提・○の４番目ケアマネジメントに「脳卒中等により急激に健康状態が悪化し要介護状態になる者については、医療（例えば病院）と介護（ケアマネジャー）の連携が十分ではない場合は切れ目の無いケアが行えないことがある」という指摘がある。
ここで戸惑うのが情報の中身とその情報の読み解き方で、何でも情報をもらえばいいというものではないだろう。極論すれば脳卒中であれば服薬の内容（薬品名と数量、回数）と受診回数、生活指導があるかどうかぐらいだろう。それ以外の情報をケアマネジャーが受け取ったとしても何が出来るわけではない。介護で行う医療的配慮は２次発作を起こさないために講じることと生活不活発病を予防することが支援の主眼となる。２次発作を誘発しないための医療情報とそれを実現する介護支援、あわせて社会参加ができる生活支援を介護という方法で実現するのがケアマネジャーの仕事だろう。この仕事を行うには医療情報を適切に要求する姿勢が求められる。
これはすでに皆さんは行っているとおもうので、これが議論されるというのはいかがなものかと思う。

もう２４年改定に向けて動いている

「地域包括ケア研究会報告書　～今後の検討のための論点整理～」という報告書が公開された。
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2009/05/h0522-1.html
内容はご覧いただくとして、２４年改定の下準備が始まったことを指しています。２４年改定は診療報酬改定と同時ということで先の老健局長発言にもあるとおり大幅な改定を予定しているように見える。
介護制度の検証に則って大胆な改革だろう。その前提が「安真と希望の介護ビジョン」であり「社会保障国民会議の議論」で閣議決定された内容を具体化する方法で改革が行われると予想している。
どれも重要な内容を含んでいるが、ケアマネジメントに関して述べられている部分には「医療保険・介護保険という制度の枠組みに沿って対応するのではなく、利用者それぞれの状況に応じてケアマネジメントの在り方を検討することが重要」だとしている。
われわれケアマネジャーはすでに医療保険や介護保険という制度に限定されて個々の対応をしていなくが、厚生労働省はこの記述の重要性をどこまで認識しているのだろうか。相当厳しい内容だと思う。
たとえばケアマネジメントを行っての対価設定は介護サービスの利用があって、その後発生するという制度が現状だが、ここでいう「医療保険・介護保険という制度の枠組みに沿って対応するのではなく」ケアマネジメントを提供したときの対価発生はどう処理するのかということを示している。相当難しい記述だと思う。

障害者白書

本日の紙面に障害者白書が報じられている。白書のなかで障害者が日ごろ差別を感じることとして「雇用・就労」分野が１０１２事例、「福祉」分野が７２６事例、「保健・医療」分野で５６５事例という報告がある。
閣議決定された内容で詳しいことは「内閣府」ホームページ
http://www8.cao.go.jp/shougai/whitepaper/h21hakusho/gaiyou/index-pdf.html
に掲載されている。
雇用・就業では車椅子の利用等を理由とする採用の拒否・制限、賃金等の差別的扱い、職場での差別的言動などが、福祉では重度の障害等を理由とする福祉サービスの利用の拒否・制限、福祉サービスの中での差別的取扱い、差別的言動などが挙げられている。配慮や工夫をしてほしいということでの福祉分野では福祉サービスの情報提供、建物・設備、職員とのコミュニケーションについての配慮・工夫などが挙げられている。
白書自体を見て判断してほしいのだが、「福祉」の分野への要望で「福祉サービスの情報提供、建物・設備、職員とのコミュニケーションについての配慮・工夫」が挙げられていることは考えなければならない。

車が売れない、では音楽をやめよう

最近の若者は車に関心が少ないという、若年層で車が売れないらしい。
その理由は車を運転する楽しみが日本人に身についていないからではないかと思う。
車を運転する楽しみは車内で音楽を聴きながら移動することが定着しているが、一度、音楽を切って車に乗っていただきたい。
そこでエンジン音を聞き、直進性を感じ、剛性で車がプラットフォームがよじれることなく回転する感触を味わっていただきたい。
（この剛性、車椅子にもあるのですが、駆動力が車輪に無駄なく伝わる、この感触を味わえる車いすがあるのです。通常の車いすでは感じられない素晴らしさです）
音楽を聴きながら運転しているときには感じられない感触があり、それこそが車の醍醐味といえるのだろう。
そんななかトヨタの次期社長が「ニュルブルクリン２４時間レース」に参加したという。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090525-00000000-maip-moto
日本ではモータースポーツを楽しむということが一般化していないがメーカーのトップがモータースポーツに参加するというのは車の楽しみを伝える１つのメッセージではある。

ケアマネジャーは切り身や刺身を売るのが商売か

魚料理で面倒なのは「おろす」という行為だろうか、魚によっては鱗をとる、ワタをとる、３枚とかにおろす、でようやく煮たり焼いたりして食卓にのぼるので、結構、面倒くさい。
そこで切り身、刺身の状態で売る。
が、本当においしい魚を食べようとしたら１匹で買いたい。食べるまでに手間暇がかかるが、鮮度がわかる、無駄なく仕え結果安いというメリットがある。
それでも切り身や刺身で買うのは処理の仕方がわからないからだろう。この処理の仕方は難しいことなのだろうかという疑問がわく。
たしかに知らなければわからない、わからないから難しいと思う。今１つの難しさは料理屋と同じレベルの魚料理を求めていることにもよる。家庭料理ですから多少、小骨がろうと、形が不格好だろうが構わないのです。
ケアマネジメントも同じだと思う。いまは難しいと思うかもしれないが、ケアマネジメントの全体像が見えていないから、書類作成の方法がわからないから、さらには思いを言葉にすることになれていないから、難しいと感じているかもしれない。

ケアマネジャーはケアマネジメントという業務を通して様々なサービスを選び組み立ててその時応じてふさわしい介護を提供するプランを作るのが仕事。これは魚をさばいて切り身や刺身にして売ることに通じる。

請求業務で返戻０を達成

先月の請求では返戻が０という結果がでた。これは社員であるケアマネが担当している給付内容をしっかりと管理し、協力していただいているサービス提供事業所の管理能力の協力をいただいた結果だと思う。
いままで初回加算を２か月続けて請求したり、初回加算を算定すべき月に算定しなかったりとあったが、管理表を作成し記入することを徹底したことで請求すべきものはもれなく全て請求することが出来る。返戻となった場合でも再請求すべきかどうかの判断も容易にできるようになり、これも漏れがない作業ができる。
ひとえに社員１人１人の細かい作業が確実に行える表と管理項目があるから実現できたことである。

ＩＣＦの私的解釈を終えて

いままでＩＣＦの講演資料をもとに自分の考えを整理するために雑多な文章を書いてきました。
昨日のブログで私的解釈は終わりですが、この作業を通しての感想として、どうやらこうやらＩＣＦという考え方が理解されたと思う。
従来の理解では「心身機能」「活動」「社会参加」という視点で相互にみる、という程度の理解にすぎず、相互に見るという方法が理解されていませんでした。今回の作業を通して
「心身機能」を既往歴や生活歴という情報を基礎に今の心身の状態を主治医の意見書や状態の観察で把握しこれからの状態の変化を専門知識にもとづいて予測して「心身機能」を把握する。そうして把握した「心身機能」をもとに「している活動」を把握し、やはり専門知識にもとづいて想定される「できる活動」との差を考え、その差を埋める作業を行う、この作業がいわばケアプランとなる。「している活動」と「できる活動」との差を埋める作業の目的は社会参加であることを忘れずにケアプランを作成する。ただし、段階はあくまで本人に合わせたものであることが肝心であることを忘れない。

「促進因子」「環境因子」「医学モデル」「生活モデル」「統合モデル」とかでＩＣＦを説明し理解しようとすると、これらの言葉だけで理解するのに相当の文章が必要となります。
これらの言葉に振り回されるとＩＣＦそのものがぼやけてＩＣＦが見えなくなると思います。
ので、これらの言葉は一旦置いておき、別の機会に理解するという方がＩＣＦを明快に理解できると思います。

長い期間にわたり付き合っていただいた方には感謝です。つまらない内容でしたが、すこしでもＩＣＦの理解の一助となれば幸いです。

ＩＣＦ・最後の解釈

そして最後の文章です。
『４、「活動」に影響している「心身機能」は？
①疾患管理は？
②機能障害（関節可動域制限、など）は？
③生活不活発病（廃用症候群）は？』
と、「活動」を再度心身機能から見ています。
この循環がＩＣＦの視点の特徴であることはすでによく知られていることです。
本人とその取り巻く環境はおたがいに関係をつくり影響しあっている、一方的に本人が環境から影響を受けているものでもなく、環境は本人の影響を受けて変化するものでもなく、お互いが相互に影響しあっている、という概念です。
ですから最後に「活動」を「心身機能」から再度見ることが重要になります。
仏法でいう依生不二という概念に近いでしょう。

ＩＣＦのアセスメントのチェックポイント・私的解釈４

『３、これまでの「活動」への専門的働きかけが十分かをみる
１）実用歩行訓練が十分かをみる（「つくられた歩行不能」をつくらないために）
・要（かなめ）は歩行による移動と立位姿勢での「活動」実施
・実用歩行訓練（歩行補助具の活用）が不十分なまま車いす使用がされていないか、また生活不活発病等による「つくられた歩行不能」の可能性はないのか？
２）環境因子への専門的働きかけ方は適切か？
①環境因子の提供前に十分な活動向上はなされているか？
②促進因子となる環境因子で使われていないものは？例：歩行補助具は？
③阻害因子となっている環境はないか？』
演者は整形外科医ですから「している活動」を歩行の観点からみていますが、ケアマネとしては「している活動」は活動のすべてをみることは言うまでもありません。
しかし車いすの適応のほとんどは議論がされずに導入されているように思います。坐長の議論がないのが残念です。仙骨座りも議論してほしい点です。福祉用具の専門家の意見を聞きたいものです。わが社でもケアマネジャーは福祉用具の専門家に車いす導入を前提に依頼をしているのが実態ですが、本当に車いすが必要なのでしょうか。自立につながる車いすは検討されたのでしょうか。シーティングは議論されたのでしょうか。
演者の立場としては歩行訓練から用具という見方ですが、ケアマネジャーの立場としては生活という視点も入ってくるでしょう。これも検討してほしい項目です。１つの要素が導入されるとよく作用することと逆の作用を生じることも承知をしてほしいものです。