損保ジャパンが成年後見の保険販売へ

損保ジャパンのＨＰで公開されている。ぜんち共済㈱などが始めた成年後見人を対象とした損害保険。たとえば被後見人から預かった物財に損害を与えたなどを補償とするらしい。この保険が成年後見制度自体にそれほどの影響はないかもしれないが、こうような保険から成年後見人制度の充実が行われればいい、希望する。

ケアマネジメントの課題を見てのまとめ

社会保障審議会介護給付費分科会平成２３年１２月７日に報告された「平成２４年度介護報酬改定に関する審議報告」のⅡ各サービの報酬・基準見直しの基本方向・２、居宅介護支援・介護予防支援にケアマネジメントの課題が指摘されている項目を見てきた。内容とその対策も述べてきた。しかし、この課題解決をすべてケアマネジャーに求めるものではないはずだ。その多くは事業所が対応することで、いまケアマネジャーが批判されているのはケアマネジャーの問題ではなく、事業所の関わり、事業所が行うことをしないことに原因がある。
法的標準帳票だけ業務が回るはずがなく、法定標準帳票を補完する補助の帳票がなければ、そのときそのときにあわせてケアマネジャーが作らなければならない。
いま、ケアマネジャーが言われていることの大部分は事業所が行わないからだろう。

施設におけるケアマネジャーの役割が不明確

施設内のケアマネジャーの役割について、施設で考えることでケアマネジャーに問うのは間違い。組織論であり、運営の問題である。よってケアマネジャーとして行えることは施設内での役割を考える前提を用意することから始めたい。まず、施設内での責任と役割を明らかにし、それを施設内の職員がお互いに理解しているかどうか、理解していない場合にはどのように明らかにし理解するか方法を講じ、そこからケアマネジャーの役割についての議論が始まる。職掌（だれがなにを行い責任の所在はだれにあるか）が明らかにならない職制でケアマネジャーの役割だけを議論しても、ケアマネジャーの位置が不明確なので役割についての議論は結論を得ることは難しい。
ここまで出来た段階ではじめてケアマネジャーの役割の議論にはいるが、この議論は実は経営学上のマネジメントで解決できる問題で、ラインとスタッフの役割に帰着して議論、結論を持つ。それほど難しいこととは思わないのだが、難しくしているのは議論に入る前段階が整理されていないことにある。

医療関係諸職との連携が不十分

介護提供にあったて医療管理は不可欠とはもはや常識になった。
ここで留意すべきは医療と同じ土俵に登ろうとしないこと、治療は医療に任せればよい。
ケアマネジャーは係わるサービスをコントロールするジェネラリスト、医療提供者はスペシャリスト、いわば医療提供者も介護サービス提供者もスペシャリストで何ら変わりがない。我々は生活を支援する専門家を自認したい。このうえで医療関係者（コメディカル）に接すれば要は足りる。
ただ、お互いに常識あるお付き合いは心がけなければならない。たとえば利用者からケアマネジャーとして担当したときには担当の挨拶、アポのうえで訪問は常識、主治医の意見書に疑義があれば問い合わせ、経過報告、そして利用者が受診するときの同行もあっていい。
これらの関係によって介護に医療サービスが必要になったとき、威力を発揮する。まず、相談に気安く乗ってくれ問題解決につながる、ついでサービス利用　の場合には利用につなげることが容易になる、緊急対応、ターミナル支援へとつながる支援が完成する。

サービス担当者会議における多職種協働が十分に機能していない

ここで考えることは
１、開催時期は妥当か
２、出席者はもれがないか
３、議題は明確になっているか
４、議事進行に無理がないか
５、まとめができるか
６、出席者の資質にあった会議になっているか
７、事前準備は万全か
だろう。
朝や夕刻の会議開催のときはディサービスの担当者の参加は難しい。事業者の立場煮立って会議に日程を設定したい。
会議に出席するものはケアプランに位置づけられている事業者になるだろう。だが、指定介護サービス以外の事業所、たとえば行政にゴミの収集や配食など独自サービスの担当者も含める場合もあるだろう。事態によっては任意か専任かの成年後見人も出席したほうがいい会議もある。
なによりもなにを話すのかが明確でなければ、会議は最悪、雑談に終始する、そこまででなくとも議論が散漫になり、参加者の意識には共通の思いは出来上がらない。
議題が明らかになっていることで議論の方向がそれたときには修正ができる。無駄な発言を封じることもできる。
発言内容をまとめることで議論を方向づけすることができ、発言のなかで重要なことがあれば、それをさらに掘り下げるというような議事進行も行いたい。
介護サービスでない立場で会議に望んでいる出席者のなかには介護の専門知識や会議の雰囲気に馴染めない者もいるはず、そんな出席者にも配慮をしたい。
最後に会議が成功するか失敗するか事前の準備に全てがある。事前に必要な情報が関係者に伝わっている、議題が明らかになっている、議論する項目が明記されている、この事前の準備によって会議に望む前に参加する者は考えることができ。これによって会議になってから考えることがなくなり、会議時間の短縮、議論の方向性がまとまりやすい。
もちろん本人家族にとって会議の内容が分かりやすい、納得しやすい、会議で今後の生活へ良い影響となる。
そのような工夫をこらすならば会議にかかる時間が少なくなり、参加者の意志統一ができて介護提供の効果を期待することができ、本人の協力もえて無駄な調整やら連絡がなくなり業務が効率よく回るのだろう。

地域包括ケアシステムと鹿沼箒

鹿沼市内周辺を訪れた今日のＮＫＨ「新・小さな旅」、連れ合いと一緒に箒を作っていた年老いた鹿沼箒職人が連れ合いをなくし生きがいを失ったときに、その孫娘が箒作りをはじめ、今度は孫娘と一緒に老職人が再び生きがいを取り戻す。箒の材料となるホウキトウモロコシの生産が少ないことから地元市民が生産に関わるように。その老職人もなくなったが、いまでも孫娘は箒職人として箒をつくり、地元で一番の老職人に教えてもらっている。今度はその地元一番の老職人が嬉しそうに教える姿がある。
地域包括ケアシステムは地域振興でもある。箒職人の生きがい作りから材料生産までに広がる市民の活動、これこそ地域包括ケアシステムと言える。公共投資もなくいまの財政で地域振興策をこの地域包括ケアシステムという手法で行なってもいい。地域包括ケアシステムは幅広い政策で、他に財源と手法がないから介護保険事業計画によって位置づける意外にない。行政に横断的組織でこの地域包括ケアシステムを有効に活用して高齢者対策だけでなく子育て支援、障がい対策、失業雇用対策、そして医療なども含めた総合的地域安全対策として施行して欲しい。

年末にｂｉｇなｎｅｗｓ

あのスティーブ・ジョブス氏も捉えることができなかった全人類をマーケッとして捉える可能性のある企業が出現した。
１２月２３日日経朝刊に三井物産がトルコの病院最大手を買収したことが報じられていた。詳細はニュースを見ていただきたい。
ポイントのまず１つは医療機関なので新生児から高齢者の終焉までと全年齢層がターゲットになる。さらにトルコの医療機関買収によって民族、人種、そして宗教の枠をこえたこと。これで全人類をターゲットとすることが可能となる。
ポイントの２つ目は医療機関で行われる治療に伴う関連業種が連なる。最たるものが創薬で、ヒトゲノムによる創薬から既存医療薬の製造販売に関わりを持つ。最新の治療技術を持つ医療機関ならば最新医療を可能にする医療器具や機器の開発で関わりが生じ、その医療技術の取得を目指して別の医療者が参集して技術の習得をする。そうした最新の技術をもった医療者が世界に拡散することになればこの医療機関は世界の医療の中核の位置を確保し世界の医療のリーダーとなる。そして技術を支えるＩＴへの関わりも抜きにしては成り立たない。この成果は１つ目が背景となっていることがポイントである。
なんといっても特徴なのが医療機関をそれも大手で、イスラム系で宗教を、人種の壁を超越したことが大きい。これで三井物産は医療の川上と川下をグローバルな規模で手にしたわけで、おそらくだが、１０年後にはＧＥ社やフィリップ社、シーメンス社を抜くだろう。そして３０年後にはこの三井物産の医療機関が世界の医療を席巻するだろう。
本年もさまざまなことが起こったが、これは本年最大、いや人類史上はじめての出来事と言うべきだ。
この事業を遂行する組織は、いままでのものとは異なることを要求する。たとえば従来の事業展開方法は企業や団体における取引関係によっておこなわれてきたが、ここではその都度事業の内容によって組織が変わるような、決まったものではないだろう。あたかも原子と分子のような関係か、原子核となる人材があり、原子と分子で構成される企業体が、別の組織と化学反応をおこして新たな物質を作り、その反応はまた新しい反応への連鎖するような、そんな組織を要求すると想像される。
この事業の成否はいままでの利益追求を対象としていた経営学や経済学にかわり「人間生命」経済学とでも呼ぶべき「価値」追求の経済学を創設する可能性を秘めている。２１世紀の姿を予想させる出来ごとがいま起こったと実感している。

米村圭伍著「退屈姫君伝」読了

この作家はしらなかった。はじめ読み出した感想はこども向けの時代小説かと思ったほどやさしい表現をしている。すこし落胆しつつ読み進めるとやさしい言葉を使っているだけで作品には時代考証がしっかりとなされており、稚拙なものではない。なにせ主人公が「めだか姫」ですから。御伽噺かと思うのも無理ではないだろう。めだか姫は五十万石大藩の姫が２万５千石の藩に嫁入して、その小藩でのはちゃめちゃ騒動を起こすという話ですから、面白いわけがない。
平賀源内も田沼意次も登場、くのいちやら小堀遠州の弟子やらとにかく多士多彩が物語を彩る。おもしろい。落首もあり俳句も、とにかく洒落倒す、無条件におもしろい。
時代小説の絶対の条件は街並みの知識がうかがわれるか、だと思っているが、この作品はその点、まず間違いがない。次に武士階級など社会の知識も経済制度もしっかりと裏打ちが感じられて、けっして子供騙しの小説などでない。
この本は普段文字に親しんでいない人でも気楽に読める、しかも内容もその割に濃いですから、時代小説を読んだという実感が持てる一冊だ。

アセスメントは妥当か

アセスメントが苦労するようで「アローチャート」とか「スター理論（古い？）」「タイ方式」やら、加えセンター方式に竹内理論にＩＣＦ、スパイラル方式なんてのも、もうなんだか、どれがいいのか、どれを使ったらいいのか、わかりません。それほどアセスメントが混乱していることなのでしょう。
で、基本は標準課題分析項目は２３項目ですから、まずはこの項目について確認にすればいい。それも一度でできなければ数回にわたることもあるだろう、要は23項目を確認する。聞く、観る、診る、触れることで、時間をかけて、聴取。
問題は次の作業で、聴取したなかで気になること、言葉に限らず、その時に限って早口・小声・低い声・高い声・言いよどむといった口調動作や目の動き、手足の動き、そわそわの動きで気になることはなんだろうと考えみたい。そこになにかが潜んでいないか、と思う。そして「なぜ」です、「なぜ」ヘルパーにこだわる、「なぜ」サービスを利用しない、「なぜ」外出しない、「なぜ」「なぜ」「なぜ」です。「なぜ」から浮かび上がるイメージ、もしかしたらそこに回答がある、か。
そして「できる動作」「している動作」の差、があるでしょうか。「できる動作」は本当はできるはずなんだけど、と思う専門家の意見、「している動作」はとはいまその本人がしている動作そのもの、で、その落差があるのか、なにのか。あれば専門家の意見としてはできるわけですから、できない理由があるはず、です。また、ここに解決の糸口があるかもしれません。
要は情報を取得するのが目的ではなく、そこがアセスメントの終わりではなく、ここから「考える」ことが始まり、で、アセスメントとは「心を寄り添えて」とか「心に響く」とかにあるのではないと、そこからが始まり。
目的は「なぜ」だろう、「そうか」そういうことか、をつかみたい、です。

利用者のニーズや課題に応じた適切なアセスメントができていない

提示されたテーマに対して否定から始めると何事も見えない、すすまない。ここはまずは指摘を受け入れよう。
この指摘について考えることとして
１、ケアマネジャーのスキルに過不足はないか
２、アセスメントの書式や様式に業務にそぐわないところはいか
３、アセスメントの視点は妥当か
４、アセスメントの項目は妥当か
以上が検討項目と上がる。
１のスキルに対しては公的研修制度が解決策としてされているが、はたしてそれで十分か、仮に満たすことがないのであれば事業所としてはどんな研修を行うか、考えてみたい。Sもしくはそもそも研修が解決策なのかも検討するのかもしれない。
２の書式や様式は４との関連になるが、羅列式、記述式を検討したい。もしかするとアセスメント項目に関連する項目と連携させてみるのもいいかもしれない。
３の視点は、聞き出した項目をどう考えるかだろう。なぜ、どうして、という疑問をもってアセスメントの項目を見直すという作業なのかもしれない。
で、以上のことをどのようにしたら良いか、どう解決するか、ここにケアマネジメントの課題と指摘されたことへの回答が潜んでいると思う。
これらを実現することでなにが起こるか。まず、思い浮かぶのは利用者と介護サービスのマッチングができるだろう。利用者へ最適な介護サービスが提供されるようになれば、キャンセルの発生はすくなくなり、利用調整に要する時間がすくなくなるだろう、情報伝達に時間が取られていたものが事業者に任せることができので、なによりもケアマネジャーの工数が省力化の期待が持てる。次に事業者にとっても介護提供の環境が整うのでポイントを絞ってアセスメントを行い介護提供の段取りが容易になる、結果、効率よく効果をあげ介護職の労働環境も効果を発揮すると思われる。最後になんといっても利用者にとっては支払う経済的精神的負担に見合う介護の効果が得ら最大の享受をもたらすことと期待する。