介護支援専門員の業務を全般的にみる

医療、福祉に係る職種は数多くあるが、それらは実質的に行われていた業務を国が追認し資格が制定された。相談業務に当たっていた職種には社会福祉士をはじめ保健師、社会主事などもそれぞれ支援を要する人の相談を行っていた内容を資格に定めた。これらの資格保有者によって高齢者の相談を受け、その課題解決に当たっていたが、要介護状態の高齢者に限って行う相談と介護支援の調整、介護支援の計画策定に当たる職種はなく、２０００年施行の介護保険法により資格が創設され、その業務が規定されたのが介護支援専門員だ。
こうした経緯により従来の相談業務に当たっていた職種による業務と介護支援専門員が行う業務との関連から、介護支援専門員の業務内容の理解が介護保険法の規定との違いを生じることの要因かもしれない。
介護支援専門員の業務が確定した状態で実務が行われていないかもしれない現状に、介護支援専門員の業務を確実に履行していく方法は、介護支援専門員のことを定めた介護保険法等に立脚することで実現する。
介護支援専門員が業務を執行するに際し、業務を全うする裏付けを確認するため介護保険法等の事業所内で備えておき常時確認ができるよう整えておきたい。

介護支援専門員が行う業務は利用者の生活の全般にかかわりをもつことから、介護だけでなく医療の受診もあっての高齢者の生活という実情から医療に関する知識も備え、生活をしていくためのもろもろの活動に係る法律にも知識として知っておくことが、その業務の執行に役に立つ。
介護支援専門員が担当する利用者は複数にわたることから介護支援専門員だけの知識、経験ではとらえることの範囲を超える。複数の利用者を担当することはさまざまな人生の経験に係ることで、こうした多様な生活に対処する用意も求められている。これを法律でみると介護保険法等だけなく生活を送るさまざまな場面にかかわる法律も詳細は知らなくとも知識として知っていることで支援の幅が広がる。例えば、訪問販売で高額商品を購入し経済的に困っているときに参考になるのはたとえば消費者契約法による不実告知や将来確実に値上がりするといった断定的判断があったかをもとに契約の取り消しができることを知っているのと知らないとので支援の内容に差が生じる。

介護支援専門員が業務として担当している高齢者の抱えている課題の解決を図ろうとする際に、その課題の解決にはさまざまな医療、介護、福祉のサービスや経済や住民活動を適時組み合わせて利用できるよう利用者に働きかけを行う。したがって支援の業務を行うためには利用者の課題の把握とその理解に基づき、課題を解決する方法となる各種サービスを知ることが前提となる。

介護支援専門員の主要な業務は利用者の状態を把握しそこに存在する生活を送るうえで支障となっている課題を解明する作業から、課題解決の方法の方針を定めて方法を実現するサービスの関係者と利用者を含め協議する作業にすすみ、サービスの利用を促すことから実際のサービス利用の状況まで確認、さらにつぎの課題解決の段階に進む方法を検討し協議を繰り返すことで、利用者が自分で生活ができるよう整える一連の業務を行う。

利用者が生活できるよう仕向ける介護支援専門員はかかわりのあるサービスの全般を全体的に把握する立場にあり、サービスを提供する団体組織はその担う業務のなかにおいて利用者を把握し介護支援専門員等と協議した方向を実現できる方法を確立し提供していく。
役割の分担により介護支援専門員は利用者本人家族と各サービス提供者相互の連絡調整そして方法の統一を図るためさまざま方法で利用者本人家族と各サービス提供者から情報を収集し、集まった情報からその意味をくみ取り、さらに利用者本人家族と各サービス提供者の間でコミュニケーションを図る。
コミュニケーションを図る存在となる介護支援専門員がその役割を果たさないと利用者本人家族と各サービス提供者間の調整が実現しないばかりか、求める解決が実現されない。

一端のまとめ

介護に近道なし、王道を行くべし

介護支援専門員とソーシャルワーク

日本における高齢者の大量にして急激に急増する事象への備えとして、高齢者への施策として創設したのが介護保険法にもとづく介護保険制度であり、両者の共通の利益を追求する介護支援専門員は介護保険法によって資格がつくられていることを認識した。
したがって介護支援専門員の行う業務は介護保険法等法令に規定されることになる。
高齢者の急激にして急増することの示すことは、高齢者のなかには介護を要する高齢者も急激に急増し大量の要介護状態の高齢者が存在することだ。
多くの要介護状態の高齢者の存在は、高齢者はもちろん若年層にとっても今以上に身近なこと、普通にあることといえる。
介護保険法によって資格が付与された介護支援専門員は介護保険法等の規定に基づく業務の執行が求められ、大量の要介護高齢者の支援を行う事情からも２０世紀での困窮者を支援するためのスキルとは別の考えに基づいて業務を行うことになる。

たとえば、がんの病気はだれでもかかる可能性のある病気で、これが健康診断で胃がんが見つかったら医療を受けることになるだろう。そこにソーシャルワークは介在する場面はない。これが複数の疾患を抱えたり家族関係での問題があったりした場合には当事者である本人だけ受診など解決の決定が難しいかもしれない。そのような複合的課題を抱えた患者には専門的なソーシャルワークのかかわりは不可欠であるように、要介護高齢者の介護の解決には専門的なソーシャルワークのかかわりまでも求めずとも介護の支援と提供ができる仕組みを公的な制度であるゆえに介護保険法等の規定に基づく介護支援専門員の業務により解決を見る。
ただ、介護支援専門員の業務の行われている現状は法に基づくものとはいえない状態が散見され、介護支援専門員の役割に期待している研究者から介護支援専門員のより活躍を期待する見解からだろうが、介護支援専門員に対してソーシャルワークの浸透を訴える。
このソーシャルワークからの指摘は介護支援専門員が法に規定の業務内容の理解と法のもとめる業務の具体化とは別の理解と業務執行によるもので、ソーシャルワークを介護支援専門員に学習させることにことは、現今の大量のしかも急激な存在となっている高齢者の在り方とは別のことと理解できる。

ソーシャルワークではケースの発見を挙げるが、介護を要する高齢者の発見は介護保険法における医療機関からの勧めや近隣住民や家族からの相談といった一連の流れでなされる。
ケースの発見を担当している利用者に係りの始めの問題とは別の問題が含まれていたとき、そのケースを発見ということでればケースの発見はある。
要介護居宅高齢者が日々の支援を訪問介護の利用によって生活をしているときに訪問販売による不要な高額商品を購入といったケースは新たな問題を示しており高額商品の購入は日常生活の支援を行う訪問介護サービスでは埋めることができなかったその人の寂しさへの解消を販売員が埋めていたことの表れだとしたら看過できない。
別の例で要介護居宅高齢者の介護に訪問介護サービスの職員が訪れるといつも高齢の親と同居している子供が在宅していることを伝えられた介護支援専門員は、この家族に子供の問題を発見する。これはケースの発見だが解決に介護支援専門員が対応できなければ行政に相談を持ちかけることになる。介護支援専門員が対応できるとしても、将来の不安に備えるためにあえて行政に持ち込むという選択もとられるように、このようなケースの発見はある。
介護支援専門員によって要介護状態の高齢者自体を発見することは、その介護支援専門員がかかわっている利用者からの近隣のもしくは友人の相談によって知りえるが、介護支援専門員がソーシャルワークでいう発見を行うことは稀だ。

社会資源の発掘、開発も介護支援専門員が行うのはその業務から難しい。特に開発に係ることは困難で、介護保険制度の範疇で介護に係るサービスが提供されることから、既存のサービスにない新しいものを設けるようにするためには行政への働きかけと理解により実現するので、その任を介護支援専門員に求めるには介護支援専門員の法的な改定が前提になる。
ディサービスに機能訓練的なサービスでないディサービス事業者に導入を働きかけるといった既存の介護サービスに別の機能を求めるようなことは介護支援専門員が行っているかもしれない。そのときにサービスの変更がディ―サービスの利用者すべてが望む内容となるか、変更した機能訓練を求める利用者をそのディサービスが集めることができるならばよいが、利用者が充足しないことになったらサービスの変更を求めた介護支援専門員の関与に問題が生じることはないだろうと危惧される。
ディサービスの利用者の状態に応じてディサービス利用時に食事の盛り付けや温め直しを手伝うように依頼し、また、片づけや食器洗いをしてもらうようにするという開発はできる。
これらを太田義弘、小榮住まゆ子はその小論で「主な先行研究を概観したが、多少の差があるもののケアマネジメントが介護保険制度に付随した形で機能するために、全体的に介護保険制度の枠組み以外のケアマネジメント業務の達成率は概ね低い結果となっている。また、社会資源に対するアセスメントをはじめとするケアマネジメント展開過程における基本的実践ですらあまりできていない現状が明らかになった」と指摘したうえで「地域における連携や地域資源の利用・開発といった機能に関してもできていない状況に」あるので、その解決には「ソーシャルワークの領域で重視される機能についても取り組む必要性」を述べている。


先にみたように高齢者の急激にして大量の増加の解決に保険制度を選択し、介護保険法によって創設された資格という事情から介護支援専門員の業務は介護保険法の求める内容と規定される。介護保険制度上、介護支援専門員がソーシャルワークを行うことに対する対価が設けられていないことも考慮されるとさらに法の求める業務を行うにとどまる。

したがってソーシャルワークを行うための介護保険制度とみることはなく、介護支援専門員が行うのは介護保険法の範疇であり、その過程で必要に応じソーシャルワークを援用すると理解される。

介護支援専門員の立場

２１世紀初頭、日本では高齢者が急激に急増することが当時予想されたことから、介護を要する高齢者への施策を保険で行うことを我々は選択した。
それから２０年が経過し、さらに２０年後の日本の高齢者の姿は今以上に長生きする人が多くなることを示した。
この事象が示すことは、だれでも高齢者になることがすべての人に認識されること、そしてその高齢者のなかには要介護状態となることとその介護に公的保険の利用が欠かせないことも承知される。
この高齢者が大量にして急激に増加することの対策を保険制度でまかなう社会保障においては、保険者と被保険者による保険であって保険者は被保険者から支払われる保険料で運用し被保険者に介護にまつわる事故が発生した際には保険給付を支給する。被保険者は保険料を支払うことで保険給付の資格を獲得して介護上の事故が起こったときに事故を支弁する給付を受給する権利を獲得する。
保険のこのような権利義務の構造から、事故にあったとき被保険者は支払ってきた保険料に見合った給付を要求する構造になり、一方、保険者は保険制度の運営と維持にために適正な給付に努めるよう意識が働く。
この保険者被保険者の関係からはより多くの保険給付を要求する被保険者と給付を抑制したい保険者の利害は対立、悪意ある被保険者に備える制度を設計することになる。その保険運用のなかに軽微な事故は保険給付を免責する事項を盛り込む。

公的な介護保険制度でも、保険者被保険者の利害の対立の構図を解消する仕組みは難しい。
日本における公的介護保険制度では、保険の適正な利用を促す役割を介護支援専門員という資格を創設して彼らに担わせた。保険の給付を実施する際にこの保険給付実施に欠かせない介護支援専門員は介護の事故となっている被保険者に事故の内容確認で被保険者と対面しその事情を把握する行為から介護支援専門員は被保険者の利益を確保する保険給付を支給する方向に働く。
常に保険者被保険者の関係であれば介護支援専門員は保険者の代理の立場に立つと同時に被保険者を代弁する立場に立たされ、この構図が介護支援専門員に苦悩をもたらす。
これを保険者から行政の立場に、被保険者を利用者の立場ととらえ直すとき、行政は住民への行政サービスの提供となり、利用者は介護状態の解消や負担を軽くする方向に導くようになり、対立構図に立たされていた介護支援専門員は行政の住民サービス提供による住民の幸福の実現のために働き、利用者の介護の解消のために努力するという両者の共通の利益を実現する立場にたつ。

人生百年時代は本当か

社会における介護支援専門員のケアマネジメント原論概説・社会構造の変化
生命保険のコマーシャルなど最近、人生百歳時代という言葉を耳にする。本当に百歳の人は近所にいるのだろうか。
昨年の厚労省からは百歳人口は７万人以上と発表があったが、ビジネスシーンで他業種の人に高齢社会の現状を説明したりするときやケアマネジャー対象のセミナーで日本の高齢にかかわる問題を提起するとき、百歳の人口数を聞いてみることがある。そんなとき皆からはよく知らないという反応で、いま日本には百歳の人は７万人以上いるというと一様にびっくりする。
それは７万人以上ということより、身近に百歳の人がいないという実感と統計の値との違いに驚くのだろうと思う。７万人以上の百歳の人の存在に実感がないということだ。
さらに厚労省は２０４０年代に百歳の人は３０万人を超え５０万人にも達するという。この百歳人口３０万人という数字はさらに実感がわかないが、中学生の家族で想定してみるとわかりやすい。
近年の夫婦での第一子誕生は晩婚化で３５歳さらには４０歳という高齢出産の傾向により中学生の親は５０代、さらにその親つまり中学生の祖父母が９０から百歳という年齢と想定される。
中学生には父親と母親双方に祖父母が３人いるとすると中学生の３０人クラスで祖父母が９０人と計算される。いま話題に取り上げているのは２０４０年代のことなので、その時の日本の人口数はいまの１億２千万人より減少し９千万人といわれており、この９千万人のなかで百歳人口は３０万人、これを中学生１クラス３０人の祖父母数９０人に換算してみると百歳の人は０．３人、つまり３クラス９０人の中学生の祖父母のなかに百歳の人が１人はいることになる。
一学年３クラスだと３人ぐらい、一学年１クラスの中学校でも一人の百歳の高齢者がいる。
言い換えれば地域包括支援センターの担当地域に必ず百歳の人が一人いる社会が２０年後にやってくる。そしてその始まりはいまからだという社会に我々はいる。
この意味することは、死亡するひとの少なからずいて生まれてくる子供も少ないが、長生きする人が多いということだ。百歳人口が３０万人を超えている国は世界中どこにもない。したがって、人生百歳時代に向けての社会全体の準備をするのは日本が世界のなかで最初であり、どこにも参考になる事例はない。
そのような社会が２０年後にはやってくる。
人生百年という社会が意味するもう１つのことは、だれでも高齢になること、そして要介護高齢者は普通のことと社会全体が認識することだ。

この百歳まで生きる人間の存在と高齢が普遍的になる社会において、２０世紀の概念、社会福祉で対応が可能かということが提起されるだろう。

１０連休なのでトライだ

世間が１０連休の間、日々の業務に煩わられることなく集中して時間が取れるので、ケアマネジメントについて考え、まとめたい。
テーマは「人生百年社会における介護支援専門員のケアマネジメント原論」概説だ。
内容として
総論
社会構造の変化
対応できない２０世紀の社会福祉理論
保険の構造
日本における介護保険制度での介護支援専門員の立場
介護支援専門員の業務の流れ
各論
介護支援専門員の業務の概念
介護支援専門員の業務の構成
介護支援専門員の業務の内容
介護支援専門員の業務・法律
介護支援専門員の業務・社会資源
介護支援専門員の業務・利用者像の把握
介護支援専門員の業務・支援
介護支援専門員の業務・支援の例文
介護支援専門員の業務・居宅サービス計画解説
介護支援専門員の業務・居宅サービス計画図説
そしてまだ考えがまとまっていないが
介護支援専門員の業務・目標設定
介護支援専門員の業務・サービス担当者会議
介護支援専門員の業務・利用状況の確認
介護支援専門員の業務・実績管理
介護支援専門員の業務・雑務
を予定している。
うまくいくかどうか、反論覚悟で作っていきたい。

研究報告書をいただいた

生鮮食料品店の存在と認知症リスクに関して研究資料を研究者に聞いたら、直接、報告書をいただいた。
これで外出支援、認知症支援に使える。

研究報告と記事の違い

東京医科歯科大や千葉大などのグループの報告の記事では、生鮮食料品店が近隣にあることの影響を認知症リスクに見ているが、研究報告では死亡リスクの影響を書いている。
どういうことかと思う。

生鮮食料品から認知症の話へ

生鮮食品店が近くにあると認知症リスクが下がるという報告を調理ができるのにしない男性高齢者に話をしたらどうだろう。
もしかしたら調理をするようになるかもしれない。
ダメ元でトライしてもいい。

生鮮食料品店ありなし報告を活用する

東京医科歯科大や千葉大などのグループの報告で示されたのは外出と食の確保が認知症リスクにかかわることだ。
外に出たがらない要介護高齢者に外出を促す導入の話としてこの報告の認知症に外出が大事という話は使えると思うが、どうだろう。