ＩＣＦの視点にもとづくアセスメントの２

３、介護すること自体がアセスメント：「している活動」向上の可能性をみる（潜在的生活機能をひき出す）
・当面の「不自由さを手伝う」の観点で介護するのではない。
・介護として行っていること自体が「している活動」を評価してしることでもある。
・介護のやり方（含・声かけ・促し等）を変えることによって実現的な活動の容易さ、困難さが変わるが、そのような変化の把握はアセスメントであり、よくする介護にむけた大きなヒントとなる。
・「今後どのような介護のやり方がよいか」を常に考えながら介護していくことがアセスメントとなる。

ＩＣＦの視点にもとづくアセスメント

今回からは『ＩＣＦの視点にもとづくアセスメントの基本的な考え方―「人」としてみる―』に入ります。
はじめに、資料（平成２０年度厚生労働科学研究・障害保健福祉総合研究成果発表会【ＩＣＦ：当事者中心の「共通言語」と専門性向上の両面からの活用】大川先生（国立長寿医療センター研究所）の『「介護」の専門性から考えるー不自由を助ける介護から“よくする介護”）のこの章を引用させていただきます。
１、介護福祉士は「している活動」（実行状況）の専門家
・「している活動」を向上させる目的で「している活動」の綿密な把握を
２、生活機能を「よくする」観点からみる
・アセスメントは単なる現状評価でなく、最良の働きかけの内容（プログラム・目標設定・チーム全体としての、また介護福祉士としての）を明らかにするためのもの。
・介護の対象は介護を受ける「人」であり、その人の生活機能を「よくする」ことが目的。
※予後予測が重要―よりよい「促進因子」に
・目標・プログラム設定のためには、予後予測（「よくする介護」を行えば「活動」・「参加」がどこまで向上するかの予測・見通し）が重要。それに役立つ情報を集める観点からアセアセスメントする。
・不自由な生活行為を中心としてみるものではない。

以下続く

ＩＣＦのコメントの出典

ここしばらくＩＣＦについて書いていますが、この資料はすべて平成２０年度厚生労働科学研究・障害保健福祉総合研究成果発表会【ＩＣＦ：当事者中心の「共通言語」と専門性向上の両面からの活用】にて使われた資料をもとにしています。その資料のなかの大川先生（国立長寿医療センター研究所）の『「介護」の専門性から考えるー不自由を助ける介護から“よくする介護”へーから引用させていただいています。
この発表会に参加し聴講しましたが、席上では十分、講演内容を消化しきれないので、このブログを通して自分なりに整理の作業をしております。

ＩＣＦ各論この章の最後

『「よくする」ための働きかけ』の章で最後の節です。
『利用者・家族との「インフォームド・コーオペレーション」が前提、自己決定権を尊重、孫玄の重視』という項目です。
『専門家と被介護者側との共同作業（コーオペレーション）として目標設定とプログラムを進める』と解説しています。
これをＩＣＦとしてみるとき高齢者の場合、どうのように取り組んでいくのか、児童や若年者の支援とは判断低下や依存という困難さが高齢者の場合には生じることがある。
いまわが社のケアマネが困っているのが自分では判断できない夫を抱えている妻の支援、サービスを選ぶにも、受診するにも１つ１つケアマネに承諾を求めてくる。自分の決定をケアマネに委ねてしまう人がいます。
担当しているケアマネは自己決定できるように情報の提供にとどまらず経済的負担や今後の予測など１つ１つ丁寧に解説を加えて説明をして決定ができるように仕向けているが時間がかかっている。
これをＩＣＦの観点からみるか、１つは判断能力という心身機能、１つは活動という場面からみる、次いで社会参加もしくは環境因子としてとらえてみる。夫に依存して生活してきた妻という環境から自分で判断するという立場に立ったことで本人に時間をかけて理解を促す。ＩＣＦの検討過程は省いて結論としては、その方法はケアマネだけではなく医療からも社会資源からも家族からも働きかけを行う（統合モデル）。
その仕掛けをつくりだすには関係するものが本人に自己決定を促すことが最初の目標であることを共有し、その目標実現に向けてさまざまに関わりを作り上げる、ということでいかがだろうか。

ＩＣＦ各論６番目

そのチームワークは単に寄せ集めではなく英知を結集して作業をしているのはケアマネジャー自身がよく知っていることです。
『介護だけでなく、関与するチーム全体として最良の効果を挙げることが大事（「できる活動」向上に向けたリハビリテーションとの連携など）』であることは言うまでもありません。単に介護として提供されるのではなく「できる活動」をいかに「している活動」にするかをチーム全体で取り組んでいくということを言っています。
そのために『目標及びそれを実現するプログラムはチーム全体のものであり』目標を『明確にした後にそれを達成するために必要な役割分担』することはチームで行うためには不可欠の要素です。１人で行うのであれば自分だけでいいのですが各職種が参加しているチームでは目標が全体として認識されており、それぞれがどこを担うのか役割を明確にしておくことが必要です。
そのことを『各職種がバラバラに作った目標やプログラムの合算が、チーム全体の目標、プログラムなのではない』とわざわざ注記していますがここはクリティカルパスのイメージでしょうか。
このチームワークとして働きかけるときにも、特に一般医療との連携の場面では『生活機能低下（障害）に安全かつ積極的に働きかけるためには適切な医学的管理が不可欠』であり『「活動度」指導の重視』と『必要に応じリハビリテーション専門機関に紹介』することが重要だとしています。
日常的な受診と時には日常生活での動作へのアドバイス、そして必要があれば専門的なリハビリテーションの導入ということです。

チームワークの説明は以上ですが補足としてこのチームには本人が主役であることを忘れてはいけないでしょう。

ＩＣＦ各論５番目

ＩＣＦは「共通言語」だといわれます。よって「よくする」ための「働きかけ」もチームとして行うことが可能です（むしろチームとして行うことが必要です）。そのときのチームワークについても言及しています。
『同一時期の（横の）チームワークと、時間的連続性をもつ（縦の）チームワーク』という視点を持っています。これは『全過程を各職種のよせ集めである「分業」ではなく、チーム全体としての英知を集めた協力』した形で行うことを求めています。
同一時期の横のチームワークとはインテーク時に医療関係とケアマネジャーが行うチームアプローチがあるとすれば、時間的連続性をもつ縦のチームワークはケアプラン作成しケアカンファレンスに参加するケア担当者とケアマネジャーとの会議がイメージとして近いでしょう。

ＩＣＦ各論４番目

よくする介護の「よくする」ための働きかけの４番目として
『真のニーズとデザイア（欲求）・デマンド（要求・要望）とを明確に区別』し『これらをはっきりと区別した上で正しいニーズ（必要）を把握する』ことを求めいている。
聞きなれない言葉が出てきたので若干の説明を加えると
デザイアdesire欲求としているが欲望、求める、どちらかというと肉体的な側面が強いかもしれない。
デマンドdemand需要、要求のことらしい。相手が求めているものをそのままではなく、求めている背景も含めて、なぜその欲求をするのかを見極めようというもの。
ニーズneeds必要・要求とシーズseedsということを言っているかもしれない。
この部分は、本人が望んでいることだけにとらわれることなく、心身機能から「している活動」を見て、医学モデルなどほかの情報や専門的知見を活かして「できる活動」を把握し、再度その「人」の周辺の人間関係も含めた環境への参加状況を見て、心身機能だけでなく社会からも活動を把握し、参加への道を作り上げていく作業を本人が主体となって作り上げること求めているのだろう。

ＩＣＦ各論の３番目

よくする介護の「よくする」ための働きかけの３番目として
『よくする「活動」項目はなにか』を述べています。さらにはどのような『やり方』でよくするかについても述べています。
それは
セルフケア優先ではなく、自立度だけではなく具体的なやり方を見て、限定的な自立にとどめないように注意し、「環境因子」への働きかけは適切かどうかも見る、というものです。
脳卒中で片麻痺となったときに生活の障害を解消するために利き手交換という方法もありますが、利き手を交換することですべてを解決するということではなく、マヒがあることでしている活動をみて、利き手を交換しただけでは解決しない歩行などにも注目し、その人の環境への働きかけも検討しようというわけです。

ＩＣＦ各論続き

『家族・介護者の疾患・生活機能低下（障害）（全レベル）にも影響
　第３者の状態が利用者本人にも悪影響を与える（悪循環）ので重視』
これはレスパイトという言葉で理解されるでしょうか。環境とは本人以外の人間関係もさすということを思い出します。本人も周囲の人間もお互いに影響しあっているわけ、本人の健康状態が悪くなると周囲も気を使うなど影響が出ますし、周囲の言葉によって本人の状態が悪くなることもあるように、お互いに影響し合っていることは理解が出来ると思います。

ＩＣＦの各論、まだ続き

今度は
『③「参加」から「活動」への相互依存性（影響）の活用』という視点で「活動」を見ています。相互に依存している関係ですから「参加」という視点で「活動」を観ようということです。わが社の事例検討で話題になってことですがその方はがん末期、自宅でターミナルです。その方は競輪がすきで競輪に行きたいという希望を持っています。検討会ではその方のＱＯＬを高めるために競輪にいくという支援を考えようということで盛り上がりました。競輪へ行くという「社会参加」を実現するために「活動」（支援）をどうするかという「参加」から「活動」へ活かすという例です。