財政審で社会保障費の徹底した削減と建議

財政制度等審議会は来年度予算編成に向けた建議（意見書）を財務省大臣に提出したという、そのなかで「来年度予算は歳出改革を軌道に乗せる上できわめて重要」と強調し、社会保障費などの分野で徹底した歳出削減を行なうよう求めたという。
これに関連して医療報酬の０改定もありえるという。

介護業界も安閑としていられないと感じるがいかがだろう。
介護職員の確保、離職、定着と給与水準の議論があり、介護報酬の設定を要求しているようだが、理解を得られるだろうか。
さきの検討会でも団体の要望に対し給与水準の他産業比較を出され決して低くはないと反論されたようで、要求に対して理解が得られるだろうか。

制度の特性から理解を得るということは、国民からということを意味するし、作業としては厚生労働省職員の理解があって検討会や審議会で議論の結果、認められる経過を得た後、国会審議があれば国会での承認など手続きを得て初めて国民の理解が得られたとう形になる。この作業の中で説得できる材料を用意しないとただ単に福祉ですからでは通用しない部分があることを理解してもいい時期だと思う。

報道もいまは福祉という目で見ているが事態を深く理解するようになると今度は味方ではなく冷静な意見者になることが考えられる。
福祉ということだけで議論できる時間はもうないと思う。
要求するにはそれなりの資料が必要。医療診療で支払い側の数値では医療機関の経営は全て健全であると結論付けている、一方医師会側ではその数値はどこにもないとして所属診療機関の統計数値を出して反論している。
それでも医師会にとっては改定など実現が厳しい状態にある。医療でこれほど熾烈な議論をしているが介護業界で要求する根拠とか数値とかを提示しての議論になっているのだろうか。
相手は豊富な統計資料と学識者で反論するわけで、この壁を説得するに値する材料がなければどれだけ正当な要求でも実現は困難であろう。

もはや福祉ということだけで解決できることは少ない。説得するに値する材料がなければ納得はない、逆に説得する材料さえあれば要求は実現するわけで、決して削減が前提の議論ではないと思うのだがいかがだろう。

21世紀市行政の姿に挑む知人

昨日、当地では県知事が来て社民党福島党首が来てと、なんという日だったのだろう。
当地では来年2月に市長選挙が行われる。知人が立候補し市長に挑戦するが、昨日はその集会があった。

20世紀における市行政は補助金行政で、もっぱら国の施策をにらんで市の施策実現のため補助金を獲得するかが市職員の仕事。
21世紀における市行政は住民サービス提供のルール作りと実行策の決定そして実行後の検討、評価という直接サービスを提供する行政から施策の枠組みを作る頭脳集団とならさるを得ない。
日本の基本的政治の方法と行政の方向は自治権の移譲と財源移譲にあるといって言い過ぎではないと思う。市行政はその潮流によって直接的住民サービス提供は限界があり、直接サービスを提供するのは外部委託という方法を考慮する。
しかし、いままでの市の行政手法になれている職員に変化を求め、実現することは容易なことではない。
その実現の手法の1つと思われるのが政治家が市民に約束するマニフェストであろう。

市民に約束した数々の約束で選出されたのであればその政治家は実現に傾注するが、行政マンも市民の意向を踏まえないわけにはいかない。
そこでマニフェスト。

まず、マニフェストの内容を決定する作業は簡単にできるものではない。なんといっても市民の声を反映させること、それには市民が何を解決して欲しいと思っているのか、どんなことを市行政に期待し実現して欲しいと思っているのか、を吸収し、その本質を見抜き、政策にくみ上げる作業を行うことから始まる。次にその政策実現の方法を考察、実現の方途を見出したうえで、始めてマニフェストとして市民に提示することができる。
この一連の作業を１つ１つ積み上げることのできる能力と決定したマニフェストを実現ていく実行力が必要不可欠な要素である。

昨日の知人の集会では彼のマニフェストが発表されたので、政策の内容は組み立てたが、今後はその実行が迫られる。
選挙ではマニフェストの是非と彼の実行力が問われる。
いまの市長かっちゃんは行政を変える手法を持たなかったので彼の独自色、彼の成果は目立たないものだった。
知人の彼はそのかっちゃんの思いも受け継いでいくと思う。

彼の集会に参加してマニフェストそのものを勉強させてもらった。21世紀の市行政の姿も勉強させてもらった。
そういうことで有意義な集会であった。

訪問歯科医学会の講演、言語衛生士の関与

先日からの続き、訪問歯科医学会の講演、今回は医学会当日の第２番目の講演から「嚥下・摂食機能障害の在宅援助の方法」と題して中国リハビリテーション研究所主任研究員　石田貴和氏の講演。

口腔ケアは今回の介護予防の科目設置によって周知がすすみ、その重要性が広く認知されたといいえる。
当然、ケアマネジメントの主眼点は「食」と「社会参加」であるという観点をもつからには以前から口腔ケアの重要性を認識していたが、その中身の理解は浅かったと、この講演によって認識させられた。

咀嚼するにはその器官があり、これは歯科の問題。心身の健康を維持する摂食の対象物、これは栄養士の関与する問題。
これらに加えて咀嚼動作から嚥下にいたる行為が順調に機能しなければならないことを指摘された。
いままで口腔ケアの視野にはなっかたことで反省をしている。他の人にとっては当たり前のこと、不明な理解を恥じています。

言われてみればその通りで、器質的問題があり栄養のことが関わっているだけでは摂食行為は完成しないわけで、行為が正常に行なわれているかという問題も存在する。

さらに勉強不足だったのは摂食行為に言語聴覚士の関与があること、そして言語聴覚士がすでに関わっていること。
いままでの理解では訪問歯科診療の場面で歯科医と歯科衛生士が訪問してう蝕治療及び口腔ケアを行なうというイメージであった。さらには栄養管理が必要な高齢者には栄養士の指導が行なわれるとうイメージであった。
この場面に嚥下摂食機能訓練が入ることは予想だにしないこと、現場でも目撃したことがなかったこと。院内でもそうのような機能訓練に立ち会ったことがなく、誠に不勉強、大いに反省している。

多くのケアマネジャーも同様の認識なのだろうか、それとも私だけ。
口腔ケアというと訪問歯科診療及び口腔衛生の問題という認識だとすると大いに変える必要がある。
ただ、介護保険でどのように位置付けるか、別の勉強が出てきそうな、
しかし、「食」の確保という観点からすれば、大いに挑戦する価値がある。

昼の地下鉄は思わない出来事が起こる

今日、用事があって地下鉄を利用した。
まず、乗り換えホームで視覚障害者がいた、ついで、ホームで倒れている人がいて、帰りのホームではいい年のご婦人が食べ終わったスナック菓子の空き袋をホームに捨てた。
昼の地下鉄はいろいろなことが起きる。

以前視覚障害の外出ボランティアの経験があるので視覚障害の人へは声かけ、肘部分でのタッチ、誘導ですから取り立ててのことではないです。

ホームで倒れていた人のそばには駅員が立ち会っていたので、とりあえずの対応はなせれているのだろう。
最近、鉄道利用者の傷病が多いのだろうか、通勤で鉄道を利用している妻からは月に１回程度で傷病者発生で電車が遅れたという話を聞く。
鉄道会社では傷病者発生に備えての対処方法は決めていることと思う。駅員の駆けつけ、消防への連絡、それと担架などの設備。
手当てに関しては何か取り決めがあるのか、今日の出来事を見て感じた。

できればバイタルは見て欲しい、できれば毛布などで保温をして欲しい、できれば靴は脱がして欲しい、できれば担架搬送で安全な場所へ移動して欲しい、できれば安静がとれる配慮がほしい。
今日の出来事ではコーマだったので何らかの処置をしたと思う、意識レベルは不明だが状態が安定し可能なら搬送し事務室とか救急車への搬送が容易な場所までの移動とか取り組めることができないだろうか。
鉄道利用者の最近の傷病者の発生の多発からすると大規模災害対策基本法の指定公共機関である鉄道会社は、いま規程している対処からより救護を意識した対処方法を規定して欲しいのだが、いかがだろう。

ごみ捨ての現場を見てしまいました。それもいい年のご婦人ですから思っていたことと起こった現実がかけ離れていたので、驚きです。
駅ホームにゴミ箱がなくなったことによるのでしょう。それでも「捨てる」ことはないと思うのです。

昼の地下鉄は予想外の出来事が起きる。

「決まっている」ことを「共に」行なう

今日、給付管理ソフトの会社の人と話をした。
制度はとりあえず完成を見た。後は事業としての完成、そしてケアマネジメントの完成だと。
制度が決まり事業が決まったことでケアマネジメントが完成することは「決まって」いる。
手順をたがえず１つ１つ行なっていくことだと。
「決まって」いるのだから、そこに向かっていくだけ。
ケアマネジャーはケアマネジメントが仕事、給付管理だけではない、ケアマネジメント全体に思いを馳せる。
アセツメントの手法はこれでいいのか、ＩＦＣは。
介護保険指定サービスを利用することでケアは完成するのか、自助具はどうか。
ケアマネジャー１人でのアセツメントで十分か、チーム・アプローチは考えられないか。
アセツメントで理解した内容とケアの実施との間で乖離はないか。
目標設定の前提と目標達成の方法は皆は理解しているか。
理解とは実施されること。
ケアマネジャー個人のスキルでできることと事業所の責務と混同していないか。
すべてがケアマネジャーにお願いしていなか、皆が「共に」。

ＭＤＳ－ＰＰＳ続き

訪問歯科医学会の続き、ＭＤＳは単にアセツメントに止まらずＰＰＳの支払いと評価に結びついているという講演で感じたことです。

介護保険制度の今回の改革では介護予防という項目が設定され、介護予防＊＊＊とういうサービスを提供する事業所への支払いは定額で、しかも実績に応じて加算が行なわれる。
この考えは提供サービスの提供内容の評価だと思う。

これに対して介護支援、居宅介護支援では特定な事業所に依頼が集中した場合の減算がある。
あるサービスを提供する事業所を利用すると効果がある、もしくはある事業所を利用すると問題が発生しやすいという事態がある場合には当然に効果がある事業所に依頼が集中することは議論として成り立つだろう。
この議論ではなく集中減算の考えがケアマネジャーの行なったアセツメントに対して事業所の介入などによりケアプランの変更が行なわれることへの警戒であるならば納得の行く施策といえる。
それでも集中することの事態は残ることと事業所に集中していることとアセツメントの歪みとの関係が見えないことからすると、集中減算の施策は疑問が残る。

居宅介護支援事業に対する評価は行なわれることで得れる利益は大きいと思う。
今回の講演でもＫＤＳからＰＰＳへ、ケアの取り組みがかわった、お客様の判断材料を提供することになり経営判断に影響を及ぼすことが報告され、その効果が認識された。

当社ではケアマネジャーの業務評価を担当お客様の介護認定更新時の介護度の変化に注目し、介護度が改善した、もしくは継続したならばそのケアマネジャーの業務遂行は評価されるべきだと考えている。
同じように事業所全体の評価もあっていいであろう。
目的はケアマネジメントの向上と業務改善を促進すること、単に評価で比較することに止まらないこと。
その手順は
１、目的を周知し評価基準を公開と業務改善の方法の提示
２、事業所全体件数の介護度の変化が一定基準を上回っている場合に支払いに加算
３、反対の場合は減算
この基準の実施はそれほどの手数が増加するとは思えないがいかがだろうか。
目的はあくまでもケアマネジメントの向上と業務改善を図ること。
実施の手順を間違えると議論百出、収拾がつかなくなる。まず考え方を公表、実施の目的を周知し、基準を公開、さらには業務改善の方法まで用意できると実行が容易になるが、業務改善の方法は確立していないので改善の考え方もしくは改善の項目と目標を提示し、その成果をまとめて方法を確立するということもありえるであろう。

と、こんなことを考えさせられた講演でした。

都、福祉施設の財務を格付け

今日の日経ネット、地域経済版によると「東京都、社会福祉施設の財務を５段階に格付け」という記事が掲載されている。http://www.nikkei.co.jp/news/retto/20071112c3b1204w12.html
内容の詳細は報道されていないので踏み込んだ感想は事実とは異なるかもしれない。

一般的に法人の会計処理に関して今議論されているのは処理基準であり、ｊ－ｓｏｘの規程が問われている。
会計処理がルール化されているかが決算書評価の前提、その都度、都合によって数字の処理を変えるようでは事業を正確に反映している決算書とならないのだが、都の格付けではこの議論は終了してのことと理解していいのでしょうか。
会計基準は補助金をベースにした会計基準から減価償却を勘案した会計基準に変更されているとこれも理解していいのだろうか。
決算書の格付けの基礎は会計基準、会計処理基準の調査から始まると思うので、まづ、このことが公開されることが格付けの前提だと思う。
そのうえで、決算書の各種比率、経年比較が行なえることができると財務内容の健全の度合いがわかり、参考になると思う。

当然、この議論はなされていると思うのですが、詳しい内容が不明なので尻切れトンボのような内容になりました。

ＭＤＳ－ＰＰＳ

昨日、日本訪問歯科協会主催の第７回日本訪問歯科医学会に行ってきた。
その中からいくつか感想を交えて紹介をしたい。
介護保険制度に介護予防が設定されて、その中の１つに口腔ケアが取り上げられたこともあってかこの会に参加した歯科医以外の職種も多かった。
ケアマネジメントの主眼は「人間として生存を保証する」観点から「食」が重要であり、「人間は社会的存在」であることから「社会参加」を確保するケアマネジメントが重要だと考える。
全身の健康状態の悪化は歯に影響し、歯の状態は摂食に影響しその範囲は全身状態に及ぶことから、介護状態の者における摂食行為に関心を持たざるを得ないわけで、在宅ケアに携わるものとしては訪問歯科診療に関心を払う必要があるだろう。

今回の講演の最初にアメリカ・ロサンゼルスで日系人を中心にしたナーシングホームの看護師長・ワード・幸子氏の講演「ＭＤＳを使用したアセツメントとケアプラン」と題しての講演があった。
このナーシングホームの入居者の平均年齢は８６歳、男性の割合は１５％という日本でいう特養のような施設。
特に興味深いのはＭＤＳとＰＰＳとの関係。
ＭＤＳは日本でも施設向けアセツメントツールとして知られており、使用しているケアマネジャーも多いが、アメリカでは単にアセツメントツールではなくＰＰＳ（包括的支払い方法）と関連していることを始めて知った。

ＭＤＳによってアセツメントを行いケアプランを作成し、そのケアプランを支払い団体に送り、ケアの実行の結果とプランとの乖離を精査するという。
この支払いシステムが日本の介護保険と異なる点であろう。
特に今回の講演は歯科医に向けての内容であったので、アセツメントは口腔ケアに関する項目で説明され、その指標として体重の変化で評価するという内容であった。
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ケアプランで食事・栄養のケアを立てたにも関わらずケアプランに基づかない体重の変動が見られると評価が下がるという。
その評価は入居者１人１人に対して行なわれると同時に施設全体の評価につながり、その結果は公開される。

ＭＤＳ導入以降、職員は根拠のあるケアを行なうように心がけるようになり、自信をもってケアをすることができるようになったという。反面、アセツメントを専門で行なう職種が必要となり、費用の増加要因となっているという。

また、施設の全体評価は公表されることによって経営者に意識の変化が生じたという。全体評価が公表されることからよい成績をとらない施設には入居の希望がなく、経営としてもケアの内容が重要だという意識が経営者に浸透したという。

以前のＭＤＳの認識は施設向けのアセツメントツールと思っていたがＰＰＳとの連動によって単にアセツメントに止まらない影響を及ぼしていること認識した次第である。

久しぶりの酒

自転車で転倒、負傷したことからここしばらく飲酒をさけていた。
久しぶりに昨夜、酒を飲む。いいですね。１ヶ月ぶりですよ。
昨夜の酒は運動時とは異なる血のめぐりがよくなった、気分転換ができた。深酒でなければ酒は百薬ということわざに納得。

中高年の酒の飲み方は若いときとはやはり違う。若いとき、飲酒で注意すべきは急性アルコール中毒症、泥酔して大言壮語しないこと、醜態に注意すること、女性に注意すること（女性蔑視との非難が）でしょう。
中高年では飲酒量に注意です、酒はカロリー摂取され易いですから食事と兼ね合いに気を使わないとたちまちメタボ、です。
それさえ注意すれば酒は薬としての効果が（酒飲みのたわごとという声がする）あると思う。
それにお酒の種類の多さ、その種類に応じた味わいがあり、飲めども尽きぬ酒の味かな、という心境。

久しぶりの深呼吸

今日の報道・２つの気になる記事がある。
１つは混合診療を巡る裁判で東京地裁の判断「保険が適用されない法的根拠はない」と、混合診療を認めた判断。
影響が大きい判例といえる。医療制度の運用・民間医療保険の扱い・診療内容に影響がでる。
いま１つが叙勲伝達式で皇宮宮殿に盲導犬が入ったこと。これを契機に店舗や事務所などいろんなところに盲導犬同伴が進むことが期待される（視覚障害にとって盲導犬は全てではなく人間による誘導がベストですが）。
これらの今後の影響に注目です。

さて、別の話題。
最近、深呼吸をしただろうか。
ここ人を説得するための資料作り作業やその人に会ったりしたことが一段落した。外にでたとき思わず深呼吸をした。なにやら久しぶりな気がし、また、その気分がよかったこと。
ストレスとはこんなことでも解消できるのだと感じた次第、と同時に深呼吸も時には行なうことが必要なのだと思ったこと。
深呼吸は気持ちの開放の１つの表現であったわけでいかに緊張していたか、その緊張が開放されたかが表されている。
いや、気持ちがよかったです。