地域包括ケアシステムってなんだ

どうもわかりづらい話だ、いままでの介護サービスや医療保健サービス以外の住民の自主的な活動も含めた支援計画をという趣旨と同じだと思われるが、ここで地域包括ケアシステムなる言い方がいままでの支援計画と違うのかの印象を与える。
この疑問に解答のヒントを与えるのが先日行われた第５期介護保健事業（支援）計画の策定に係わる全国会議での資料であろう。
介護保険計画は保険者である市区町村が策定することとなっている介護保険に係わる事業計画で第５期は平成２４年度から平成２６年度までの３カ年の計画である。この時期は日本の高齢化のピークを控えた時期にあたるので高齢者介護のピークに備える体制を整備する重要な時期にあたることがまず前提として認識されることが求められる。
つまり平成２７年（２０１５年）にはいわゆる団塊の世代がいよいよ要介護状態になる可能性となる年代に差し掛かる時期を控えており、この事態に備えるための準備期間という位置付けになる。
そこで介護サービスだけでなく関連する各種サービスを総合的に見据えた介護保険事業が必要というわけだろう、それがいうところの地域包括ケアシステムだと捉える。

アリセプトのジェネリックへ

ある報道によるとジェネリックで国内最大手の日医工株式会社は認知症薬のアリセプトの特許期限がきれたため今秋にもアリセプトのジェネリック品を発売するという。商品名は未詳細。
http://www.carenet.com/news/det.php?nws_c=22867
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これによりある日医師の処方箋がアリセプトから別の薬剤名になっているかもしれない、患者からジュネリックについて聞かれるかもしれない、のでこのジェネリック発売情報はケアマネジャーとして押さえておきたい情報の１つになる。
ただ、ジュネリックが無条件でいいわけでなく、アリセプトと同成分といっても錠剤化する手法が異なったり、作用に違いが生じたり、経済的理由や医師の考えもあり一概にジュネリックに拘泥すると信頼を失うこともあるので注意が必要となる。





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給付費分科会の論点の前に

６月１６日給付費分科会の「認知症について」との資料で論点として挙げられているのは２点、まずは「認知症への対応にあたり、医療と介護と地域それぞれの役割とその間の連携について、どう考えるか」、そして、「認知症対応型共同生活介護における医療提供のあり方についてどう考えるか」の２点である。
この２つの論点に共通しているテーマは医療。いま認知症治療の医療が手薄い状況にあるのでこの論点の前に医療の整備が議論されてしかるべきと考える。

いろはにほへとちりぢりにせん

徳川幕府以前の江戸城を築いた太田道灌が１８歳にして初陣し、武蔵の国小机（いまの横浜・小机）の城を攻めるに際し
「手習いは先ず小机が初めなりいろはにほへとちりぢりにせん」
と馬上に三度朗詠し一軍大いに士気振るい城を乗っ取り凱歌したという。（伊藤銀月著・「日本警語史」・講談社学術文庫より）
ケアマネジメントでもスローガンが欲しい。だれもが一丸となれるような。

柿本人麻呂の和歌

万葉集を読むことはできないが博学が読み下したものを読むの面白い、万葉仮名や漢字を読み解く作業はあたかもミステリーである。いわく
「柿本朝臣人麻呂の筑紫の国に下りし時、海路にて作れる歌２首
名くはしき稲見の海の沖つ波千重に隠りぬ大和島根は」
を見る。
詠み人人麻呂は稲見の海の上（明石大門を出はずれたところ）にいる、住まい地そして都の大和を遠望しているが「沖つ波ガ千重デアルヨウニ、千重ニ隠れタ」と歌う。そして「思慕が『大和島根』一点にしぼられていくのである」。
この歌を中西進は「一首の美しさは、つつましさのそれであった」と解釈、評している。
中西進・「柿本人麻呂」講談社学術文庫より

山本一力という作家は潔い

「大川わたり」を読んだ、芯の強い作品だが後半部分は突飛もない事件のまとめ方で唐突感が否めない。今回読んだのは文庫版でそれを文庫版にするときまで１１年という時間を経ている。そのことについて作者は「あとがきにかえて」で「しかし今回は明らかな誤植以外は、一切の加筆も訂正もしませんでした」と初期のままのようだ。それが後半部分の唐突な内容となったままなのだ。

さらに彼は「ひとは幾つになろうとも、歳とともに成長を続ける生き物です。体力も根気も、若いころとは比較できないほどに衰えます。が、知恵には限りがありません」と、人間いくつになっても成長し続けることを述べている。
老人といえども成長していることを信じケアマネジメントを提供することでその成長に関われることを喜びたい。

ケアモデルとケアパス

６月１６日の分科会の提出資料のうち「認知症について」を見ると、いくつか別の資料から寄せ集めで作っていることが特徴で、認知症ケアが他の議題を異なっていることを物語っている。なかで昨年１２月の介護保険部会の「ケアモデルの構築を前提としてケアパスの作成をする」という文言がある。
ここで「ケアパス」が新しい言葉として登場している。ケアパスなる概念は医療に於けるクリティカルパスに通じるものであろう。クリティカルパスは、たとえば脳卒中で発作３時間以内の受診の場合での治療方針はこの薬剤を投与、３時間経過後の受診での治療方法はと医師の間で広く承認されている治療内容があり、その後の時間の経過とともに血圧管理と薬剤そしてリハビリとへ治療内容が変わっていくわけそれもおおよその経過時間と変化する内容とが理解されている。この治療方針を前提に医師、看護師、薬剤師、栄養士、理学療法士などがその都度どのような関わりをするかを明文化するものがクリティカルパスと理解している。クリティカルパスは院内でのパス、院外パスさらに地域連携パスとなり急性期病院から回復期病院へ、そして退院後の診療所との連携へとつながっていく。
この考えで行くと認知症のケアパスの作成は医学的なアプローチで治療が行われ状態の安定にともない医療機関から在宅（施設、自宅とも）に移るときの治療方針とその関わりを決めるものと言える。そのときの前提として認知症治療の内容と結果が医学上ひろく認証される内容となっていることであり、さらに認知症では治療よりＢＰＳＤがより困難さをもたらす疾病であることから特に在宅に移行したときのＢＰＳＤへの対応が確立できるかどうかによっている。
これがケアモデルと言えるのかもしれないが、このような認知症ケアでのケアモデルというものが作れるとして、その場合だれが行うかという当事者の問題があり、かりに１つのモデルが提示された時にそのモデルが概容性があるかどうか判断できひろく承認される素地があるのかという問題があり、かりにケアモデルが前提としてもケアモデルを構築するのは困難を極める。さらにケアパスにつなげるためにはケアモデルを実現するケアにはどのような内容が適切であるかという次の問題へ進み、さらに地域によるレベル差という問題につながっていく。
仮にこのケアモデルからケアパスという方法を認知症ケアの中心にしていくというのであれば、相当にハードルは高い。

ケアマネジャーだけが負う認知症ケアの責任

一人暮らしのお年寄りや頑固な人とかさらには認知症とかケアマネジャーにとって苦手なケースがいくつかありますが、なんといってもケアマネジャーにとって難しいのは認知症の人のケアプランでしょう。それは支援が後追いにならざるを得ないからで、ほかのケースではどこかのところで先手を打てるのですが、認知症の人の場合はどうしても状態の対応に追われて後手後手になるようです。
その理由の１つが医療が手薄なため的確に診療する機会を失っていることによると見ています。
そこで７月６日に行われた社会保障審議会医療部会に計り医療計画４疾病５事業に加え今回精神疾患が加わり５疾患５事業となるようで、４疾患とはがん、糖尿病、脳卒中、心臓病ですが、これに精神疾患が加わり都道府県は精神疾患の医療計画を策定することになる。これを受けて１１日には担当部局の担当者会議で医療計画策定指針案を提示したようです。
この医療部会に提出された資料によるとがん疾患を除いた糖尿病、脳血管疾患、心臓病では患者数が減少している。これは医療計画で取り上げたことが効果を上げていると言えるのでしょうか、精神疾患もこれから医療計画のなかで対策が行われるのでしょうから、ケアマネジャーも少しは楽になるかもしれません。







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提出資料にある認知症サポート医とは

認知症サポート医の役割として３つ上げている。１つ、かかりつけ医を対象とした研修の企画立案、講師、２つ目がかかりつけ医のアドバイザー、３つ目が地域包括支援センターなどとの連携づくりである。
この役割は医師にとって一番遠いところにある仕事ではないかと思う。また、認知症サポート医になってこうした役割を果たすことになんのメリットがあるかと。どうも理解がいかない。
この仕組みを動かすにはもう少し工夫がいるのではないかと思う。

認知症の支援体制は多岐にわたり展開されているか

認知症への支援体制として６月１６日給付費分科会に提出された資料では医療・介護・地域の場面で「認知症の方やその家族の暮らしを支えるサービスは多方面にわたって展開されている」としている。たとえばケアマネジメントで苦労するのが地域での認知症を治療できる医療機関を探すことだが、それに対して認知症サポート医養成を受けた医師は２２年度までで１６７７名、同じ資料にある認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上が２０１０年で２０８万人であることを見ると支援体制が多岐にわたって展開されているとは言えない。こうした当たり前におかしい事柄の１つ１つを指摘しないことがケアマネジャーの地位に関していろいろ言われることにつがる。